出院準(zhǔn)備服務(wù)對預(yù)防老年缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的效果分析

缺血性腦卒中作為“人類健康的頭號殺手”,具有發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率高的特點[1]。根據(jù)一項針對國內(nèi)人群的研究顯示,缺血性腦卒中病人出院后即使服用藥物治療,1年內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險仍高達13.7%[2],因此此類病人在出院后還需要持續(xù)的藥物干預(yù)、護理及康復(fù)治療。延續(xù)性護理是為有醫(yī)療性護理需求的出院病人提供的一項健康指導(dǎo)、康復(fù)促進及醫(yī)療護理等綜合性服務(wù),是住院護理服務(wù)的延伸[3]。延續(xù)性護理對改善腦卒中病人生活質(zhì)量具有重要意義[4]。而出院準(zhǔn)備服務(wù)作為延續(xù)性護理重要的一環(huán),在改善腦卒中復(fù)發(fā)方面的研究尚不多。本研究通過回顧性研究我院神經(jīng)內(nèi)科收治的207例老年腦卒中病人,探討出院準(zhǔn)備服務(wù)對于1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2016年5月1日至2017年4月30日期間在神經(jīng)內(nèi)科住院的207例老年腦卒中病人,年齡62～88歲,平均(71.35±6.71)歲。以南京市某三級醫(yī)院為中心,半徑輻射15 km范圍之內(nèi)的病人為觀察組,共127例;半徑輻射15 km范圍之外的病人為對照組,共80例。對照組平均年齡(70.34±7.24)歲,男44例,女36例；觀察組平均年齡(72.35±6.52)歲,男68例，女59例。2組年齡、性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中腦卒中的診斷要點[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的腦卒中病人;(2)初次發(fā)病,意識清楚;(3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神障礙者;(2)嚴重心、肝、腎功能障礙者;(3)研究期間非腦血管因素死亡病例;(4)未完成全部干預(yù)和數(shù)據(jù)收集的病例;(5)自愿退出研究的病例。

1.2 護理方法 對照組護理方法為入院后的常規(guī)護理及出院后的電話隨訪。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上,實施出院準(zhǔn)備服務(wù):于入院24 h內(nèi)完成初步篩檢后,根據(jù)病人病史、癥狀體征、各項檢查等信息分組,分為多危險因素組(兩個及以上危險因素,如高血壓兼有糖尿病)、高血壓組、糖尿病組、心源性疾病組(包括心房顫動及瓣膜性心臟病)、高脂血癥組、無危險因素組;制定出院服務(wù)計劃方案:確立需求、醫(yī)療照護、健康教育指導(dǎo)、內(nèi)部醫(yī)療轉(zhuǎn)介、外部轉(zhuǎn)介、出院追蹤、評值。

1.2.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)團隊:出院準(zhǔn)備服務(wù)團隊由4名護士、1名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師、1名康復(fù)治療師組成,他們均在臨床工作>10年，經(jīng)驗豐富。

1.2.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)方法:出院準(zhǔn)備服務(wù)分二個階段。第一階段是病人入院后,出院前的階段:出院準(zhǔn)備服務(wù)團隊與責(zé)任護士、管床醫(yī)生、康復(fù)師、病人和家屬等召開個案討論會議,確定病患需求,制定個案式出院服務(wù)計劃。第二階段是病人出院后的延續(xù)護理階段:病人出院的7 d內(nèi),每天9:00安排主管護士電話聯(lián)絡(luò)病人,主要針對病人的家庭康復(fù)訓(xùn)練及健康恢復(fù)做全面的了解,并記錄病人病情變化。同時在醫(yī)師及康復(fù)治療師的指導(dǎo)下給予病人針對性的康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)功能鍛煉。由責(zé)任護士對病人上門行護理干預(yù)。制訂較為合理的近期(出院后1～3個月)、中期(3～6個月)、長期(6～12個月)的目標(biāo)及方案,同時每個階段的側(cè)重點不同,每次先由康復(fù)醫(yī)師及治療師進行功能評定,評估病人恢復(fù)狀態(tài),再制訂康復(fù)計劃和鍛煉方式?？祻?fù)功能訓(xùn)練指導(dǎo)包括:對正確使用康復(fù)輔助器械如拄拐及輪椅的訓(xùn)練指導(dǎo);日常活動能力如吃飯、穿衣、起立、站立、如廁等訓(xùn)練指導(dǎo);康復(fù)鍛煉指導(dǎo)如按摩手腕、下肢等。第2周開始,根據(jù)病患需求每周電話隨訪2～3次。病人出院后的第4周,主管護師與責(zé)任護士進行家庭訪視,主要內(nèi)容為針對病人卒中二級預(yù)防藥物的使用及危險因素如血壓、血糖、血脂的詢問,并敦促病人及時監(jiān)測上述指標(biāo)及調(diào)整藥物。之后電話隨訪每周1次,家庭訪視每月1次,同時依據(jù)病人的需求可增加隨訪次數(shù),延續(xù)性護理工作持續(xù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人藥物使用率、危險因素控制效果以及出院后1年內(nèi)腦卒中的再發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 2組病人藥物使用率及危險因素控制效果比較 觀察組抗凝藥物及調(diào)脂藥物的使用率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組病人抗血小板藥物的使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.4)。同時觀察組的收縮壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均明顯優(yōu)于觀察組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組病人藥物使用率及危險因素控制效果比較

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人1年內(nèi)腦卒中再發(fā)率比較 觀察組中總體腦卒中的再發(fā)率(12.6%)明顯優(yōu)于對照組(30.0%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。亞組分析得出,觀察組中的多危險因素及高血壓亞組的腦卒中再發(fā)率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而糖尿病、心源性疾病、高脂血癥及無危險因素亞組的2組間腦卒中的再發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

缺血性腦卒中是最常見的腦血管疾病,在我國的腦卒中亞型中,70%的病人為缺血性腦卒中。我國每年新發(fā)缺血性卒中病例200萬左右。老年腦卒中出院后1年的再入院率高達49%,病死率達24%,具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高的特點[2],往往需要長期治療和護理。老年人由于記憶減退、行動不便等原因,

表2 2組病人1年腦卒中再發(fā)率比較(n,%)

注：與對照組比較,*P<0.05

其隨著出院時間的延長逐漸不能完全執(zhí)行出院醫(yī)囑,依從性較差,使病人對藥物的合理使用及危險因素控制的效果往往達不到理想的預(yù)期,造成其預(yù)后更差。而出院準(zhǔn)備服務(wù)作為延續(xù)性護理的重要組成部分,是整體護理的一部分及出院護理的延伸,可使出院病人能在恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健及用藥指導(dǎo),從而促進病人的康復(fù)及危險因素的控制[6]。研究表明延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中病人出院后的功能障礙恢復(fù)有效[7]。本研究發(fā)現(xiàn)出院準(zhǔn)備服務(wù)對于預(yù)防老年缺血性卒中的復(fù)發(fā)意義重大。

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人抗凝及調(diào)脂藥物的使用率明顯高于對照組。同時觀察組在血壓、血糖及血脂的控制情況上均高于對照組,缺血性腦卒中的1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。其主要原因考慮為經(jīng)過出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)后的病人可以更加合理使用腦卒中的二級預(yù)防藥物及更好的控制腦卒中的危險因素。進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)對于多危險因素組,因為其合并多種缺血性卒中的危險因素,故其累計的1年卒中再發(fā)率較高[5],針對其進行出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)后,其凈獲益最大,故較對照組相比,能明顯降低其1年內(nèi)卒中再發(fā)率。對于高血壓亞組,因高血壓為缺血性腦卒中的獨立危險因素[8],經(jīng)過干預(yù)后血壓水平得到更佳的控制,故能明顯降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

“把醫(yī)院服務(wù)搬到家中”是出院準(zhǔn)備服務(wù)的核心理念,為病人提供系統(tǒng)化、專業(yè)化、個性化的指導(dǎo)[9]。出院準(zhǔn)備服務(wù)是延續(xù)護理的關(guān)鍵內(nèi)容,本研究結(jié)果提示出院準(zhǔn)備服務(wù)可以降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率。本中心的建議為在出院的早期,病人存在的疑惑及危險因素多,在這時應(yīng)增加干預(yù)的強度和頻率，同時根據(jù)評估情況調(diào)整回訪頻率。每月回訪腦卒中危險因素如血壓、血糖、血脂的控制情況,并適時調(diào)整藥物使用。

綜上,隨著醫(yī)療的進一步發(fā)展,出院準(zhǔn)備服務(wù)與居家護理由大型三級醫(yī)院、社區(qū)和家庭照護者合作,給予缺血性腦卒中病人計劃性、專業(yè)性的指導(dǎo),不僅可以提高腦卒中病人的生活自理能力，改善焦慮抑郁狀態(tài)[6],還能降低腦卒中后的復(fù)發(fā)風(fēng)險,值得推廣。雖然出院準(zhǔn)備服務(wù)及延伸服務(wù)在我院已取得初步的成果,但目前,我國在推行出院準(zhǔn)備服務(wù)與居家護理中由于居家護理機構(gòu)組織尚不健全[10],至于以后是否能夠在國內(nèi)普及,需要持續(xù)性的開展并拓寬思路,圍繞區(qū)域診療中心建立連鎖護理站,這也是研究小組未來進行深入研究的方向。