結(jié)腸造口并發(fā)壞疽性膿皮病1例多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作護(hù)理

孫懿松，許方蕾，黃盛松

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

壞疽性膿皮病（pyoderma gangrenosum,PG）是一種以皮膚破壞性潰瘍?yōu)樘卣鞯姆磻?yīng)性炎癥性皮膚?。?］。其臨床表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、破壞性、潛行性的皮膚潰瘍，伴有劇烈的疼痛［2］。PG病因尚不明確,常合并有全身系統(tǒng)的疾?。ㄈ缪装Y性腸病、風(fēng)濕性疾病、惡性血液系統(tǒng)疾病等）［3-4］，且外傷、注射、手術(shù)、蚊蟲(chóng)叮咬等皮膚損傷亦可誘發(fā)本?。?］。PG治療一般是以激素為主的免疫干預(yù)和皮膚傷口處理的綜合性措施為主，但局部創(chuàng)面的處理方法無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［6］。2017年7月，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院收治了1例腸吻合口瘺術(shù)后行乙狀結(jié)腸造口并發(fā)壞疽性膿皮病患者，運(yùn)用傷口床準(zhǔn)備理論［7］，在參照相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)81 d多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作診療和護(hù)理，患者創(chuàng)面愈合情況良好，病情穩(wěn)定出院，定期隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，70歲，身高165 cm，體重60 kg。患者于2年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱直腸瘺，逐行乙狀結(jié)腸腹壁造口。2017年3月27日來(lái)醫(yī)院行瘺修補(bǔ)術(shù)，多次手術(shù)后膀胱直腸瘺修復(fù)成功。2017年5月18日行結(jié)腸造口回納術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸吻合口瘺，于5月24日再次行乙狀結(jié)腸造口術(shù)后出院。2周后，在腹部造口旁出現(xiàn)不明原因紅腫，紅腫面積逐漸增大出現(xiàn)破潰形成潰瘍，有大量滲出液，表面大量膿性分泌物，侵犯到造口底盤(pán)下皮膚，導(dǎo)致平時(shí)使用二件式造口護(hù)理用品的造口底盤(pán)無(wú)法粘貼，影響糞便收集。曾給予清創(chuàng)、抗炎治療后未有明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面仍進(jìn)行性擴(kuò)大，伴劇烈疼痛，遂7月11日來(lái)醫(yī)院就診，入院時(shí)體溫：37.4℃、血壓：134/73mmHg（1 mmHg=0.1337 kPa）、血紅蛋白：83 g/L、中性粒細(xì)胞：88.5%、降鈣素原：0.11 ng/mL、白蛋白：24.4 g/L、血糖：6.33 mmol/L、鉀：2.3 mmol/L、 鈉：127.6 mmol/L、 氯：97.5 mmol/L、鈣：1.97 mmol/L。

1.2 護(hù)理評(píng)估

1.2.1 整體評(píng)估 患者有高血壓、糖尿病、心功能不全、心衰史?；颊咧委熤菲D辛坎坷，歷經(jīng)前列腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)膀胱直腸瘺、多次修補(bǔ)術(shù)、造口回納后吻合口瘺、再造口后發(fā)生壞疽性膿皮病，病程遷延?；颊弑憩F(xiàn)為眉頭深鎖、唉聲嘆氣，出現(xiàn)睡眠障礙、失眠。經(jīng)焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)估患者為輕度焦慮、輕度抑郁。

1.2.2 局部評(píng)估 乙狀結(jié)腸造口大小約30 mm×20 mm，造口高度10 mm，腸黏膜紅潤(rùn)，糞便成形。在腹部造口3點(diǎn)鐘方向距離造口1.5 cm處出現(xiàn)壞死溶解性皮膚潰瘍，大小為16 cm×15 cm，深達(dá)肌層，伴大量滲出液，表面大量膿性分泌物，F(xiàn)ACE疼痛評(píng)分為10分。傷口細(xì)菌培養(yǎng)：奇異變形桿菌、大腸桿菌；傷口真菌培養(yǎng)：未檢出；藥敏結(jié)果：阿米卡星敏感；潰瘍邊緣組織病理：壞疽性膿皮病。

1.3 診療經(jīng)過(guò) 皮膚科、普外科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、心身科、造口治療師啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作診療模式，該患者診斷為腸造口術(shù)后、壞疽性膿皮病、高血壓、心功能不全、糖尿病。根據(jù)患者病情，確定最佳診療方案：①口服糖皮質(zhì)激素免疫治療；②造口治療師負(fù)責(zé)造口護(hù)理及創(chuàng)面護(hù)理；③補(bǔ)充血容量；④抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂；⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；⑥做好血糖、血壓監(jiān)測(cè)。

1.4 結(jié)果 經(jīng)過(guò)81 d的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作干預(yù)，從無(wú)法粘貼造口底盤(pán)到可以粘貼造口底盤(pán)；傷口大小由16 cm×15 cm縮小至13 cm×10 cm；疼痛評(píng)分由10分下降至2分。傷口歷經(jīng)壞死潰瘍期，紅色肉芽生長(zhǎng)期進(jìn)入上皮生長(zhǎng)期；出院時(shí)血紅蛋白：133 g/L、中性粒細(xì)胞：75.6%、降鈣素原：0.04 ng/mL、白蛋白：30.1 g/L、血糖：4.18 mmol/L、鉀：4.01 mmol/L、鈉：134 mmol/L、鈣：2.11 mmol/L，糾正低血容量、水電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥、控制感染、改善血糖及營(yíng)養(yǎng)狀況，改善患者焦慮、抑郁情緒，患者病情穩(wěn)定出院。

2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作干預(yù)措施

2.1 創(chuàng)面處理

2.1.1 自溶性清創(chuàng) 壞疽性膿皮病初期創(chuàng)面有大量膿性壞死組織，需要清創(chuàng)來(lái)去除壞死組織，臨床多采用外科手術(shù)清創(chuàng)。然而有文獻(xiàn)指出，PG越積極切開(kāi)引流或清創(chuàng)，潰瘍反而加速發(fā)展,故疾病未被藥物充分控制時(shí)不宜行手術(shù)治療［8-10］。因此，該病例主要利用濕性敷料激發(fā)體內(nèi)的白細(xì)胞和蛋白水解酶來(lái)消化創(chuàng)面上的無(wú)活性壞死組織，采用自溶性清創(chuàng)的方法，遵循不積極擴(kuò)大清創(chuàng)的原則，有效地、無(wú)損傷地清除已松軟的壞死組織。

2.1.2 控制感染 患者傷口床存在膿性分泌物和大量壞死組織，再加上PG需配合長(zhǎng)期激素治療，機(jī)體抵抗力極其低下，是導(dǎo)致傷口感染的重要因素。該患者結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，采用阿米卡星浸濕紗布濕敷創(chuàng)面15 min后再用0.9%的NaCl漩渦式?jīng)_洗傷口，選擇含銀離子抗菌濕性敷料抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.1.3 濕性平衡 濕性愈合理論主要為濕性環(huán)境可以調(diào)節(jié)氧張力及血管生長(zhǎng)，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放，從而加快創(chuàng)面愈合速度［11］。因此，在患者壞死潰瘍期和紅色肉芽早期，修剪傷口及周圍紅腫組織大小相同的藻酸銀敷料覆蓋創(chuàng)面，可起到清除壞死組織、吸收大量滲液、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、控制感染的目的，外層再予以棉墊覆蓋，每1~2日進(jìn)行換藥；在紅色肉芽后期及上皮生長(zhǎng)期，選用油紗銀敷料覆蓋創(chuàng)面，起到促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、吸收少量滲液、控制感染、促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的目的，外層紗布覆蓋，每2~3日換藥1次。

2.2 疼痛管理 壞疽性膿皮病在皮損早期和進(jìn)展期疼痛和觸痛明顯［12］。研究表明，患者在更換敷料的過(guò)程有81%產(chǎn)生疼痛，7%則為清洗時(shí)產(chǎn)生的疼痛［13］。因此，對(duì)患者的疼痛管理十分必要。入院時(shí)患者FACE疼痛評(píng)分為10分，為重度疼痛，遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則［14］，造口治療師在換藥前30 min肌肉注射哌替啶注射液50 mg，第20天患者自述疼痛緩解，F(xiàn)ACE評(píng)分為6分，換藥前停用哌替啶。傳統(tǒng)接觸式擦洗易損傷新生的肉芽，且棉纖維易殘留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合［15］。故在操作過(guò)程中動(dòng)作需輕柔，避免鑷子尖端直接接觸傷口；移除敷料時(shí)用0.9%的NaCl充分濕潤(rùn)后輕輕分離；采用渦流式?jīng)_洗，從傷口中心環(huán)形向外沖洗，形成渦流，將傷口沖洗至潔凈，減少接觸性疼痛。考慮傳統(tǒng)紗布敷料易發(fā)生粘連且需要頻繁更換會(huì)造成疼痛，故在創(chuàng)面的不同階段選用合理的濕性愈合敷料［16］，在壞死潰瘍期使用藻酸銀敷料，可吸收水分后能迅速與組織分離，不粘連傷口，避免了揭開(kāi)敷料時(shí)的疼痛；在紅色肉芽期使用油紗銀敷料以減少傷口水分蒸發(fā)，保持傷口濕潤(rùn)并緩解疼痛；減少敷料更換頻率，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷，保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢。換藥第39天，患者FACE評(píng)分為2分（輕度疼痛）。

2.3 造口護(hù)理 入院時(shí)患者潰瘍面僅距離造口1.5 cm，造成造口底盤(pán)無(wú)法粘貼，因患者糞便成形，遂選擇腰帶型硅膠一件式造口袋，將一次性便袋固定于環(huán)形槽中，調(diào)節(jié)腰帶松緊度來(lái)保證造口用品與皮膚的緊密貼合，通過(guò)硅膠內(nèi)護(hù)圈來(lái)緩解局部壓力，保證在不引起局部皮膚壓力性損傷的情況下，既能不用粘貼又能有效收集糞便，每日更換便袋1~3次。整體干預(yù)67 d、歷經(jīng)22次換藥后，造口3點(diǎn)鐘方向周圍皮膚生長(zhǎng)情況良好，距離造口4 cm。造口治療師評(píng)估二件式造口底盤(pán)外圈粘貼面寬度，考慮患者的使用習(xí)慣，通過(guò)偏心圓裁剪造口底盤(pán)，向9點(diǎn)鐘方向平行向左調(diào)整底盤(pán)于腹部的粘貼位置，以造口為中心，由內(nèi)向外按壓粘貼，扣上造口袋，并囑患者將手放于造口袋上按壓10 min，增加底盤(pán)的粘合度。使用造口腰帶加壓固定造口底盤(pán)，以保證造口底盤(pán)的使用時(shí)間。此方法避開(kāi)創(chuàng)面，不影響其換藥，保證良好的封閉性，減少創(chuàng)面的感染機(jī)會(huì)，保持間隔3～4 d的更換頻率，未出現(xiàn)滲漏情況。

2.4 激素免疫治療 壞疽性膿皮病治療方案目前暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)指出，皮質(zhì)醇激素是治療PG最有效的藥物，特別是對(duì)急性進(jìn)展型患者，可以迅速緩解癥狀［7］。值得注意的是大劑量激素短期內(nèi)注入體內(nèi)可能引起突然的電解質(zhì)改變及心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病，在使用激素控制病情的同時(shí)配合使用免疫抑制劑，減少皮質(zhì)醇激素的用量及副作用。激素使用9 d后評(píng)估創(chuàng)面：75%紅色、25%黑色，F(xiàn)ACE評(píng)分8分、周圍紅斑減輕、傷口大小未擴(kuò)大、病情得到控制，判斷治療方案有效。激素使用20 d后評(píng)估創(chuàng)面：75%紅色、25%黃色，F(xiàn)ACE評(píng)分6分；激素使用34 d后評(píng)估創(chuàng)面：100%紅色，傷口周圍無(wú)紅斑；再次經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作討論后調(diào)整激素用藥，觀察患者未出現(xiàn)硬結(jié)、膿液、腐肉、壞死組織；激素使用48 d后調(diào)整激素用量，患者病情穩(wěn)定。如此緩慢交替漸進(jìn)性減少激素用量，避免減量過(guò)快引起疾病復(fù)發(fā)。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)是影響傷口愈合的重要因素，傷口修復(fù)所需的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為蛋白質(zhì)、糖類、維生素（主要是B族和C族）及微量元素［17］。另一方面糖尿病患者因血管病理改變、局部組織缺氧，也會(huì)影響傷口愈合速度［18］。評(píng)估患者血紅蛋白 83 g/L、白蛋白 24.4 g/L，診斷為中度貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)是亟須解決的問(wèn)題。因此，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10 g、脂溶性及水溶性維生素靜滴加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；輸血補(bǔ)充血容量；由于創(chuàng)面大量的滲出液導(dǎo)致電解質(zhì)的丟失，治療期間每周1~2次化驗(yàn)電解質(zhì)指標(biāo)，針對(duì)性補(bǔ)充體內(nèi)電解質(zhì)；做好血糖的監(jiān)測(cè)及控制，提供高蛋白、高維生素含鉀豐富的糖尿病飲食。

2.6 心理護(hù)理 主管醫(yī)師與造口治療師一同對(duì)患者及家屬進(jìn)行溝通、解釋，介紹疾病知識(shí)、診療計(jì)劃及完善的并發(fā)癥預(yù)防控制，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。安排心理治療師對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，病區(qū)護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作時(shí)有同情心，造口治療師在換藥時(shí)注意傾聽(tīng)患者主訴，解釋會(huì)出現(xiàn)各種情況的原因，耐心講解當(dāng)前治療的目的和方法，指出患者每天的進(jìn)展（包括微小的病情進(jìn)展），讓患者看到治療好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，使其轉(zhuǎn)變就醫(yī)態(tài)度，提高治療的依從性。干預(yù)14 d后評(píng)估患者，其表現(xiàn)出良好的配合度，期待換藥時(shí)看到傷口的進(jìn)展，再次測(cè)評(píng)焦慮、抑郁情況均為正常。

2.7 隨訪與健康教育 有文獻(xiàn)報(bào)道，2年內(nèi)PG復(fù)發(fā)率高［19-20］。因此，隨訪及強(qiáng)化健康教育對(duì)提高患者治療依從性尤為重要。指導(dǎo)患者進(jìn)行疾病自我管理，堅(jiān)持規(guī)范化治療，按醫(yī)囑調(diào)整治療方案，逐漸減少激素治療劑量，以達(dá)到長(zhǎng)期維持用量；定期隨訪，注意觀察生命體征的變化，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。

3 小結(jié)

壞疽性膿皮病是一種皮膚復(fù)發(fā)性破壞性潰瘍，該病治療時(shí)間長(zhǎng)，皮膚愈合緩慢，影響患者的身心，護(hù)理難度大。本案例在患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式下對(duì)壞疽性膿皮病進(jìn)行整體干預(yù)，遵循傷口床準(zhǔn)備原則，評(píng)估創(chuàng)面情況，運(yùn)用不同的濕性愈合敷料來(lái)達(dá)到自溶性清創(chuàng)、控制感染、滲液平衡的目的，根據(jù)病情做好疼痛管理、合理選用造口袋、制訂個(gè)性化的激素免疫治療方案，同時(shí)做好營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、隨訪和健康教育，患者創(chuàng)面愈合情況良好，利于疾病恢復(fù)，改善患者的不良情緒。