暈厥的診斷與治療策略

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高潔 譯并審校

1 暈厥的病因

在正常的醫(yī)療情況下，患者未必有明確的暈厥史，但通常發(fā)生過一過性意識喪失(transient loss of consciousness，TLOC)。因此，首先應該確定患者是否真的失去意識，而不是假設其為暈厥事件并采取臨床治療措施?，F在有很多情況會致使患者失去意識，可分為三類：① 創(chuàng)傷引起腦震蕩(目前不是討論的熱點)；② 非創(chuàng)傷相關病因，可進一步分為暈厥、中毒和代謝紊亂等；③ 假性TLOC，可能會讓醫(yī)師深感困惑，其中最重要的、最難診斷和告知患者的是心理性暈厥和癲癇。這些情況要么是真正的暈厥，要么是真正的癲癇發(fā)作，要么是類似TLOC的癥狀，但首先，我們需要警惕那些真正的暈厥。

本文主要關注真正的暈厥。暈厥大體上可分為神經反射性暈厥、直立性低血壓、心律失常性暈厥、器質性心臟病等。這只是出于臨床應用而作的分類，與疾病沒有特殊的病理生理關系。神經反射性暈厥是臨床上最常見的病因，包括血管迷走性暈厥(vasovagal syncope,VVS)、頸動脈竇性暈厥和情境性暈厥(如咳嗽性暈厥、吞咽性暈厥)。直立性低血壓很常見，且往往是醫(yī)源性的，換句話說，是醫(yī)生用藥引起的問題。但在許多情況下，我們完全可以將它解釋為基于某種神經學基礎條件而發(fā)生的，如直立失敗綜合征。臨床醫(yī)師對這些潛在的情況至少應當有點興趣和了解，從而既能治療患者，又能在必要時將其轉診給合適的神經學醫(yī)師會診。引起暈厥的心律失常包括：心動過緩(竇房結病和房室阻滯)、心動過速(室上性心動過速和室性心動過速)和離子通道病等。令人驚訝的是，結構性心臟病(如流出道或流入道梗阻等)是暈厥相對不常見的病因，而栓塞可能是需要考慮的最重要的原因之一。

至于暈厥的原因，確實是根據患者年齡而有所不同。如圖1(引自文獻[1])所示，在40歲以下的年輕人、40～60歲的中年人群中，神經反射性暈厥所占比例很高；但隨著年齡的增長，直立性低血壓或結構性心臟病患者比例升高。因此，老年人群才是上述兩種疾病的高發(fā)人群，也是臨床評估的重點對象。臨床醫(yī)師必須認真做好體格檢查，結合暈厥病因的年齡分布和自己的直覺，判斷處于相應年齡段患者發(fā)生暈厥最有可能的病因，盡可能提高評估的成本-效益比。

2 暈厥的危險分層及預后

對暈厥患者進行評估的目的是什么呢？臨床上要百分之百地確定暈厥或暈倒的原因顯然是不太現實的。筆者建議臨床醫(yī)師自信地評估預后并著手開展預防性治療；除非對診斷很有信心，否則沒有必要嘗試治療。整個評估工作的實質在于明確病因，隨后的治療通常就是水到渠成的了，尤其是對心律失常而言，更不用說神經反射性暈厥了。診斷目標是明確暈厥或暈倒的原因，以自信地進行預后評估，包括復發(fā)、損傷和死亡率的危險分層，以及患者及其家屬教育和著手開展有效的預防性治療。

根據Framingham的最新研究結果(見圖2，引自文獻[2]) ，心臟性暈厥患者預后較差。在15年的隨訪期內，心臟性暈厥患者的存活率低于正常人群，也低于血管迷走性暈厥及其他類型的暈厥患者[2]。需要注意的是，暈厥患者的預后不僅與猝死有關，還可能與事故和傷害有關。心臟性暈厥患者很可能發(fā)生猝死，但并非所有暈厥患者都會受到職業(yè)危害等傷害。心功能不全者存活率不容樂觀，因而臨床上應重點討論心功能不全的誘因和必要的治療方法，試圖消除心功能不全。

不同的學術團體都制定了相應的暈厥診斷指南或專家共識。本文討論的診斷方案來自歐洲心臟病學會(ESC)暈厥工作組，而筆者有幸多年參與其中。有別于傳統(tǒng)做法，筆者建議在患者初次就診時或急診醫(yī)生第一次看到患者時，就應開始對他們進行危險分層。除非徹底解決，否則危險分層將始終是一個研究課題。臨床上，對TLOC患者可以開展一定的風險評估，目前來看，一周或一個月的短期風險評估開展得較好，但長期風險的評估能力仍有較大提升空間。并非所有暈厥或跌倒的患者都需要住院治療，因此，臨床醫(yī)師通常只是在不長的時間(如幾周)內為患者提供咨詢并作出診斷。當然，所有這些患者都需要接受相對恰當的風險評估。疑似暈厥患者的風險評估流程見圖3(引自文獻[3])。

臨床醫(yī)師可能會因某些臨床發(fā)現而改變暈厥的診斷或治療方案。為此，我們確實有必要對暈厥患者進行危險分層，以確定其是否應即刻住院治療、是否應接受早期強化評估，并明確后續(xù)治療的性質。從發(fā)病率和死亡率來看，暈厥患者的短期風險是什么？他們的短期風險(暈厥后30 d內)與死亡率、損傷和暈厥復發(fā)有關；長期風險則難以很好地界定，潛在疾病是其主要影響因素。表現為暈厥的患者，其短期預后主要與暈厥的原因和潛在疾病的急性可逆性有關；長期預后則與治療的有效性、潛在疾病的嚴重程度和進展有關，特別是心臟疾病或終末期疾病。目前，臨床上短期風險評估做得相當好，但長期風險評估則不太理想。

D’Ascenzo F等[4]在一項薈萃分析中觀察了暈厥患者預后不良的風險指標或預測因子，其中就有暈厥前的心悸癥狀(圖4)。在跑步過程中摔倒的患者，其預后不良的風險指標非常高，運動后暈倒則風險較低。這些發(fā)現中的任何一項，包括存在結構性心臟病，都可能會影響醫(yī)生的治療策略，如是否讓患者住院、是否要作住院后的最初評估等。對于未發(fā)生上述事件的患者，可著手進行門診評估。實際上，這也能為醫(yī)療保健系統(tǒng)節(jié)省開支。美國每年在暈厥患者的風險評估上就要花費約50億～70億美元，這不是一筆小數目。如果能應用更精準和適用性更廣的危險分層，則可使開銷減半。但是，發(fā)生哪種事件能使醫(yī)生決定讓患者入院(至少作為治療的第一步)呢？如果他們沒有心臟病、明顯的心電圖異常，或是如前文所述，未在運動中發(fā)生暈厥或嚴重受傷，也無誘發(fā)暈厥的社會環(huán)境，那么患者完全可以在家自己照顧自己。

3 暈厥的診斷方法和治療策略

暈厥風險評估的輔助檢查項目有很多，但最重要的是先詳細了解病史，而后再選擇檢查方法，如體格檢查、心電圖、動態(tài)心電監(jiān)測；如有必要，需進一步做影像學檢查(超聲、磁共振)、電生理檢查及視頻腦電圖等。對暈厥或昏倒患者，我們強烈建議醫(yī)師詳細詢問病史，這將為臨床診斷提供有價值的線索，否則最終只能徒勞地在黑暗中摸索。

目前，臨床上有許多不同型號的很好的暈厥診斷工具，其中有一種常用于西方國家，特別是美國。如果初步判斷患者無須住院，那么至少可以使用這些工具來探查心律失常性暈厥或暈倒的原因。當然，還有其他生命體征監(jiān)測未開放使用，例如，現有的監(jiān)測系統(tǒng)尚不支持血壓記錄，但在不久的將來有望實現。這些系統(tǒng)中有不少可用于移動遠程監(jiān)測，以便患者將心律失常心電圖傳回中心站，繼而傳給醫(yī)師進行讀圖和診斷。對于那些癥狀不是每天或每周發(fā)作，而是一年可能發(fā)作一兩次的患者來說，可植入式監(jiān)測儀的作用類似于移動遠程監(jiān)測。這些監(jiān)測儀通常會持續(xù)監(jiān)測3年或更長時間，對于識別罕見卻嚴重的心律失常非常有價值。

總的來說，無論是家庭醫(yī)生還是住院醫(yī)生，無論是神經科醫(yī)生還是心臟科醫(yī)生，其暈厥的診斷率僅為50%左右。筆者在美國進行的抽樣調查結果[5]如圖5所示。筆者在歐洲同樣參與開展了另一項抽樣調查，結果與之相似。就我們對暈厥的評估和診斷率方面的期望而言，50%的診斷率顯然遠遠不夠，因此，我們還有很長的路要走。

由于有很好的監(jiān)測儀，因此心律失常性暈厥最容易診斷。借助可植入式循環(huán)記錄儀(implantable loop recorder，ILR)，我們可以直觀地做出診斷：圖6A提示希氏束下端房室阻滯，圖6B則提示多形性室性心動過速。因此，當記錄儀監(jiān)視屏上出現這樣的心律失常事件，若能正確診斷，就可能通過起搏、消融或藥物治療來幫助這些患者；然而，對于很多暈厥患者，臨床上仍無法提供理想的治療方案。由于缺乏有效的監(jiān)測工具，神經反射性暈厥及其他相關事件難以監(jiān)測。

Farwell等[6]對比了常規(guī)動態(tài)心電診斷監(jiān)測與植入式循環(huán)記錄儀(ILR)監(jiān)測在暈厥評估中的成功率，結果表明患者或至少醫(yī)生應用ILR進行診斷的能力顯著高于常規(guī)動態(tài)心電監(jiān)測。由此可見，對不要求立即住院的患者進行長期監(jiān)測，無疑有利于做出診斷。從上述兩個試驗中還得出，與不接受ILR治療的暈厥患者相比，經ILR治療者療效更好。見圖7(引自文獻[6]、[7])。這也是當前前瞻性研究的課題之一。

任何研究中所使用的實驗室檢測方法應該是有選擇性的，并非要遍試書本上的每一種方法。例如，ILR可提供暈厥時是否發(fā)生心律失常等信息，但若患者已植入起搏器或除顫器，由于這些設備自帶心律失常記錄功能，因此無須再植入ILR。對于初步評估后仍無法確診的疑似VVS患者，可以嘗試直立傾斜試驗(head-up tilt test，HUTT)。而對于選定的暈厥患者，以及確診或疑似的神經退行性疾病患者，將他們轉診到神經科并接受自主神經功能評估，有助于提高診斷及預后評估的準確性。總之，所有檢測方法都應根據患者的具體情況進行個體化選擇。

HUTT對研究神經反射性暈厥等自主神經障礙患者有一定的價值，應有選擇性地使用。由于試驗結果有時難以解釋，因此操作者需具備一定的經驗。如圖8所示，在HUTT期間誘導VVS時，血壓在箭頭處開始下降。HUTT中VVS的發(fā)作是相當典型的，但最重要的是上述觀察是否重現了患者的癥狀？如果患者認為確實重現了癥狀，那么診斷正確；如果患者以前從未發(fā)生過這種情況，那么說明診斷方向錯了。所以，我們將實驗室檢查結果與患者的臨床癥狀聯系起來是非常重要的。即便在二者之間難以建立足夠強的關聯性，我們也應該盡量將二者充分結合起來考慮，并欣然接受相應的臨床結局。

常規(guī)電生理檢查的應用價值有限，大部分用于檢查表現為暈倒或暈厥的結構性心臟病患者，不適用于無結構性心臟病人群。目前，自發(fā)性暈厥癥狀與實驗室檢查結果之間的相關性尚不完全明確。長HV間期和可誘導的室性心動過速有待進一步研究。

4 未來展望

通過采取結構化臨床路徑，暈厥診斷成功率是可以提高的。結構化臨床路徑[8]在歐洲的研究中以及美國的很多中心非常重要，尤其是最近在梅奧診所。采用結構化臨床路徑，結合豐富的臨床經驗，不但能有效地明確病因，而且能大幅提高暈厥的診斷率。在一項來自意大利的EGSYS-2研究[9]中，在結構化臨床路徑下，暈厥患者的住院天數顯著縮短、診斷率明顯提高。

采用結構化臨床路徑或管理治療單元對暈厥未來的診療很重要。有經驗的臨床醫(yī)生應當在醫(yī)療實踐中運用和熟練掌握這一技術。診斷技術確實需要改進，也許最重要的方法之一是監(jiān)測血壓和心電圖?，F有的很多研究工作都是經驗性的，而隨機對照試驗研究能為暈厥患者的診療提供各方面的證據，在今后的研究中應予以加強。

(圖及參考文獻請查閱對應的英文原文)

【致謝】衷心感謝福建省立醫(yī)院的高潔醫(yī)生在繁忙的臨床工作之余，對本文進行了專業(yè)細致的審校和翻譯。