譫妄診斷的研究現(xiàn)狀

譫妄是急性發(fā)作的意識(shí)混亂伴注意力不集中,思維混亂不連貫及感知功能異常。由于隨增齡出現(xiàn)的大腦儲(chǔ)備功能下降,譫妄在老年人群中發(fā)病率極高。譫妄增加老年人失能、死亡風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致老人許多不良預(yù)后結(jié)局,增加醫(yī)療費(fèi)用及社會(huì)保障費(fèi)用,造成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。譫妄作為一種復(fù)雜的急性腦功能異常,診斷標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜,常被漏診、誤診和誤治。本文特此對(duì)譫妄的診斷工具進(jìn)行綜述,以期提高臨床譫妄的識(shí)別及診斷率,并為今后譫妄診治研究提供重要依據(jù)。

1 譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V, DSM-V)的定義[2],譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)注意障礙(指向、集中、維持和轉(zhuǎn)移注意力的能力降低)和意識(shí)障礙(對(duì)環(huán)境的定向減弱)。(2)急性發(fā)作(通常數(shù)小時(shí)至數(shù)日),與平?；€的注意力和意識(shí)相比有變化,在1 d中癥狀有波動(dòng)的趨勢(shì)。(3)伴有其他認(rèn)知功能障礙(如:記憶缺陷、定向不良、語言障礙、視覺空間能力障礙或知覺障礙)。(4)第1條及第3條的異常表現(xiàn)無法用已有的、已確定的或正在進(jìn)行的神經(jīng)認(rèn)知疾病來更好地解釋;病人無覺醒水平的嚴(yán)重下降,例如昏迷。(5)病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查的證據(jù)支持以上的異常表現(xiàn)是由軀體疾病、物質(zhì)中毒/戒斷、藥物不良反應(yīng)或多種病因?qū)е碌摹?/p>

2 譫妄的早期識(shí)別

臨床上譫妄常被漏診,有研究報(bào)道譫妄的漏診率在55%～70%[3-4]。因此早期發(fā)現(xiàn)譫妄,提高臨床的譫妄早期識(shí)別率非常重要。臨床上可從以下幾個(gè)方面提高譫妄的識(shí)別及診斷率。

2.1 重視病人出現(xiàn)的臨床癥狀 我們不能忽略病人出現(xiàn)的任何精神癥狀,最先觀察到的臨床癥狀常為意識(shí)改變,幻覺、胡言亂語、行為異常等也常見。當(dāng)我們觀察到病人出現(xiàn)精神癥狀時(shí),可嘗試與病人進(jìn)行交流,在搜集病史的過程中對(duì)其注意力及定向能力、記憶力等進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估。

2.2 詢問照護(hù)人員及家屬 在臨床實(shí)踐中,有時(shí)因病人的意識(shí)改變及不配合,我們很難從病人處采集病史。這時(shí)我們建議對(duì)能觀察到病人精神波動(dòng)的照護(hù)人員或家庭成員進(jìn)行詢問,收集信息。重點(diǎn)詢問病人意識(shí)狀態(tài)的基線情況及病史資料,如近期是否發(fā)熱、用藥情況、病人近期的精神情況及發(fā)病時(shí)具體癥狀等,并與目前情況進(jìn)行比較,從而判定有無譫妄。

2.3 注意力檢查 如果病人精神情況有異,應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行正式的注意力測(cè)試。常用的測(cè)試注意力的方法包括:(1)數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn):順背或倒背數(shù)字,正背5個(gè)或者倒背4個(gè)為正常;(2)星期倒數(shù)或者月份倒數(shù):該方法受教育、記憶力、聽力等影響小,正數(shù)以及倒數(shù)星期一到星期天,1月到12月,倒背完整星期或月份為正常;(3)連續(xù)執(zhí)行任務(wù):在清單中聽到特定的字母或數(shù)字時(shí)舉手,能正確完成為正常;(4)出示5幅圖,請(qǐng)病人記住,然后在10幅圖片中找出這5幅圖,完全正確為正常;(5)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[5]中的100減7連續(xù)計(jì)算:正確完成計(jì)算為正常。

3 譫妄的篩查工具

為了快速識(shí)別譫妄,提高譫妄診斷的準(zhǔn)確度,臨床工作中常常使用一些量表篩查譫妄。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入以金標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)照高質(zhì)量的25項(xiàng)診斷性研究,共納入3027例病人,對(duì)11種床旁識(shí)別譫妄的工具進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn):有5個(gè)量表診斷的陽性預(yù)測(cè)值>0.5,且陰性預(yù)測(cè)值<0.2,提示這5個(gè)量表診斷價(jià)值較高,分別為:意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method, CAM)、譫妄篩查量表(Delirium Obsenvation Screening Scale, DOSS)、譫妄評(píng)定量表98修訂版(Delirium Rating Scale-Revised-98, DRS-R-98)、Global Attentiveness Rating(GAR)、記憶譫妄評(píng)估量表(Memorial Delirium Assessment Scale,MDAS)[6]。下面我們對(duì)常用的幾種譫妄篩查工具進(jìn)行介紹。

3.1 CAM CAM是目前使用最廣的譫妄量表,適合醫(yī)務(wù)人員、評(píng)估員、陪護(hù)及家屬使用。CAM整個(gè)評(píng)估約需5 min,針對(duì)譫妄的4個(gè)特征分別測(cè)量了4個(gè)問題條目:(1)急性起病或精神狀態(tài)的波動(dòng)性改變;(2)注意力集中困難;(3)思維混亂;(4)意識(shí)狀態(tài)改變。診斷要求必須滿足(1)和(2)這2條,且至少滿足(3)或(4)中的1條或2條。該量表具有較高的敏感性(94%～100%)和特異性(90%～95%)[7],適用于急診室及長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)等多個(gè)科室[8]。

3.2 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU) 在CAM量表的基礎(chǔ)上,還衍生出CAM-ICU,適用于在ICU中識(shí)別譫妄。對(duì)于無法進(jìn)行言語交流的病人,該工具將觀察到的病人行為、病人對(duì)簡(jiǎn)單問題的非語言性反應(yīng)及視覺和聽覺識(shí)別任務(wù)考慮在內(nèi)。CAM-ICU在ICU中對(duì)譫妄評(píng)估具有較高的敏感性(93%～100%)及特異性(98%～100%)[9]。

3.3 3分鐘譫妄診斷量表(3-minute Diagnostic interview for CAM,3D-CAM) 3D-CAM是一種基于CAM研發(fā)出來的譫妄評(píng)估量表,評(píng)估時(shí)間大約需要3 min,評(píng)估內(nèi)容主要圍繞CAM的4個(gè)核心特征進(jìn)行,包括3個(gè)定向問題,4個(gè)注意力問題,3項(xiàng)癥狀調(diào)查和10個(gè)觀察問題,其敏感性為95%,特異性為94%[10]。

3.4 4A測(cè)試(4AT) 4AT改良版提供了一個(gè)認(rèn)知障礙的評(píng)分范圍,操作簡(jiǎn)便,已在各種臨床環(huán)境下得到驗(yàn)證,敏感性為89.7%,特異性為84.1%[11]。

3.5 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) 有研究證實(shí)該工具在ICU中對(duì)譫妄的診斷性能與CAM-ICU的一致性很高[12]。

3.6 護(hù)理譫妄癥狀清單(Nursing Delirium Symptom Checklist, Nu-DESC) 它包括對(duì)空間定位異常、行為異常、語言異常、幻覺或精神運(yùn)動(dòng)遲緩的評(píng)估。該量表的敏感性為72%,特異性為80%。但由于該量表過度重視激越及躁動(dòng)癥狀,忽略了某些以嗜睡、昏睡為癥狀表現(xiàn)的活動(dòng)抑制性譫妄病人[13]。

3.7 電子病歷問卷(a chart-based method for identification of delirium) 經(jīng)過培訓(xùn)的臨床人員使用電子病歷進(jìn)行譫妄評(píng)估,不受時(shí)間及空間的限制,可識(shí)別夜間突發(fā)的譫妄,減少臨床譫妄的漏診率。但由于受電子病歷記錄質(zhì)量等影響,與CAM對(duì)比,其敏感性僅為74%,特異性為83%[14]。

4 譫妄的嚴(yán)重程度評(píng)估工具

4.1 基于意識(shí)模糊評(píng)估法的譫妄嚴(yán)重程度測(cè)量(a new delirium severity measure based on the confusion assessment method, CAM-S) 該量表是基于CAM量表研發(fā)的一種新的對(duì)譫妄嚴(yán)重程度的評(píng)估工具,可以由訓(xùn)練后的志愿者或護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。CAM-S可同時(shí)進(jìn)行譫妄診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估。一項(xiàng)研究納入2個(gè)隊(duì)列,總計(jì)超過1219例病人,結(jié)果提示CAM-S對(duì)與譫妄相關(guān)的重要臨床結(jié)果(包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用、養(yǎng)老院安置和死亡)具有很高的預(yù)測(cè)效度[15]。

4.2 DRS-R-98 該量表包含16項(xiàng)條目:13項(xiàng)嚴(yán)重程度條目(睡眠、感知、情緒、言語、思維、精神運(yùn)動(dòng)、記憶、注意力、定向力、視覺空間能力等)和3項(xiàng)診斷條目,其靈敏度及特異度分別為86%～100%和77%～93%[16]。其對(duì)譫妄的評(píng)估比較全面,但所需評(píng)估時(shí)間也較長(zhǎng),大約為20～30 min,臨床可行性較低。

4.3 MDAS 主要用于評(píng)估急性認(rèn)知功能障礙及譫妄癥狀的嚴(yán)重程度。由10個(gè)測(cè)試條目組成,依次為意識(shí)障礙、定向障礙、短時(shí)記憶損害、數(shù)字記憶廣度障礙、注意障礙、思維混亂、知覺障礙、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮/抑制及睡眠-覺醒周期紊亂。評(píng)估時(shí)間大約需要10～15 min。一項(xiàng)關(guān)于晚期癌癥病人的研究報(bào)告稱,與CAM相比其特異性為94%,敏感性為68%[17]。

需要注意的是,譫妄的最終診斷如DSM-V,還是應(yīng)由訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)生得出,需要進(jìn)行認(rèn)知測(cè)試和神經(jīng)學(xué)檢查,包括精神狀態(tài)變化、嚴(yán)重程度波動(dòng)、注意力不集中(持續(xù)注意力和跟隨談話的能力下降)、思維混亂(如記憶、方向或語言方面的問題)、意識(shí)受損(如高度警覺、困倦或昏迷)等方面。

5 譫妄的評(píng)估診斷流程

對(duì)于譫妄高危病人,如存在多種基礎(chǔ)疾病、高齡、合并認(rèn)知功能障礙等,幾乎任何一個(gè)微小的打擊都可誘發(fā)譫妄[18]。因此,對(duì)譫妄病人進(jìn)行病史及體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)譫妄誘因。常見的誘因包括:水電解質(zhì)紊亂、感染、藥物中毒、代謝障礙、低灌注狀態(tài)、術(shù)后狀態(tài)、酒精中毒及戒斷等。

5.1 用藥情況 有研究報(bào)道,藥物中毒約占所有譫妄病例的30%[19]。因此,需先對(duì)病人的整體用藥情況進(jìn)行回顧。

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 當(dāng)病因不能立即明確,應(yīng)考慮進(jìn)行有目的的多種實(shí)驗(yàn)室檢查。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括:血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、尿液分析、尿培養(yǎng)等。對(duì)可疑藥物中毒的譫妄病人,應(yīng)為病人進(jìn)行藥物水平檢查,如地高辛、奎尼丁等。臨床醫(yī)師需明確一些藥物在治療劑量仍可能引發(fā)譫妄,如地高辛、鋰劑等。血?dú)夥治鰧?duì)于心肺功能不全的病人是非常必要的檢查項(xiàng)目,有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)呼吸功能的衰竭及代謝紊亂。

5.3 神經(jīng)影像學(xué)檢查 對(duì)于初始評(píng)估為譫妄的病人且病因不明確時(shí),有必要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查。即使病人無神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征,仍不能排除神經(jīng)系統(tǒng)病變的可能性。一項(xiàng)回顧性研究提示,在頭部CT中最常見的異常通常為誘發(fā)譫妄的慢性疾病[20]。

5.4 腰椎穿刺 不做常規(guī)要求,但是有助于排除腦膜炎等疾病。一些老年病人的細(xì)菌性腦膜炎可能不表現(xiàn)為典型的發(fā)熱、頭痛及腦膜刺激征,而以譫妄為唯一的癥狀。腦脊液分析可能是識(shí)別細(xì)菌性及無菌性腦膜炎及腦炎的唯一診斷工具。對(duì)于其他的感染性病灶很明顯的老年病人,則沒有必要立即進(jìn)行腦脊液評(píng)估。但當(dāng)譫妄的病因不明顯時(shí),必須進(jìn)行腰椎穿刺。對(duì)于發(fā)熱的譫妄病人,即使病人已經(jīng)存在譫妄的可疑誘因,臨床醫(yī)生也建議盡早考慮進(jìn)行腦脊液檢查。一項(xiàng)回顧性研究分析了232例因神智改變?nèi)朐哼M(jìn)行腰椎穿刺的病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn)11%的穿刺結(jié)果呈陽性,而在疑似存在社區(qū)獲得性腦膜炎病人中,檢出率最高[21]。

5.5 腦電圖檢查 在意識(shí)改變的病人中,腦電圖可幫助確診某些具有特征性腦電圖的代謝性腦病病人或感染性腦炎病人排除癲癇發(fā)作,尤其是非驚厥性或亞臨床癲癇發(fā)作。對(duì)于任何不明原因意識(shí)改變的病人,均應(yīng)進(jìn)行腦電圖評(píng)估[22]。

6 總結(jié)

譫妄是一種常見的、嚴(yán)重的老年綜合征,與老年病人癡呆發(fā)生率和死亡率的增加密切相關(guān),導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療成本增加。近幾年新開發(fā)的簡(jiǎn)易篩查工具3D-CAM和4AT,有助于改善譫妄的早期識(shí)別。譫妄的嚴(yán)重程度評(píng)估,如CAM-S評(píng)分,被認(rèn)為對(duì)追蹤譫妄臨床進(jìn)程、預(yù)測(cè)預(yù)后和治療反應(yīng)等方面非常重要。為了進(jìn)一步提高臨床譫妄識(shí)別率,彌補(bǔ)夜間譫妄以及回顧性研究的缺陷,建議臨床醫(yī)師同時(shí)使用床旁評(píng)估工具及電子病歷問卷綜合評(píng)估。譫妄的誘因是干預(yù)的靶點(diǎn),需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查等方法盡可能地尋找到病人的發(fā)病原因,有助于制定下一步干預(yù)計(jì)劃。