臨床常見的三種女性性功能失調(diào)的診斷和治療

肖 茜，張道龍

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.美中心理文化學(xué)會，伊利諾伊州 芝加哥 60608；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

女性性功能失調(diào)是指在女性性反應(yīng)周期中做出性反應(yīng)或體驗性愉悅的能力上具有臨床意義的紊亂。女性性功能失調(diào)的診斷主要依靠臨床判斷，需注意的是：這種障礙必須已造成雙方性生活困難或引起顯著的痛苦和困擾，應(yīng)考慮生物、社會文化和心理因素之間的復(fù)雜交互影響[1-2]。

在世界范圍內(nèi)，女性性功能失調(diào)的患病率差異較大，從10%～42%不等，取決于年齡、文化、病程及癥狀嚴(yán)重程度等多種因素。其中在經(jīng)歷性高潮困難的女性中，只有一部分報告相關(guān)的痛苦。約10%的女性在其一生中始終沒有體驗過性高潮[2-4]。

在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5)中，性功能失調(diào)是一組異質(zhì)性的精神障礙，通常以個體在做出性反應(yīng)或體驗性愉悅的能力上具有臨床意義的紊亂為特征。女性性功能失調(diào)包括女性性高潮障礙、女性性興趣/喚起障礙、生殖器-盆腔痛/插入障礙、物質(zhì)/藥物所致的性功能失調(diào)和其他特定/未特定的性功能失調(diào)[2-4]。因為女性性功能失調(diào)較少受到臨床關(guān)注，且基于文化背景的影響，很多患者并未主動求診。本文主要探討臨床常見的三種女性性功能障礙的診斷和治療，包括性高潮障礙、女性性興趣/喚起障礙和生殖器-盆腔痛/插入障礙，為臨床工作中相關(guān)疾病的識別和診治提供參考。

1 臨床常見的三種女性性功能失調(diào)的診斷和臨床表現(xiàn)

1.1 女性性興趣/喚起障礙

1.1.1 概述

女性性興趣/喚起障礙是指反復(fù)和持續(xù)不能達(dá)到足夠的性興奮而引起主觀痛苦。表現(xiàn)為性欲低下持續(xù)6個月以上，并且對此感到痛苦，才能給予此診斷。如果是由生活應(yīng)激事件所致的短期性喚起或性興趣的下降，則不能夠被診斷為此障礙。

1.1.2 核心特征

女性性興趣/喚起障礙的核心特征包括：①對性活動的興趣減少或缺乏；②出現(xiàn)性欲望和性幻想次數(shù)顯著減少；③對進(jìn)行性活動不感興趣，也不接受伴侶的性邀請；④在大部分的性接觸中缺乏性愉快感和興奮感；⑤對情色線索均缺乏足夠的性喚起；⑥在大部分性接觸中，對生殖器的感覺顯著減少。上述臨床表現(xiàn)持續(xù)6個月以上，且該問題不能是其他非性功能的精神障礙所致，也不是嚴(yán)重夫妻關(guān)系困擾或應(yīng)激事件所致，也不能用物質(zhì)/藥物的效應(yīng)或其他軀體疾病來解釋[2]。

1.1.3 風(fēng)險因素

風(fēng)險因素可能有：與照料者的早期關(guān)系不良、童年時期的應(yīng)激源刺激、婚姻不和諧、既往性創(chuàng)傷經(jīng)歷、恐懼懷孕、表演焦慮和軀體形象問題。性興奮和性抑制的傾向性差異也可以預(yù)測發(fā)生此障礙的可能性。一些軀體疾病(如糖尿病、甲狀腺功能失調(diào))也可能是女性性興趣/喚起障礙的風(fēng)險因素[1,3]。

1.2 性高潮障礙

1.2.1 概述

性高潮障礙是指在已經(jīng)有足夠的性刺激和性喚起后，反復(fù)獲得性高潮困難或根本沒有性高潮體驗，并構(gòu)成主觀痛苦。有此障礙的女性可能還同時存在性興趣和性喚起方面的問題。約10%～24%的女性報告有性高潮問題，約10%的女性終身無性高潮[1]。

1.2.2 核心特征

在與伴侶的性活動中，至少存在以下兩種癥狀之一：①性高潮的明顯延遲、減少或缺乏；②性高潮體驗的強度不足或缺乏。臨床表現(xiàn)至少持續(xù)6個月，癥狀不能是其他非性功能的精神障礙引起的，并非夫妻關(guān)系問題所致，也不能用物質(zhì)及藥物的效應(yīng)或其他軀體疾病來解釋。引起女性性高潮的刺激物在類型和強度上存在差異。同樣，由于對性高潮主觀描述的差異，不同女性之間或同一女性在不同情況下體驗性高潮的方式也不同[2]。

1.2.3 風(fēng)險因素

以下因素可能增加女性性高潮障礙的風(fēng)險。心理層面：廣泛的情緒因素，如對懷孕的焦慮和擔(dān)憂可能干擾女性體驗性高潮的能力。社會層面：關(guān)系問題與女性性高潮困難之間有很強的關(guān)聯(lián)；性別角色的期待和宗教規(guī)范對性高潮困難的經(jīng)歷也有重要影響。生理層面：軀體疾病和藥物治療均可能對女性性高潮體驗產(chǎn)生影響。多發(fā)性硬化癥、子宮全切除術(shù)引發(fā)的盆腔神經(jīng)損壞以及脊髓損傷都可能影響女性的性高潮功能。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)可延遲或抑制女性的性高潮。心理、社會文化和生理因素可能以復(fù)雜的方式交互影響女性性高潮的體驗[2]。

1.3 生殖器-盆腔痛/插入障礙

1.3.1 概述

生殖器-盆腔痛/插入障礙是指在陰道-陰莖性交時出現(xiàn)反復(fù)、持續(xù)的疼痛不適，既包括最初插入時的疼痛，也包括整個性交過程的疼痛和痙攣。這種強烈的疼痛常被描述為如“刺痛、切割或燒灼”。有此障礙的女性通常變得害怕性交，進(jìn)而回避性活動。在美國，有15%的女性報告有持續(xù)的疼痛[1]。

1.3.2 核心特征

生殖器-盆腔痛/插入障礙至少存在以下四種癥狀之一：①陰道被插入時疼痛；②企圖性交時，盆腔明顯疼痛；③對上述疼痛的顯著恐懼或緊張不安；④企圖插入陰道時，盆底肌肉緊縮感。這些癥狀持續(xù)至少6個月[1-2]，且不能是其他非性功能的精神障礙引起的，也并非夫妻關(guān)系問題所致，也不能用物質(zhì)及藥物的效應(yīng)或其他軀體疾病來解釋。

1.3.3 風(fēng)險因素

性和軀體虐待是否為生殖器-盆腔痛/插入障礙的風(fēng)險因素尚存在爭議。在性交過程中經(jīng)歷淺表性疼痛的女性，經(jīng)常報告疼痛起始于陰道感染后。即使在感染消失、且沒有明顯的物理殘留物之后，疼痛仍持續(xù)存在。在插入衛(wèi)生棉條的過程中產(chǎn)生疼痛或者在嘗試任何性接觸前無法插入衛(wèi)生棉條，是生殖器-盆腔痛/插入障礙的一個重要風(fēng)險因素[1-3, 6]。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)心理健康教育及認(rèn)知調(diào)整

首先對患者進(jìn)行性相關(guān)知識的健康教育。對性的解剖學(xué)知識和性的觀念進(jìn)行科普教育，增強科學(xué)的性知識、糾正錯誤的性觀念，減少對性生活不必要的擔(dān)心，改進(jìn)夫妻性關(guān)系模式[3]。

治療的成功需要夫妻雙方共同參與。在改善性生活之前，首先要改善雙方的心理問題、增進(jìn)和諧的親密關(guān)系。應(yīng)告知夫妻，隨著年齡的增長，有時需要足夠強度和持續(xù)時間的刺激才能引起性喚起，這是正常的現(xiàn)象。重復(fù)單調(diào)的性活動可能導(dǎo)致性興趣的下降。雙方可積極創(chuàng)造新鮮的性生活形式，如與之前不同的方式、地點等[4]?；ハ嘟涣鞅舜说母惺?、保持良好的溝通，是改善女性性功能失調(diào)的重要過程[3-4]。

2.2 性感集中訓(xùn)練

性感集中訓(xùn)練是一個融合系統(tǒng)脫敏的行為流派的心理治療方法[7]。 適用的情況包括：①夫妻都有意愿繼續(xù)發(fā)展關(guān)系，并共同參與治療；②不應(yīng)該有除配偶以外的性伴侶；③避孕措施必須事先達(dá)成共識；④在充滿安全感的地點進(jìn)行練習(xí)。性感集中訓(xùn)練不聚焦于性交和性高潮本身，其關(guān)注點在體驗性生活的整體過程，而并未設(shè)定機械的目標(biāo)，目的在于鼓勵夫妻雙方打開新視野、改變既往性交模式。

焦慮是性功能失調(diào)的重要因素。因為害怕性活動失敗而產(chǎn)生壓力和焦慮，使得植物神經(jīng)系統(tǒng)異常激活，抑制了原本的性功能，進(jìn)而導(dǎo)致性生活失敗。久而久之，形成惡性循環(huán)。性感集中訓(xùn)練通過系統(tǒng)脫敏治療使得患者對性的焦慮水平下降，性的自然功能逐漸恢復(fù)，性功能失調(diào)得以改善[4]。

性感集中訓(xùn)練分為四個階段。第一階段：夫妻雙方可以接觸對方的身體，但不包括乳房和生殖器；享受伴侶皮膚的觸感和質(zhì)地，增進(jìn)這種覺察；不聚焦于自己的想法，也不試圖取悅對方；鼓勵夫妻雙方分別扮演主導(dǎo)者及接收方各20～30 min。第二階段：可以撫摸包括乳房的部位，但是仍不能觸摸生殖器；通過一些愉悅的溝通方式表明讓自己感到愉悅的節(jié)奏和力度。第三階段：逐漸引入生殖器，不施加其他刺激。第四階段：刺激生殖器，可嘗試性交。整個過程關(guān)注的焦點是享受整個性活動帶來的親密感和樂趣，而不是體驗高潮，以避免由此帶來的焦慮和壓力[4]。

2.3 對癥藥物及相關(guān)治療

如果是由SSRIs類藥物副作用導(dǎo)致的性高潮障礙，則可更換藥物。針對生殖器-盆腔痛/插入障礙可予以5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors，SNRIs)或三環(huán)類抗抑郁藥物(Tricyclic antidepressants，TCAs)緩解焦慮和疼痛[8]。老年女性可采用陰道潤滑劑和雌激素治療，增加陰道潤滑度，輔助性活動順利進(jìn)行[4]。

2.4 其他干預(yù)方式

針對一些具體問題的干預(yù)方式，如對生殖器-盆腔痛/插入障礙，最初讓患者用手指逐漸撫摸及插入陰道而體會快感，可適當(dāng)借助潤滑劑，然后選用從小到大不同型號的擴(kuò)陰器插入?；颊咦约菏煜ず?，由自己或丈夫協(xié)助進(jìn)行訓(xùn)練，再逐步使陰莖實現(xiàn)插入陰道。

3 總 結(jié)

綜上所述，女性性功能失調(diào)作為臨床常見問題，對女性性生活質(zhì)量影響較大，一直為臨床工作者所關(guān)注。研究結(jié)果顯示，針對女性性功能失調(diào)需要采取更多綜合干預(yù)，如認(rèn)知調(diào)整、性感集中訓(xùn)練及對癥藥物處理。但目前對女性性功能失調(diào)的測量缺乏準(zhǔn)確的生理指標(biāo)，臨床診斷仍以患者的主觀報告為主。故對其進(jìn)行準(zhǔn)確的評定和干預(yù)有待進(jìn)一步探索。