老年銅綠假單胞菌血流感染診治進(jìn)展

銅綠假單胞菌是一種致病力較低的革蘭陰性桿菌,是一種條件致病菌,在自然界分布廣泛[1]。正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有該菌存在,只在某些特定條件下才能致病。銅綠假單胞菌血流感染是一種嚴(yán)重的疾病,尤其是在老年病人中,需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出相關(guān)的臨床決定,才能取得滿意的結(jié)果[2]。老年人大多存在老年綜合征,其特點(diǎn)是多系統(tǒng)失調(diào), 導(dǎo)致生理儲(chǔ)備減少, 并增加了不良結(jié)局的易感性[3],所以當(dāng)老年人因各種原因?qū)е铝算~綠假單胞菌血流感染,可成為嚴(yán)重的致死性的感染。手術(shù)后或者某些侵入性治療操作后(氣管切開、留置導(dǎo)尿等)及入住ICU容易罹患銅綠假單胞菌血流感染[4]。近年來,銅綠假單胞菌已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一,同時(shí)該菌抗藥性強(qiáng),多重耐藥銅綠假單胞菌感染日益增加[5]。多數(shù)老年人臨床癥狀不典型,病因隱匿,診治困難。有幾項(xiàng)研究表明,與其他革蘭陰性或金黃色葡萄球菌血流感染病人相比,銅綠假單胞菌血流感染病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1, 6]。因此,對銅綠假單胞菌的合理診治被認(rèn)為是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。本文就近年來老年人銅綠假單胞菌血流感染診治進(jìn)展做一綜述。

1 病因及危險(xiǎn)因素

銅綠假單胞菌普遍存在,在潮濕的環(huán)境尤甚,是院內(nèi)感染最常見的病原體之一[6]。銅綠假單胞菌感染可發(fā)生于很多解剖部位,包括肺、皮膚、皮下組織、骨、尿路、外科手術(shù)部位、心臟瓣膜和血液等[7]。老年人因多病共存、老年綜合征、多重用藥、失能、長期臥床等因素,更加容易罹患銅綠假單胞菌血流感染[8]。目前,銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性敗血癥的主要病因,占所有病例的4%,是革蘭陰性血流感染的三大主要病因[9]。

在老年人銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素分析中,慢性肺部疾病位居首位[10],其次是長期應(yīng)用抗生素、氣管切開及機(jī)械通氣、留置胃管和制酸劑的應(yīng)用。還包括感染前入住ICU,1個(gè)月內(nèi)住院史等[11]。明確并及時(shí)正確評估這些危險(xiǎn)因素是預(yù)防和保證臨床療效的關(guān)鍵。

2 診斷和治療

銅綠假單胞菌血流感染多伴有發(fā)熱、寒顫、白細(xì)胞或(和)中性粒細(xì)胞升高,糖尿病和血紅蛋白<90 g/L是死亡相關(guān)因素[12]。臨床上,病人出現(xiàn)以上癥狀,可疑為銅綠假單胞菌血流感染時(shí),立即進(jìn)行血培養(yǎng),銅綠假單胞菌從血流中分離出來后,第一時(shí)間控制感染源,并盡快選擇適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療。大多數(shù)病人在初次評估時(shí)都有可識(shí)別的感染源,但在多達(dá)40%的病例中,感染來源仍然難以明確。銅綠假單胞菌血流感染最常見的來源是呼吸道(25%)和泌尿道(19%),其次是中心靜脈導(dǎo)管和皮膚以及軟組織[2, 12]。感染來源的識(shí)別是至關(guān)重要的,因?yàn)獒槍υl(fā)感染灶的治療是及時(shí)正確控制銅綠假單胞菌感染的關(guān)鍵。老年人有主訴多,基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,病情隱匿,癥狀不典型等特征[13]。因此,仔細(xì)的病史詢問、體格檢查以及輔助檢查和必要的化驗(yàn)是非常重要的。

銅綠假單胞菌是一種表現(xiàn)為多藥耐藥的細(xì)菌,同時(shí),老年人銅綠假單胞菌血流感染具有高病死率的特點(diǎn)[9]。有研究對1445株銅綠假單胞菌藥敏進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,銅綠假單胞菌對多個(gè)抗生素表現(xiàn)出較高的耐藥性,對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、美羅培南、妥布霉素耐藥率分別為20.42%、21.38%、36.47%、37.16%、36.82%、39.71%、39.52%和22.49%[14]。亞胺培南是目前抗銅綠假單胞菌最有效的藥物之一,但是近年來,亞胺培南與美羅培南的耐藥率均已超過35%,且耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌大多是多耐藥菌株[15]。

有研究顯示,多重耐藥銅綠假單胞菌感染病人多為年齡60～90歲的老年人,均合并多種基礎(chǔ)疾病,包括2型糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心功能衰竭、腦血管疾病后遺癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、癡呆等,還包括少數(shù)長期臥床、保留鼻飼、氣管切開狀態(tài)等[8]。

近年來,銅綠假單胞菌抗生素耐藥性的逐步增加已被確定為臨床治療銅綠假單胞菌感染抗生素不足的主要原因,與病人生存呈負(fù)相關(guān)。許多老年人在罹患銅綠假單胞菌血流感染時(shí),多數(shù)已經(jīng)罹患感染并使用了廣譜或者超廣譜抗菌藥物，如:哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、莫西沙星、美羅培南。在治療過程中,藥敏結(jié)果是指導(dǎo)臨床抗感染治療的主要工具,應(yīng)盡可能在全面評估老年人身體狀況和耐受程度的基礎(chǔ)上結(jié)合藥敏結(jié)果選用對致病菌敏感的抗生素。除此之外,既往研究顯示糖尿病和血紅蛋白<90 g/L是死亡相關(guān)因素[6],所以在治療過程中控制基礎(chǔ)疾病及檢測血常規(guī)有助于改善預(yù)后和及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

因此,臨床上在治療銅綠假單胞菌感染時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)證,并且根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。另外積極治療原發(fā)病,提高機(jī)體免疫力,減少各種高危因素,特別應(yīng)該關(guān)注病人的具體情況,具體分析病情和選擇用藥。銅綠假單胞菌很少能根除,是一種慢性感染,早期預(yù)防在目前看來是最好的治療策略之一[16]。

3 導(dǎo)管相關(guān)性銅綠假單胞菌血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的病人出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管外沒有其他明確的感染源[4]。銅綠假單胞菌是老年人群CRBSI的重要病原菌。血管內(nèi)導(dǎo)管,包括外周靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管,完全留置裝置和動(dòng)脈導(dǎo)管在醫(yī)療保健中是必不可少的治療手段之一[17]。老年人的導(dǎo)管持續(xù)使用率較高,所有經(jīng)皮導(dǎo)管均與 (皮膚) 出口部位感染有關(guān),隨后沿腔外浸潤導(dǎo)管表面轉(zhuǎn)移到血液中進(jìn)一步導(dǎo)致血流感染。所以老年人罹患CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)也越高,CRBSI有著多種危險(xiǎn)因素,包括其他病灶感染、衰弱綜合征、多種原因靜脈置管、院內(nèi)感染、護(hù)理技術(shù)等。

對于老年人群而言,準(zhǔn)確診斷CRBSI具有重要意義,因?yàn)槠浜蠊麑τ诶夏耆藖碚f可能非常嚴(yán)重,因診斷不準(zhǔn)確和漏診將導(dǎo)致不必要的拔管或者嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥,甚至增加死亡率。CRBSI的最終診斷需要臨床癥狀、體征的膿毒癥與微生物證據(jù)。既往診斷CRBSI通常需要拔出導(dǎo)管進(jìn)行尖端培養(yǎng)進(jìn)而明確診斷,近年來CRBSI的診斷通常不需要拔除導(dǎo)管,可應(yīng)用差異時(shí)間進(jìn)行正性血培養(yǎng)試驗(yàn)[18]。臨床上一旦懷疑存在CRBSI,應(yīng)在血培養(yǎng)等待病原學(xué)檢查的時(shí)候進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療取決于抗菌藥物的選擇,基于最可能的病原體、導(dǎo)管類型、宿主特征、局部抗菌素敏感性模式、病人的臨床穩(wěn)定性和存在的并發(fā)癥。針對老年人的CRBSI,病原體首先考慮為銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和凝血酶陰性葡萄球菌[19-20]。

一般情況下,對于銅綠假單胞菌,應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐囊赘行阅Ｊ竭x擇合適的抗菌藥物。如果血培養(yǎng)陰性,應(yīng)重新評估進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)抗生素治療的需要。對于短期中心靜脈或動(dòng)脈CRBSI 的病人, 應(yīng)盡快清除感染導(dǎo)管 或放置在導(dǎo)絲上的導(dǎo)管, 更換感染的導(dǎo)管。對于長期 CRBSI 與膿毒癥、心內(nèi)膜炎、轉(zhuǎn)移性感染 (如骨髓炎)、皮下導(dǎo)管隧道軌道或口岸感染有關(guān)的病人, 應(yīng)立即取出導(dǎo)管。

4 銅綠假單孢菌血流感染的綜合管理

銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性感染的常見致病原,近年來,銅綠假單胞菌是美國和歐洲呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的主要病因之一,也是歐洲社區(qū)獲得性肺炎的罕見病因[21]。敏感抗生素治療仍然是目前主要的治療方法,但是近年來耐藥菌的出現(xiàn)給治療帶來了極大的挑戰(zhàn),所以病人和疾病的綜合管理是解決該臨床問題的新途徑。

在懷疑住院老人銅綠假單胞菌感染時(shí),應(yīng)努力確定感染源, 并盡快經(jīng)驗(yàn)性選擇適當(dāng)?shù)目股刂委?。關(guān)于感染的來源, 大多數(shù)病人在初次評估時(shí)都有可識(shí)別的感染可疑病灶, 但在多達(dá)40% 的病例中, 來源仍然不明[22-23]。因此, 老年病人入院后仔細(xì)的病史詢問和體格檢查, 以及必要的相對全面的輔助檢查和化驗(yàn)是尤為重要的。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)包括來自不同類別的2種藥物。一旦有藥敏結(jié)果, 明確的治療應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整, 使用單一的敏感藥物, 隔離易受感染, 但感染性休克或死亡風(fēng)險(xiǎn)高的病人除外?？广~綠假單胞菌頭孢菌素或碳青霉烯類等都是可行的治療選擇[24]。氨基糖苷類不推薦作為單藥治療, 因?yàn)榘被擒疹愔委煹某晒β屎艿蚚25-26]。這可能是由于氨基糖苷類是滲透到肺部, 這需要高峰值血清濃度才能獲得足夠的肺濃度, 但增加了腎毒性或耳毒性的風(fēng)險(xiǎn)[27]。

除了適當(dāng)?shù)目咕采w, 其他因素, 包括最佳劑量、藥物管理間隔時(shí)間和治療時(shí)間也是影響臨床結(jié)果的關(guān)鍵因素,對于老年病人,還應(yīng)考慮營養(yǎng)狀態(tài)和目前的基礎(chǔ)疾病以及器官功能綜合治療。除了及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療外,積極預(yù)防也是一項(xiàng)重要的醫(yī)療管理措施[28-29]。在醫(yī)院內(nèi), 為了減少銅綠假單胞菌院內(nèi)感染及導(dǎo)管相關(guān)銅綠假單胞菌血流感染的風(fēng)險(xiǎn), 多學(xué)科護(hù)理的優(yōu)化逐步被視為另一種減少 CRBSI 發(fā)病率的技術(shù)[18]。

綜上所述,老年人銅綠假單胞菌血流感染是在老年病人中發(fā)生率、死亡率高,治愈率低的一種嚴(yán)重疾病,近年來的耐藥菌日趨明顯,治療上提倡早期經(jīng)驗(yàn)治療,明確診斷后針對病因進(jìn)行抗生素聯(lián)合治療并進(jìn)行全面的全人全程的綜合管理,以達(dá)到最大的病人受益。就目前的老年銅綠假單胞菌血流感染治療效果來看,針對銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制的研究和新藥的開發(fā)仍然非常地迫切。