監(jiān)測血磷對維持性血液透析患者重要性的認(rèn)識及治療思考

路小燕 劉穎 李笑 雒云祥

高磷血癥是指血磷酸鹽含量升高超過正常水平的一種病理狀態(tài)，屬于磷代謝紊亂的一種，為磷酸鹽攝入增多、排出減少或再分配方面的失調(diào)。高磷血癥早期通常無特異臨床癥狀，是慢性腎功能不全及透析患者的常見并發(fā)癥，其治療一直是困擾臨床的一道難題［1］。目前有研究表明，我國血液透析患者平均血磷水平達(dá)62 mg/L，明顯高于發(fā)達(dá)國家［2］。

1 高磷血癥的發(fā)病機制

1.1 急慢性腎功能不全 急慢性腎功能不全是高磷血癥最常見原因。腎小球濾過率在≤0.5 mL/s，腎臟排出磷逐漸減少，血磷升高，繼發(fā)性甲狀旁腺素分泌增多，形成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

1.2 骨中的磷釋放增加 某些繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，因甲狀旁腺激素溶骨作用增強，骨中的磷釋放增加，可導(dǎo)致血磷升高；也可見于甲狀旁腺功能低下（原發(fā)性、繼發(fā)性和假性）的患者，尿排磷減少導(dǎo)致血磷升高。

1.3 進(jìn)入細(xì)胞外液的磷增多 使用含磷緩瀉劑或灌腸劑、維生素D中毒時，磷進(jìn)入細(xì)胞外液增多。此外，磷從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，也可導(dǎo)致細(xì)胞外液中的磷增多，常見于急性酸中毒、骨骼破壞、高熱、惡性腫瘤（化療）等。

2 高磷血癥的臨床表現(xiàn)及特征

如果高磷血癥持續(xù)過久，鈣的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定可發(fā)生變化，鈣磷結(jié)合易產(chǎn)生異位鈣化，抑制腸鈣吸收，使血鈣降低，進(jìn)而繼發(fā)低鈣血癥，出現(xiàn)一系列低鈣癥狀（如皮膚瘙癢、手足搐搦、鈣化造成的腎功能進(jìn)行性損害等）［3］。

3 高磷血癥的臨床診斷

3.1 血電解質(zhì)檢查 血清磷升高＞52.3 mg/L即可診斷為高磷血癥，可伴有血鈣降低或血清pH降低。

3.2 腎功能檢查 ① 若腎功能正常，血磷大多在正常范圍之內(nèi)，即使稍有異常，也容易找到產(chǎn)生的原因；② 若腎功能異常，即為腎功能衰竭導(dǎo)致的高磷血癥。

3.3 影像學(xué)檢查 骨骼X線檢查，可有骨質(zhì)疏松、骨鈣化表現(xiàn)。

4 高磷血癥預(yù)防和治療的進(jìn)展

4.1 預(yù)防

4.1.1 飲食 腎臟對磷的清除能力下降是體內(nèi)磷潴留最主要的因素，不同飲食結(jié)構(gòu)對磷攝入量的影響也非常大。磷的吸收與蛋白質(zhì)的攝入密切相關(guān)，血磷＞55 mg/L的患者每日蛋白攝入量明顯高于血磷＜55 mg/L的患者。腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）推薦透析人群蛋白攝入量按體重計算，為1.2 g/kg。并提議規(guī)律血透患者蛋白攝入量應(yīng)為1.2～1.4 g·kg-1·d-1。但1.2～1.4 g·kg-1·d-1的蛋白攝入量意味著每天1 450～1 600 mg的磷攝入量，而指南則要求每天磷的攝入量不超過800 mg（僅相當(dāng)于 0.6 g·kg-1·d-1的蛋白攝入量）［4］。對于透析患者來說兩者矛盾，既需要蛋白等營養(yǎng)成分，又不能使血磷超標(biāo)，唯一的方法就是保證營養(yǎng)，服用降磷藥物。

4.1.2 透析方式 由于磷的相對分子質(zhì)量小于500 000，而透析液中無磷，血液中的磷可以通過半透膜向透析液側(cè)擴散［5］；透析可以降低血磷的濃度，但規(guī)律血液透析患者每次血液透析僅4 h，一周3次，清除血磷的作用是有限的，臨床可以聯(lián)合血液灌流或者血液濾過清除多余的磷，利用灌流器的吸附作用能更有效地清除血磷［6-7］。血液濾過借助濾過膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差，通過對流的作用清除內(nèi)毒素等大分子物質(zhì)（如磷）［8］。

4.2 治療

4.2.1 一般治療 透析患者高磷血癥的治療應(yīng)遵循“3D”原則，即限制磷攝入、充分透析和使用磷結(jié)合劑。

4.2.2 藥物治療 ① 含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、醋酸鈣），主要不良反應(yīng)為高鈣血癥，透析患者高鈣血癥的治療難度遠(yuǎn)大于低鈣血癥。② 含鋁磷結(jié)合劑（如氫氧化鋁），含鋁的磷結(jié)合劑現(xiàn)已淘汰，僅用于其他方法無法控制的高磷血癥，療程宜短（療程4周，最多不超過12周）。氫氧化鋁?？梢鸨忝兀袝r可使血漿鋁含量升高，導(dǎo)致鋁中毒，目前臨床幾乎不再使用。③ 非鋁非鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆、煙酸、考來替蘭），碳酸鑭咀嚼隨飯服用效果較好［9］。

5 小結(jié)

腎臟是調(diào)節(jié)人體血磷平衡的重要器官，當(dāng)腎功能下降時腎臟對磷的排泄降低，導(dǎo)致血磷水平升高，進(jìn)一步抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇，引起低鈣血癥和骨代謝異常［10］。

血磷升高可促使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)產(chǎn)生、加重體內(nèi)鈣磷代謝紊亂、促進(jìn)血管鈣化，最終導(dǎo)致患者病死率增加。血磷水平超過或低于正常值范圍，都會增加血液透析患者心血管死亡或全因死亡的風(fēng)險，可見血磷升高是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者代謝失衡的重要因素，需要臨床積極管理和應(yīng)對。對于CKD 3～5期特別是血液透析的患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2C）；對于CKD 5D期患者，建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）；對于CKD 3～5期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2D）［11］。

對于血液透析患者而言，不同的研究均得到了相似的結(jié)論，即血磷水平升高與病死率呈正相關(guān)，但缺少隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究的結(jié)果，僅僅得出是可能相關(guān)而不是因果關(guān)系的結(jié)論，且對于某些患者而言，血磷水平降低至正常范圍或者更低，會造成更多的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)以及副作用，因此提倡個體化治療。

高磷血癥的治療主要包括控制飲食、服用降磷藥物、調(diào)整透析方案等。大多數(shù)透析患者僅通過控制飲食是無法使血磷達(dá)標(biāo)的，還需使用血液凈化的治療方案，使用磷結(jié)合劑。理想的磷結(jié)合劑應(yīng)具備以下特點：磷結(jié)合效力高、能快速降磷、被人體吸收率低、無毒、服用方便且價格便宜。目前，鑭是一種廣泛存在于自然界和食物中的稀有金屬元素，正常人每日可經(jīng)食物攝入微量鑭。胃腸道的酸性環(huán)境使碳酸鑭中正三價的鑭離子與碳酸根解離，與食物中負(fù)三價的磷酸根離子結(jié)合，形成不溶性的磷酸鑭化合物。不溶性的磷酸鑭經(jīng)腸道排出體外，減少人體對食物中磷的吸收，發(fā)揮其降磷的作用。臨床上碳酸鑭的磷結(jié)合力最強，降磷作用最好，碳酸鑭長期治療（≥6年），患者無肝酶或膽紅素相關(guān)變化，對肝臟無毒性，不穿過完整的血腦屏障，不會造成認(rèn)知損傷。

有研究顯示，當(dāng)腎小球濾過率從60 mL·min-1·1.73 m-2下降至20 mL·min-1·1.73 m-2時，高磷血癥由1%增加至30%［12］。透析患者的血磷升高會使甲狀旁腺分泌大量的甲狀旁腺激素，繼而引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D代謝障礙、鈣磷乘積變化和腎性骨病等。因此，降低血液透析患者血磷，使其在正常范圍內(nèi)是減少心血管并發(fā)癥、提高透析患者的生活質(zhì)量、降低病殘率和病死率的重要因素［13］。臨床上應(yīng)充分認(rèn)識血磷的危害，定期監(jiān)測患者的血磷水平，以指導(dǎo)治療。