一例體外膜肺氧合及主動脈內(nèi)球囊反搏治療心肌病患者航空轉(zhuǎn)運的護(hù)理

盧耀安，張麗隨，王玉翠，陳小敏

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

研究表明直升機比較適合于中短距離的轉(zhuǎn)運，是ECMO及IABP患者轉(zhuǎn)運首選，轉(zhuǎn)運成功率高[1]。高州市人民醫(yī)院于2019年5月2日收治1例心肌病的患者，行V-A ECMO改善灌注及IABP改善心功能，于5月13日轉(zhuǎn)運至廣州等待心臟移植，因ECMO耗氧量大，轉(zhuǎn)運時間受限，IABP機占位較多，路途較遠(yuǎn)，行車時間過長病人易發(fā)生意外，啟用直升機轉(zhuǎn)運。經(jīng)多部門協(xié)作轉(zhuǎn)運成功，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，21歲，9年前因“感冒后乏力、氣促、心悸”，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，曾于廣東省人民醫(yī)院就診，確診“心肌病”，行相應(yīng)對癥處理后可暫時緩解，但癥狀時有出現(xiàn)，11天前于高州市人民醫(yī)院就診，心臟彩超示：右房、右室擴大，三尖瓣、肺動脈瓣中度反流、少量心包積液，全心功能不全，以右心為主，EF：21%，考慮右室心肌病，入院后即予減輕心臟負(fù)荷、改善心功能、營養(yǎng)心肌等對癥治療，2019年5月9日因心率快血氧低轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療，立即予氣管插管機械通氣，病情進(jìn)一步加重，2019年5月11日行IABP及ECMO治療。

2 護(hù) 理

2.1 確定時間

2019年5月13日轉(zhuǎn)運至廣州。

2.2 提前評估患者情況

①管道評估：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，停留右股動靜脈（ECMO）置管及左股靜脈（IABP）置管，患者停留右頸內(nèi)深靜脈置管，注意評估生命體征的變化，備腎上腺素、肝素等藥物②鎮(zhèn)靜評估：患者意識清楚，右美托咪定靜脈泵入，避免躁動③氣道評估：需持續(xù)機械通氣④ECMO評估：需ECMO持續(xù)循環(huán)支持⑤IABP評估：需IABP持續(xù)循環(huán)支持。

2.3 人員組成及職責(zé)

①由6名醫(yī)護(hù)人員(2名ICU醫(yī)生、2名心外科醫(yī)生、1名體外循環(huán)醫(yī)師、1名ICU護(hù)士)組成，ICU醫(yī)生、ICU護(hù)士及體外循環(huán)醫(yī)師負(fù)責(zé)登機轉(zhuǎn)運，其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助②ICU醫(yī)生與患者家屬經(jīng)過溝通并簽署同意書(高州市人民醫(yī)院醫(yī)生與空中轉(zhuǎn)運中心確定航空轉(zhuǎn)運路線、預(yù)測天氣、安排飛行時間表、廣州降落點等信息③ICU護(hù)士負(fù)責(zé)清點物品及核對患者信息④ICU護(hù)士根據(jù)路程及時間計算耗氧量，備好足夠的氧氣⑤ICU護(hù)士制訂人員職責(zé)表

2.4 轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備

（1）ECMO的檢測：①檢查離心泵有無血凝塊②了解最近ACT和肝素的用量③觀察轉(zhuǎn)速和流量，關(guān)注管道V端和A端血液顏色④觀察水箱溫度⑤電路檢查：手搖驅(qū)動裝置能否正常使用⑥管道固定：確定股動、靜脈穿刺處穿刺點滲血情況、套管位置并妥善固定，防止管道扭曲⑦觀察患者穿刺肢體肢端顏色、溫度、足背動脈搏動等情況。

（2）IABP的檢測：①心電導(dǎo)聯(lián)是否位置正確②IABP機輔助頻率、球囊壓力波形是否正確、充放氣時相是否準(zhǔn)確、球囊狀態(tài)是否正確、反搏壓波形和報警值是否正確③電池檢查：檢查IABP機是否能在不插電的情況下運行④檢查氦氣瓶是否有足夠的氦氣⑤管道固定：確定穿刺處管道位置并固定好，防止管道扭曲⑥妥善固定傳感器位置并及時調(diào)零⑦肝素鹽水加壓袋是否壓力處于300 mmHg。

2.5 實施轉(zhuǎn)運

2.5.1 ICU病床過床至轉(zhuǎn)運床

患者從病床移至轉(zhuǎn)運床時，1號護(hù)士把床邊呼吸機與氣管插管分離并立即接上轉(zhuǎn)運呼吸機，1號醫(yī)生把ECMO氧供與中心供氧斷開并連接到氧氣瓶，斷開水箱，3號護(hù)士觀察監(jiān)護(hù)儀生命體征，將ECMO離心泵、控制版面放至床尾并固定好，2號護(hù)士把IABP連接氦氣端導(dǎo)管和IABP主機分開，把IABP連接氦氣端導(dǎo)管及加壓袋的肝素鹽水放病人身上。

2.5.2 ICU至停機坪

1號醫(yī)生在轉(zhuǎn)運床前控制ECMO車，2號醫(yī)生在右側(cè)，4號和5號護(hù)士推轉(zhuǎn)運車，1號護(hù)士推裝載轉(zhuǎn)運呼吸機的小車，2號護(hù)士負(fù)責(zé)推IABP機，3號護(hù)士推裝載微量泵的小車，7號護(hù)士負(fù)責(zé)開門和電梯。

2.5.3 登機

1號醫(yī)生打開左側(cè)艙門進(jìn)入機艙，2號醫(yī)生打開右側(cè)艙門進(jìn)入機艙，兩名地面人員將轉(zhuǎn)運車推至左側(cè)機艙門與機身成90度，3號護(hù)士把轉(zhuǎn)運呼吸機與氣管插管斷開后，馬上與2名地面醫(yī)務(wù)人員把患者轉(zhuǎn)移至機艙內(nèi)，1號護(hù)士將機艙內(nèi)呼吸機管道遞給1號醫(yī)生連接病人，3號醫(yī)生將連接ECMO機的氧氣筒搬入機艙，7號護(hù)士及4名醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)把IABP機搬上直升機并固定好機身，7號護(hù)士立即將IABP連接氦氣端導(dǎo)管和IABP主機連接牢固，并把傳感器放到合適的位置，調(diào)零，6號護(hù)士固定好患者，并連接ECMO水箱加溫，所有儀器均接上直升機的電源，體外循環(huán)師把所有管道再次檢查，3號醫(yī)生關(guān)好艙門，一名ICU護(hù)士、一名ICU醫(yī)生及一名體外循環(huán)師登機，機艙內(nèi)ICU醫(yī)生與ICU護(hù)士最后檢查病人情況及所有儀器運行情況后示意起飛。

2.5.4 降落點至救護(hù)車

ICU醫(yī)生打開左側(cè)艙門下機，接診人員將轉(zhuǎn)運床推至左側(cè)機艙口成90度，ICU護(hù)士把IABP連接氦氣端導(dǎo)管和IABP主機分開，把IABP連接氦氣端導(dǎo)管及加壓袋的肝素鹽水放病人身上。護(hù)士將呼吸機管道與氣管插管斷開后與地面醫(yī)務(wù)人員將患者移到平車上，醫(yī)生立即接上呼吸球囊和氧氣袋并捏球囊維持病人呼吸，體外循環(huán)師將連接ECMO的氧氣瓶一起搬運下來，4名地面醫(yī)務(wù)人員吧IABP搬到地面，ICU護(hù)士重新將IABP連接氦氣端導(dǎo)管和IABP主機連接牢固，并把傳感器放到合適的位置，調(diào)零，并調(diào)整好相應(yīng)的輔助頻率，反搏壓報警，ICU醫(yī)生、ICU護(hù)士及體外循環(huán)師與患者乘救護(hù)車前往醫(yī)院。

3 轉(zhuǎn)運途中的護(hù)理要點

①監(jiān)測機艙溫度，維持體溫36～37℃；②人員分工：體外循環(huán)師在患者右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)觀察ECMO離心泵及水箱運轉(zhuǎn)，注意氧氣余量，及時更換氧氣瓶，注意血氧有無進(jìn)行性下降，注意患者嘴唇及甲床有無紫紺現(xiàn)象，觀察ECMO膜后血液是否是鮮紅色，接頭處有無凝塊，血氧飽和度維持95%～100%[2]，護(hù)士在患者的右側(cè)床頭負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)儀、微量泵及呼吸機的運行，據(jù)生命體征變化遵醫(yī)囑用藥，途中按需進(jìn)行吸痰，醫(yī)生在患者左側(cè)觀察IABP的運轉(zhuǎn)③動脈血壓維持在90～100／60～70 mmHg，觀察有無血尿④把監(jiān)護(hù)儀設(shè)置為顏色閃動報警模式，因直升機中噪音較大，可及時通過監(jiān)護(hù)儀顏色報警及時處理。

4 轉(zhuǎn)運途中的注意事項

①直升機的內(nèi)部噪音為100～120 dB左右，幫助患者戴上耳機，保護(hù)患者聽力②ECMO直升機轉(zhuǎn)運飛行安全高度約300 m，當(dāng)大氣壓力下降時氣體體積增加，可能會造成氣管損傷，氣胸、氣泡栓塞和腹腔內(nèi)的空氣都將隨著艙內(nèi)壓力的下降而增加，密切注意IABP氣囊充氣和放氣的時相是否正確及時調(diào)整反搏頻率；③直升機電源插座只有1個，注意攜帶足夠的延長線板，ECMO機和變溫水箱使用直流電，轉(zhuǎn)運時確保儀器蓄電充足。