急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后乳頭肌斷裂1例

李天星 蔡婷婷

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的急危重癥，因其發(fā)病迅猛，診療復(fù)雜，預(yù)后兇險，需緊急啟動及時有效的診療手段，如溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)、主動脈球囊反搏等，才有可能使患者轉(zhuǎn)危為安。盡管隨著臨床經(jīng)驗的積累與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，急性心肌梗死患者面臨的死亡風(fēng)險已經(jīng)大大降低，但仍有諸多經(jīng)驗教訓(xùn)可以總結(jié)學(xué)習(xí)。筆者報告1例體外膜肺支持療法(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy， CRRT)PCI術(shù)后合并乳頭肌斷裂的AMI患者，探討治療AMI患者的適應(yīng)癥，以供同行參考。

一、資料與方法

患者,男性,46歲,因“胸痛5 d”入院?；颊哂? d前發(fā)作胸痛,勞動中發(fā)生,呈緊縮感,伴大汗淋漓,無伴呼吸困難,休息后癥狀緩解,其后再發(fā)胸痛多次,最長持續(xù)1 h左右,曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖后拒絕入院。1 d前因再發(fā)胸痛前往本市區(qū)級醫(yī)院診療,心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、AVF呈QR波型,T波后壁呈QR型。予以改善微循環(huán)、抗凝(低分子肝素)、阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、立普妥40 mg嚼服等治療。9月28日患者要求轉(zhuǎn)我院,“120”接回急診,擬診“急性心肌梗死”,按胸痛中心接診流程處置后,收入心內(nèi)一區(qū)。患者起病來精神胃納一般,既往無胸痛及高血壓病史。體格檢查:T 36.6℃,P 77次/min,R 18次/min,BP 116/76 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),神清合作,未見頸靜脈怒張,胸廓未見畸形,未及心包摩擦感,心界不大,心律齊,HR 77次/min,各心瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音,腹平軟,無壓痛或反跳痛,四肢無浮腫,病理征未引出。急診輔助檢查:胸片結(jié)果未見明顯異常。心臟彩超提示左房左室增大,心臟左室前壁、前間隔節(jié)段性運動異常。腦利鈉肽前體(NT-proBNP)833 pg/mL。肌鈣蛋白Ⅰ(CTnⅠ) 11.35 ng/mL。心電圖提示:急性下壁心肌梗死。入院診斷:急性下壁心肌梗死,killip’sⅠ級?；颊呷朐杭覍俸瀸僦橥獾任募笮泄诿}造影術(shù)+經(jīng)皮球囊擴(kuò)張冠脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù)。術(shù)后2 h出現(xiàn)急性左心衰癥狀體征,搶救處理好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)送綜合ICU治療。術(shù)后1 d家屬簽署知情同意文件后行床邊CRRT與ECMO治療(V-A模式)。ECMO治療過程:解剖分離患者左側(cè)股動脈、股靜脈,按50 IU/kg體重給肝素使ACT達(dá)到160 s;17F股動脈插管,21F股靜脈插管,連接ECMO管道,確認(rèn)管路正常后啟動ECMO。于股動脈插管遠(yuǎn)端1 cm預(yù)置荷包處穿刺,置入漂浮導(dǎo)管鞘管,連接ECMO灌注端,持續(xù)向左下肢遠(yuǎn)端灌注,ECMO運行正常,轉(zhuǎn)速2 743轉(zhuǎn)/min,血流量3.66 L/min。術(shù)后第2天出現(xiàn)二尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟彩超提示:二尖瓣前葉脫垂并重度返流,二尖瓣前葉腱索斷裂(圖1)。術(shù)后第9天心內(nèi)科和心胸外科主任聯(lián)合會診,認(rèn)為患者心肌梗死后出現(xiàn)二尖瓣前葉腱索斷裂,二尖瓣前葉脫垂前重度返流,非手術(shù)治療無改善,有手術(shù)治療指征,建議聯(lián)系廣東省人民醫(yī)院心胸外科教授會診指導(dǎo)手術(shù)治療。術(shù)后第10天會診回復(fù)患者目前病情危重,手術(shù)風(fēng)險大,預(yù)后差,不建議行手術(shù)治療。術(shù)后第14天患者病情繼續(xù)惡化,家屬要求出院。

圖1 PIC術(shù)后心臟超聲示二尖瓣前葉脫垂并重度返流,二尖瓣前葉腱索斷裂

二、討論

AMI合并心源性休克是臨床常見的急危重癥,嚴(yán)重威脅中老年人群的身體健康,及時準(zhǔn)確診斷并采取積極合理的搶救措施是降低此類患者死亡率與改善預(yù)后的關(guān)鍵。ECMO是目前用于搶救AMI患者的有效新手段[1]。當(dāng)前臨床研究發(fā)現(xiàn)[2], AMI合并惡性致死性心律失常時,盡快進(jìn)行ECMO輔助治療是體外心肺復(fù)蘇 (extracorporeal cardiopulmonary resuscita- tion,ECPR)重要的適應(yīng)證。ECMO可通過機(jī)器血泵有效替代患者心泵功能,達(dá)到維持循環(huán)穩(wěn)定的作用,提高冠狀動脈灌注壓,從而改善心肌血液供應(yīng),可有效減輕心肌損傷,減輕心臟負(fù)擔(dān),為心臟泵血功能恢復(fù)或心臟移植治療爭取時間[3-4]。但ECMO的應(yīng)用并非沒有限制,如心臟術(shù)后循環(huán)支持采用ECMO應(yīng)保證無心臟畸形或畸形已經(jīng)完全矯正[5]。本例患者使用ECMO與CRRT治療仍失敗的結(jié)果就是這一經(jīng)驗教訓(xùn)的例證,該患者PCI術(shù)后不久B超檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂與返流,乳頭肌斷裂,病情已進(jìn)展為非手術(shù)不可逆的程度。既往研究顯示ECMO輔助治療AMI合并心臟破裂治療療效確切,但ECMO無法替代外科手術(shù)治療,僅為手術(shù)的爭取時間的手段[6]。目前，對于無明顯血流動力學(xué)改變的AMI后心臟破裂患者,可嚴(yán)密觀察病情,延遲到發(fā)病4～6 周后,待心肌水腫消失時實施手術(shù),手術(shù)效果通常較好。但如果病情進(jìn)展或加重,甚至出現(xiàn)心源性休克,應(yīng)盡早行外科手術(shù)[7]。本例患者雖經(jīng)多專科聯(lián)合會診及院領(lǐng)導(dǎo)主持全院大會診,但專業(yè)針對性不強(qiáng),未積極考慮手術(shù),僅在非手術(shù)治療方案不能阻止病情持續(xù)惡化,6 d后才請廣東省人民醫(yī)院盧聰教授會診討論手術(shù)治療的可行性,為時已晚。說明:對于AMI合并心臟破裂患者,ECMO 僅是手術(shù)前后的輔助和過渡措施,不能代替手術(shù)治療,更不宜過度依賴,心臟手術(shù)后循環(huán)支持采用ECMO治療應(yīng)首先保證心臟結(jié)構(gòu)無病理性畸形或畸形已經(jīng)完全矯正,否則可能前功盡棄。

心源性休克常伴腎功能受損或衰竭,此時單用ECMO并不能挽救患者生命。因為此類患者強(qiáng)烈依賴血管活性藥物維持血壓,血流動力學(xué)方面非常脆弱,如無CRRT幫助患者有效、平穩(wěn)、精細(xì)地控制血管內(nèi)、外的容量,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,患者很難渡過早期危險階段。CRRT具有血液透析與血液濾過雙重優(yōu)點。不但可通過血液超濾迅速清除血漿中過多的水分,減輕左心前負(fù)荷,改善肺部淤血,還可以阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動力學(xué)之間的惡性循環(huán),達(dá)到穩(wěn)定血壓,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的目的。近年發(fā)現(xiàn)CRRT對AMI合并心功能不全患者也有滿意的治療效果,是一種相對安全有效的治療方法[8-9],且CRRT用于AMI合并急性肺水腫患者能迅速糾正肺水腫[10]。這種良性結(jié)果也直接體現(xiàn)在本文患者的治療中,早期使用CRRT治療后,患者肺淤血水腫的臨床癥狀與體征迅速改善,動態(tài)監(jiān)測BNP數(shù)值平穩(wěn)降低,高乳酸血癥也被及時糾正,早期尿量穩(wěn)定維持在40～60 mL/h。但如果患者原發(fā)病不能控制,同時合并全身嚴(yán)重感染時,CRRT并不能阻止多臟器功能衰竭的進(jìn)展,導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

總之,CRRT能干預(yù)心肌梗死后左心衰竭的發(fā)展和預(yù)后,較短時間內(nèi)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,對AMI早期患者的病情穩(wěn)定意義重大,值得臨床合理應(yīng)用。