一例高齡右下肢深Ⅱ度燙傷患者的護(hù)理

浦亞樓，李狀雙，智曉旭，孟愛鳳*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

燒傷是由熱力（沸液、蒸汽、火焰）、電能、化學(xué)物質(zhì)或者放射線等致傷因子引起的組織損傷，燙傷是燒傷的一種重要類型。根據(jù)燙傷的深度估計(jì)，分為三度四分，即Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度，其中深Ⅱ度燙傷:傷面小水皰，水皰去皮后創(chuàng)面發(fā)白，可見多個(gè)紅色小點(diǎn)，有疼痛，但創(chuàng)面感覺較遲鈍，局部皮溫略低，拔毛試驗(yàn)陽(yáng)性[1]。我國(guó)每年每百萬(wàn)人中約有5000～10000人罹患燒燙傷危害[2]，特別是老年人，若不能及時(shí)有效治療，常可危及生命。江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科2017年11月28日收治1例101歲右下肢深Ⅱ度燙傷的患者，經(jīng)及時(shí)清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面及補(bǔ)液抗感染治療，病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者男，101歲，因“右下肢熱水燙傷5小時(shí)余”于2017年11月28日入院。入院生命體征：T36.5℃，P80次/分，R15次/分，BP185/78 mmHg,SpO295%。查體見：右側(cè)大腿中下段表皮脫落，滲出較多，局部皮膚呈白紅色，右小腿表皮松解，有大量黃色滲出，右踝部及足背部大小不等液性水泡，呈深Ⅱ度燙傷，面積10cm×15cm。患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病多，既往有“混合型癡呆”10年余；“原發(fā)性高血壓”病史6年余，現(xiàn)未服藥，血壓尚可；患者于11月28日晚間洗澡時(shí)不慎被熱水燙傷右側(cè)大腿、小腿及右足背部，家屬用麻油涂抹簡(jiǎn)單包扎后送至我院。以艾里克消毒后，在無(wú)菌技術(shù)下穿刺水皰抽液，而后行清創(chuàng)及油紗換藥等處理。燙傷后第6天創(chuàng)面出現(xiàn)膿苔樣分泌物，皮溫高，壓痛，予外科會(huì)診后，創(chuàng)面改涂京萬(wàn)紅后包扎處理，并補(bǔ)液抗感染治療。燙傷后第18天創(chuàng)面開始結(jié)痂，面積縮小，直至燙傷后第26天燙傷完全愈合出院。

2 護(hù) 理

2.1 核心護(hù)理

2.1.1 疼痛護(hù)理

患者為101歲高人，一方面對(duì)疼痛刺激減退或遲鈍，另一方面對(duì)疼痛耐受程度降低，燙傷處的疼痛對(duì)其病程會(huì)造成身心兩方面的影響。深Ⅱ度燙傷傷及皮膚的真皮層，局部腫脹，感覺遲鈍，會(huì)有拔毛痛，為了減輕患者的疼痛,避免休克的發(fā)生,按公斤體重給予10%水合氧醛合劑1ml口服或鼻飼,必要時(shí)予肛門注藥,亦可采用冬眠療法。另外,運(yùn)用音樂分散患者對(duì)疼痛的注意力是有效的方法之一。優(yōu)美的旋律對(duì)減輕焦慮和抑郁、緩解疼痛、降低血壓等都有很好的效果。

2.1.2 創(chuàng)面的觀察及護(hù)理

創(chuàng)面處理貫穿于燙傷的全過程，是燙傷治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本患者屬于四肢部位的中小面積燙傷，無(wú)休克創(chuàng)面可進(jìn)行清創(chuàng)，室溫保持在30℃至36℃，操作動(dòng)作輕柔，迅速。用滅菌吸收的厚敷料包扎創(chuàng)面，使之與外界隔離，保護(hù)創(chuàng)面，同時(shí)創(chuàng)面滲液被敷料吸收，以達(dá)到引流的目的。清創(chuàng)后用油紗布覆蓋創(chuàng)面，以多層消毒紗布與棉墊覆蓋，包扎敷料宜厚（一般3～5cm）,再用繃帶從遠(yuǎn)心端均勻包扎。注意指（趾）端外露，關(guān)節(jié)保持在功能位。適當(dāng)抬高患肢，每日檢查肢體末梢循環(huán)情況，敷料是否浸潤(rùn)，有無(wú)疼痛和傷口異味，定期更換敷料。嚴(yán)密觀察滲液情況，滲出的量、氣味、傷口皮膚周圍顏色及組織病變情況，局部皮膚溫度、感覺、血運(yùn)情況等。

2.1.3 全身支持治療

燒傷休克可危及生命，液體療法是防治燒傷休克的主要措施。傷后第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量為每千克體重、每1%燙傷面積應(yīng)補(bǔ)的膠體和電解質(zhì)共1.5ml，以及水分2000ml。膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽）比例一般為0.5:1。補(bǔ)液速度：先快后慢，傷后8小時(shí)內(nèi)輸入總量的一半。第二個(gè)24小時(shí)，膠體和電解質(zhì)為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分2000ml。本患者體重50kg，燙傷面積5%，第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液總量50×5×1.5＋2000=2375ml，其中膠體50×5×0.5=125ml，電解質(zhì)50×5×1=250ml，水分2000ml。膠體首選血漿，電解質(zhì)液首選平衡鹽溶液，水分選5%～10%葡萄糖溶液。迅速開放靜脈。建立有效的周圍或中心靜脈通路。按電解質(zhì)液、膠體、水分三者交替輸入。為預(yù)防輸入大量低溫液體加重休克，輸液過程中，可使用輸液恒溫器，減少寒冷對(duì)機(jī)體的刺激。抗休克期間，嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整輸液的速度和成分。觀察以下指標(biāo)：如尿量維持在0.5～1ml/(kg·h),患者安靜，無(wú)煩躁；無(wú)明顯口渴；脈搏心跳有力，脈率在120次/分以下，收縮壓維持在12kpa（90mmHg）以上，脈壓在2.66kPa（20mmHg)以上；呼吸平穩(wěn)，說明補(bǔ)液有效。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

（1）病室溫濕度適宜，保持床單位及患者皮膚的清潔和干燥。患肢創(chuàng)面滲出較多，且每日換藥，因此床單元有污染時(shí)要隨時(shí)更換床單被套。（2）患者持續(xù)高熱時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，及時(shí)給予藥物及物理降溫，發(fā)熱時(shí)患者出汗較多，要注意保暖。（3）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，保持尿管通暢防脫出，每日做尿道口護(hù)理。（4）合理膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。鼓勵(lì)患者多飲水，多進(jìn)高蛋白易于消化的食物。（5）患者長(zhǎng)期臥床，每2小時(shí)為其翻身1次，按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，骶尾部間斷性應(yīng)用美皮康（15cm×15cm）貼膜，防止壓瘡[3]。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥

2.3.1 預(yù)防肺部感染

本患者予抗感染、祛痰、解除支氣管痙攣等對(duì)癥治療。持續(xù)吸氧，指導(dǎo)其深呼吸和有效咳嗽，并每1～2小時(shí)為患者拍背以促進(jìn)痰液排出。布地奈德混懸液吸入劑、復(fù)方異丙托溴銨溶液2次/日氧氣霧化吸入。

2.3.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓

老年患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，引導(dǎo)患者做健側(cè)下肢主動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，不選擇下肢靜脈穿刺輸液。預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，予低分子肝素鈉4250IU 1次/日皮下注射，降低血液粘稠度。

2.4 心理護(hù)理

良好的溝通和知情同意是治療成功的前提，安撫患者和家屬的負(fù)性情緒，做好家屬的健康宣教，取得家屬的支持和配合極為重要。老年患者常存在固執(zhí)猜忌、依賴他人的心理特點(diǎn)，需要更多家庭、社會(huì)的呵護(hù)，家庭是其重要的支持來源。與家屬共同努力完成對(duì)患者的心理支持，調(diào)動(dòng)其自身能動(dòng)性，配合治療。

2.5 康復(fù)護(hù)理

(1)對(duì)抗?fàn)C傷部位的收縮而引起的皮膚、肌肉和關(guān)節(jié)的攣縮傾向。燒傷早期注意維持肢體的功能位，患者下肢取全伸位，踝取背屈位。(2)創(chuàng)面愈合后，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，必要時(shí)可給予輔助性支撐用具，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。功能鍛煉需早期制定計(jì)劃，長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉?？梢灾鲃?dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)和助力活動(dòng)相結(jié)合。(3)向患者及家屬普及防火、滅火、燙傷和自救等安全教育知識(shí)，高齡患者沐浴時(shí)需有家屬陪伴。避免老人獨(dú)自在家或獨(dú)自接觸沸液、蒸汽，明火及高溫物品等容易致燙傷的危險(xiǎn)物品。

3 小 結(jié)

本例個(gè)案為高齡患者深Ⅱ度燙傷，臨床較為常見，但容易為護(hù)理人員所忽視。尤其是老年患者，大多合并一種或多種內(nèi)科疾病，各器官功能出現(xiàn)生理性衰老，心理變化伴隨生理功能的減退，給治療護(hù)理增加了難度。針對(duì)以上，一方面對(duì)患者出現(xiàn)的疼痛、創(chuàng)面暴露、體液丟失等首要護(hù)理問題進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理。另一方面，做好基礎(chǔ)護(hù)理，重視心理護(hù)理，預(yù)防本類疾病的并發(fā)癥。另外，對(duì)老年?duì)C傷患者康復(fù)期的功能鍛煉，作為護(hù)理人員要盡可能的給予幫助和指導(dǎo)，提高其后續(xù)的生活質(zhì)量。最后，護(hù)理人員自身需加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)水平，掌握該病的臨床特點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。