癌癥爆發(fā)痛的治療與護理干預(yù)研究進展

張 真

（上海伽瑪醫(yī)院，上海 200233）

晚期腫瘤患者常會伴隨著癌性疼痛，其發(fā)生率為60%～80%，且重度居多［1］。研究顯示，住院腫瘤患者中50%～90%可出現(xiàn)爆發(fā)痛（breakthrough pain，BTP）癥狀［2］。疼痛除了引起多種生理上的主觀不適，還會導(dǎo)致精神和心理上的諸多問題，如果得不到有效緩解，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭的負擔。BTP是癌痛的一種特殊類型，發(fā)病突然，疼痛分級多為重度。護理人員應(yīng)正確評估疼痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，綜合運用護理干預(yù)措施，幫助患者提高生存質(zhì)量。現(xiàn)綜述如下。

1 BTP的特征

1.1 BTP的定義 BTP系指在慢性疼痛持續(xù)鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)急性，突然發(fā)生的重度疼痛，且癥狀迅速持續(xù)時間短（約 30 min）［3］。

1.2 BTP的分型 BTP分為兩大類［4］：（1）事件性疼痛，又稱為觸發(fā)性疼痛，即有特定的觸發(fā)因素，這一類型又可分三大亞型。①憑意志控制的事件性疼痛；②不受意志控制的事件性疼痛；③操作性疼痛。（2）自發(fā)性疼痛，無特定的觸發(fā)因素。2012年英國研究者曾對歐洲13個國家的1000例BTP患者進行突破性疼痛篩查，其中44%的患者為事件性疼痛，41.5%為自發(fā)性疼痛，14.5%為兩者同時存在［5］。研究表明，藥物劑量終末鎮(zhèn)痛控制不佳所引起的疼痛不再被認為是BTP［6］。

1.3 臨床特征 BTP通常發(fā)作迅速，一般5～10 min即可達到疼痛峰值［7］，疼痛感劇烈，其發(fā)作持續(xù)的時長約為30～60 min，按疼痛分級多顯示為中度和重度，且還會出現(xiàn)反復(fù)性的發(fā)作，其發(fā)作頻率為3～4次/d。SAINI等［8］通過試驗探索BTP是否存在晝夜的發(fā)作規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上午10∶00左右BTP的發(fā)作最頻繁，約60%的BTP 發(fā)生在 10∶00-18∶00 之間。

2 BTP的評估

2.1 一維量表 正確選擇評估方式是控制疼痛的首要環(huán)節(jié)，BTP癌痛的控制依賴于充分的評估［9］，關(guān)于疼痛評估困難在于其“主觀性”，患者一般較難表述出疼痛的等級，如何能夠全面準確地評估癌痛的發(fā)作情況，疼痛的程度和性質(zhì)，明確患者疼痛的部位和范圍，顯得尤為重要。當前我國的臨床評估對于疼痛強度的判斷多采用一維量表來進行評估［10］。方法包括視覺模擬量表 （VAS）、數(shù)字評估量表 （NRS）以及語言評估量表（VRS）。其中NRS是以數(shù)字0～10由低到高來表示疼痛程度，0為無痛，10為最嚴重疼痛，通過選擇數(shù)字來量化疼痛程度。VAS是使用一條長度100 mm的直線，根據(jù)疼痛程度不同在橫線上標記，0為無痛，100為劇烈或BTP。VRS是讓患者說出疼痛感受，并將疼痛劃分四級，0級無痛，Ⅰ級輕度，Ⅱ級中度，Ⅲ級重度。NRS和VRS對于老年人或存在認知功能受損的患者依從性較好，具有普遍適用性。而NRS相較VRS更能體現(xiàn)出在疼痛強度上的細微差距［11］。VAS需要有一定抽象思維能力，對于教育程度較低或認知受損者有難度。

2.2 多維量表 一維量表獲得的數(shù)據(jù)并不全面，如果要獲得癌痛更詳細的數(shù)據(jù)，就需要采用多維量表，如簡式疼痛問卷（BPI）、麥吉爾疼痛問卷（MPQ）以及疼痛評估卡片（MPAC）等。其中MPQ的優(yōu)點是能夠得到較為具體的疼痛信息，涵蓋了感覺類、評價類、情感類、和非特異性類的78個形容詞，這些信息包含患者對疼痛的具體描述等情況，評估所獲得的結(jié)果主要是將各分值相加來獲得，其中分值與疼痛信息成正比例關(guān)系。盡管MPQ可以適用于所有患者對疼痛癥狀的判斷，但是因為它的評估體系較復(fù)雜且所評估的部分內(nèi)容較抽象，因此在實際運用時有一定的局限性［11］。后經(jīng)改良簡化為麥吉爾疼痛問卷（SF-MPQ），劃分11個感覺類描述詞，4個情感類描述詞以及VAS和疼痛強度共同組成，每個描述詞分級強度為0～3分，目前在癌痛的臨床研究中較常用，操作者需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。BPI量表較簡便，將感覺、情感、評價3個因素量化成評定量表，能夠用作對疼痛進行快速多維的評估，但如果患者的腫瘤較復(fù)雜且出現(xiàn)了BTP，則難以對其進行評估。與BPI和MPQ相比，MPAC因評估方式簡單明了而適用于臨床運用，通過4張卡片,內(nèi)容包括疼痛強度、緩解程度、情緒和疼痛描述［11］，并給予8個疼痛描述詞，讓患者選擇，但是未經(jīng)英語之外的其他語種驗證，使用范圍受到一定限制。2012年被提出并驗證的評估工具BAT是目前最新也是較理想的BTP評估工具［12］，通過14個問題的類似訪談形式進行評估，目前該量表還在進行多中心的驗證。

3 BTP的治療

3.1 藥物治療 患者出現(xiàn)了癌痛癥狀，對其進行治療時，需重視個體差異性用藥，遵循三階梯止痛原則作為癌痛治療的基礎(chǔ)［13］。對于BTP，阿片類藥物嗎啡即釋片在臨床治療中普遍運用，隨著運用的增多，其不良反應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，較常見的惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、認知障礙、呼吸抑制等，可以用一些輔助用藥來解決，如使用麻仁丸、乳果糖緩解便秘，用甲氧氯普胺、多潘立酮預(yù)防惡心、嘔吐等不適癥狀。服用嗎啡即釋片可能發(fā)生血藥濃度波動大、疼痛控制不穩(wěn)定等問題［14］，且口服阿片類藥物發(fā)揮止痛作用基本需要30～40 min，而BTP發(fā)作突然，持續(xù)時間一般在1 h內(nèi)，需要使用快速起效的藥物進行治療，因此口服阿片類制劑的反應(yīng)略為遜色［15］。目前，國外已研制出6種阿片類藥物且都能夠通過黏膜方式給藥［16］。 如對患者給藥 OTFC［17］在 10～15 min 發(fā)揮止痛作用，20～30 min即可達到高峰，治療BTP更為理想，在歐洲已被廣泛運用。6種不同規(guī)格的芬太尼劑型可滿足不同的患者需求，如枸櫞酸芬太尼口腔黏膜含劑（OTFC）、芬太尼口含片（FBT）、芬太尼口腔水膜（FBSF）、芬太尼舌下含片（SLF）、芬太尼鼻內(nèi)噴霧（INF）和芬太尼果膠噴鼻劑（FPNS）等［18］。 ZEPPETELLA 等［19］進行了對10項隨機對照試驗的分析，確定黏膜吸收的嗎啡制劑及口服嗎啡治療BTP的價值，口服即釋嗎啡片直到給藥后45 min才表現(xiàn)出優(yōu)勢，而在6種芬太尼制劑中，鼻內(nèi)噴霧（INF）療效最佳，對患者給藥15 min，疼痛就能夠獲得明顯的下降，其余的一般要在給藥30 min后才會起到明顯的降痛效果。因此，經(jīng)黏膜給藥的劑型針對BTP的起效時間優(yōu)于口服即釋嗎啡片，而經(jīng)鼻黏膜給藥優(yōu)于口腔黏膜給藥［3］。芬太尼制劑起效快，在治療 BTP中更有優(yōu)勢。溫瑩浩等［20］指出，對BTP患者給藥曲馬朵緩釋片的同時，讓患者在夜間服用塞來昔布，聯(lián)合用藥對癥狀的降低有顯著療效。臨床上可以根據(jù)患者不同的疼痛表現(xiàn)，個體化選擇適合的劑型和方法。

3.2 非藥物治療 對于腫瘤原發(fā)病灶進行積極治療，腫瘤的手術(shù)切除或放療、化療也是從根源上緩解癌痛的一種方式。在我國，中醫(yī)治療源遠流長，中藥的內(nèi)服、外用、針刺、按摩等治療手段也可以作為西藥之外的輔助和補充治療。中藥不良反應(yīng)小，無成癮性，方法多種多樣，在腫瘤疼痛控制方面，也有其獨到之處。朱維芳等［21］通過對42例中、重度癌性疼痛患者進行隨機分組，其中中藥組使用口服新廣片+靜脈注射康萊特，西藥組應(yīng)用硫酸嗎啡緩釋片口服，比較兩組患者的癥狀以及生活質(zhì)量等指標，結(jié)果表明，前者在用藥后評價指標獲得了良好的提升，高于西藥組（P＜0.05），總體不良反應(yīng)率明顯低于西藥組，總有效率中醫(yī)組高于西醫(yī)組。關(guān)于疼痛的理解，中醫(yī)方面主要認為患者出現(xiàn)疼痛是由于其體內(nèi)的氣血和經(jīng)絡(luò)運行不通暢所引起的，而對患者采用敷貼的治療方式正是為了使患者的氣血和經(jīng)絡(luò)能夠正常的運行，其疼痛自然就能到緩解。陳宏等［22］通過對63例患者分組觀察，對照組采用三階梯止痛常規(guī)護理，觀察組根據(jù)辨證給予疼痛點阿是穴，用中藥敷貼治療及相關(guān)護理，7 d療程后觀察組有效緩解率高于對照組，證明阿是穴中藥貼敷干預(yù)可緩解癌性疼痛。耳針、電針等針刺法在癌痛治療上的作用，也取得了較好的效果。

4 BTP的護理干預(yù)

4.1 心理護理 BTP的發(fā)生有著各種誘發(fā)因素的作用，腫瘤患者的心理狀態(tài)與BTP之間存在密切的關(guān)聯(lián)［23］。護理人員應(yīng)加強和患者之間的溝通。支持家庭成員的陪伴和病友之間的相互交流，加強患者治療的信心。鼓勵患者通過閱讀、交談、散步、聽音樂等活動，分散注意力調(diào)整心態(tài)，減少負性情緒，使患者能夠保持積極的態(tài)度去面對疾病的困擾并配合治療護理。同時治療環(huán)境的優(yōu)劣也會影響到患者的情緒［23］，多數(shù)情況下干凈、整潔、寬敞、明亮的生活環(huán)境在一定程度上可以緩解患者不安的情緒，護理人員要創(chuàng)造一個舒適的病室環(huán)境，有利于患者得到充分休息。

4.2 用藥觀察與指導(dǎo) 作為一名護理人員，需要對患者的疼痛進行詳細的分析。同時要熟悉一些基本藥物的機理，對藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)加以熟記。正確及時處理不良反應(yīng)也是護士能力的體現(xiàn)［24］。要觀察用藥后所能達到的降低疼痛的效果，加強與患者之間的溝通便于了解疼痛發(fā)作的情況，以及BTP發(fā)作前的誘導(dǎo)因素，比如睡眠狀況、情緒變化等，減少誘因的刺激。在給藥途徑的選擇上，首先要堅持無創(chuàng)給藥的原則，以口服給藥為首選，口服給藥困難或口服吸收障礙的患者可以考慮直腸、皮膚黏膜等給藥方式，最后考慮有創(chuàng)的靜脈、肌內(nèi)、皮下、介入等給藥方式。對鎮(zhèn)痛類藥物合理的使用，指的是不受制于藥典中對劑量的規(guī)定以及不以常規(guī)的推薦用量作為標準，在實際運用過程中主要是以達到控制疼痛的劑量為準。對藥物進行合理的規(guī)范，同時進行個體給藥，強化患者的用藥指導(dǎo)等，只有做好了這些才能夠使患者的癌痛癥狀得到緩解。范祖燕等［25］通過對200例癌癥患者進行分組干預(yù)，對照組運用常規(guī)護理及健康指導(dǎo)方式，觀察組運用全程護理管理模式，進行研究觀察，結(jié)果顯示，觀察組的服藥依從性顯著高于對照組（P<0.01），而BTP發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.01）。使用人性化、全程化及專業(yè)化的護理模式，能夠提升患者的藥物依從性，降低BTP的發(fā)生率。

4.3 健康教育 晚期癌痛患者及家屬對于止疼藥物存在認知上的偏差，也會在一定程度上影響疼痛控制效果，特別是對止疼藥物的成癮性存在顧慮。JACOBSEN等［26］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者對于癌痛治療的主要擔憂為藥物的不良反應(yīng)，約33.3%的患者由于藥物不良反應(yīng)而停止服用止疼藥物。林小燕等［27］對228例腫瘤患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者在止痛治療中最擔心的因素是成癮（38.89%）和不良反應(yīng)（37.78%）。護理人員應(yīng)該采用多元化的護理方式，進行健康宣教，如發(fā)放宣傳手冊、制作宣傳專欄等。護理人員作為指導(dǎo)者和教育者，要讓腫瘤患者從觀念上改變傳統(tǒng)的按需給藥方式，要指導(dǎo)患者學(xué)會正確描述疼痛感和使用評估工具，患者及家屬了解鎮(zhèn)痛藥物的合理使用以及常見的不良反應(yīng)等，鼓勵患者對于疼痛的自我管理。王建意等［28］比較了126例患有癌性疼痛癥狀的患者，分為觀察組和對照組，分別采用自我管理教育和常規(guī)疼痛知識教育，干預(yù)2周后，觀察組顯著優(yōu)于對照組，說明對癌性疼痛患者進行疼痛自我管理教育，有利于提高其自我管理能力，有效提高患者生活質(zhì)量以及疼痛控制。同時，對于出院患者也要做好隨訪指導(dǎo)工作。石磊等［29］針對出院后的腫瘤患者，研究建立多學(xué)科隨訪管理體系，通過電話隨訪、短信咨詢、居家探訪等方式，幫助出院后患者以無痛生存為目標，進行癌痛自我管理，提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。

5 提高護理人員BTP的管理能力

5.1 運用護理干預(yù) 護理人員在對患者進行各項基本護理的同時,可以采取一定的護理干預(yù)措施，這對于患者疼痛的緩解以及BTP的降低有一定的促進作用。宋建銘等［30］比較了60例患有癌性疼痛癥狀的患者，分為兩組，其中觀察組采取一定的護理干預(yù)措施，結(jié)果顯示，觀察組的VAS和PSQI評分均低于對照組，顯示有效的疼痛干預(yù)措施，能夠減輕患者疼痛，提高睡眠質(zhì)量。張昆等［31］探討創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房，對100例腫瘤患者采用《簡明疼痛評估量表》為工具，比較控制用藥后疼痛的強度、便秘和BTP發(fā)生的次數(shù)，結(jié)果顯示，運用規(guī)范化診療與護理措施后，可顯著減輕患者的疼痛感受，降低便秘和BTP的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。郭良梁等［32］提出了時間護理干預(yù)，強調(diào)了個體化給藥，以人為本的原則，合理分配護理時間，因時因病給予護理，顯著提升疼痛治療的療效，對于晚期腫瘤患者的應(yīng)用效果好，充分體現(xiàn)出以患者為中心、實施個性化的護理服務(wù)的效果。為患者創(chuàng)建舒適的就醫(yī)環(huán)境也有利于癌痛的緩解，胡珍等［33］提出了舒適護理的運用，將50例腫瘤患者隨機分為兩組，采取護理干預(yù)措施3個月后，比較兩組各項指標，結(jié)果顯示，運用舒適護理能有效減輕患者的疼痛感，減少止痛藥物的使用量。

5.2 提升專業(yè)技能 目前，BTP仍然是困擾患者和醫(yī)護人員的難題。陳樂等［34］通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)在腫瘤科醫(yī)護人員BTP管理現(xiàn)狀中，知曉程度普遍較好，但在評估及處理疼痛管理及健康指導(dǎo)方面存在不足。RUST?EN 等［35］針對歐洲 12 個國家的 1241 名腫瘤科護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37%護理人員辨別BTP和基礎(chǔ)性疼痛存在困難。 WENGSTR?M 等［36］研究表明，有 52%的護士未接受過BTP管理的相關(guān)培訓(xùn)，約37%的護士在針對BTP患者進行健康宣教時信心不足。康丹等［37］通過對207名腫瘤內(nèi)科護士進行分組比較，對照組采用科室常規(guī)培訓(xùn)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取知-信-行教育模式，6個月后比較兩組護士癌痛知識與態(tài)度答對率，結(jié)果顯示，實行知-信-行教育模式，可以從知識、態(tài)度和行為方面普遍提高腫瘤科護士對于癌痛控制方面的能力，有助于護理人員提升業(yè)務(wù)水平，提高癌痛管理的質(zhì)量。

6 小結(jié)

目前，隨著腫瘤患者的增多，疼痛在臨床日益得到重視，在基礎(chǔ)疼痛控制的同時，如何減少BTP的發(fā)生，仍是一大難題。護理人員作為指導(dǎo)者和教育者，要提高自身對于癌痛知識的學(xué)習(xí)，特別是腫瘤?？谱o理人員更要針對性的進行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)癌痛的科學(xué)管理，探討運用多學(xué)科的綜合方法，幫助晚期腫瘤患者減少疼痛。但相關(guān)的疼痛護理評估體系和護理干預(yù)措施還有待護理專家的進一步完善，BTP的相關(guān)治療及護理需進一步研究。