胸腔閉式引流導(dǎo)致胸腔活動性出血3例報道

余守強(qiáng) 劉峰 汪勇 盛亞運(yùn) 全勇輝 周志良 吳坤鵬

胸腔閉式引流導(dǎo)致胸腔活動性出血并不常見,一旦發(fā)生會危及患者生命。溧水區(qū)人民醫(yī)院近3年來遇到的3例因胸腔閉式引流導(dǎo)致胸腔活動性出血的患者,2例急診手術(shù)搶救成功,1例保守治療?；颊咭蛭醇皶r有效處理失血性休克最終導(dǎo)致多器官衰竭而放棄治療?，F(xiàn)報告如下。

一、病例資料

病例1:男性,67歲，因“摔倒致右胸部外傷疼痛1 h余”于2017年9月22日18:05入院。入院體檢:心率62次/min,血壓168/109 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。意識清楚,一般情況尚可,右側(cè)胸壁壓痛。入院診斷:閉合性胸部外傷，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右側(cè)胸腔積液。入院第17天右側(cè)胸腔積液超聲定位示:右側(cè)胸腔4.5 cm液性暗區(qū);胸部CT示:右側(cè)肋骨骨折合并右側(cè)胸腔中等量積液。入院第18天19:59以Seldinger法行右側(cè)胸腔中心靜脈導(dǎo)管閉式引流,共引流出血性液體約280 mL。2017年10月12日11:30拔除胸腔中心靜脈導(dǎo)管時出現(xiàn)引流管口搏動性出血,局部壓迫止血后引流管口出血好轉(zhuǎn),但患者訴胸悶并逐漸加重,監(jiān)測生命體征提示心率92次/min,血壓115/85 mmHg,脈氧96%,不排除出血流入胸腔或肋間血管損傷伴胸腔活動性出血可能。立即轉(zhuǎn)至手術(shù)室行原穿刺點(diǎn)擴(kuò)創(chuàng)探查:胸壁皮下及肌層未見明顯出血。給予急診行胸部CT檢查示右側(cè)胸腔大量積液。行胸腔鏡下右側(cè)胸腔探查,見右側(cè)胸腔積血性液體約 400 mL及凝血塊100 g,并可見右第7肋間動脈活動性出血,給予電凝止血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利,于2017年11月1日出院。

病例2:男性,74歲，因“腦外傷18年,反復(fù)抽搐8年余”于2019年3月2日15:48入溧水區(qū)人民醫(yī)院ICU。患者有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史8年余。入院體檢:T:38.3℃,P:111次/min,R:21次/min,BP:107/69 mmHg,意識清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,氣切套管接呼吸機(jī)輔助呼吸,查體欠配合,反應(yīng)遲鈍。氣管居中。桶狀胸,兩肺呼吸運(yùn)動對稱,無皮下氣腫,兩肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音,未聞及明顯濕性羅音,腹平軟,四肢肌張力高,肌力檢查不配合。入院診斷:(1)癥狀性癲癇,腦外傷后遺癥。(2)COPD急性加重,Ⅱ型呼吸衰竭,肺性腦病,慢性肺源性心臟病。入院氣切套管接高流量吸氧(流速40 L/min,氧濃度40%),呼吸14～20次/min,SPO2100%。

入院第24天8:30患者嗆咳后呼吸急促,氧飽和度下降到90%,心率120次/min,頸部、胸部、腹部及陰囊廣泛皮下氣腫,查體:神志模糊,左肺呼吸音低。動脈血?dú)夥治鍪?FiO2100%,pH值7.33,PaCO266 mmHg,PaO2486 mmHg。血常規(guī)示:紅細(xì)胞3.16×10^12/L,血紅蛋白104 g/L,紅細(xì)胞壓積30%。急查床邊胸片示左側(cè)胸頂局限性氣胸,給予呼吸機(jī)輔助呼吸,行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù),操作過程中胸管送入困難以手指分離肺與胸頂部粘連,打開一個隧道將胸管置入胸管排氣。經(jīng)過搶救,患者于11:00左右意識清楚,呼吸平穩(wěn),SPO2100%,血壓 106/60 mmHg,HR 90次/min。皮下氣腫較前有所減輕,左側(cè)胸腔閉式引流管在位,有持續(xù)有大量氣泡溢出。復(fù)查胸片示氣胸較引流前增加合并左側(cè)少至中等量胸腔積液,左側(cè)胸腔2 h內(nèi)有約90 mL血性液體引流出。13:00心率82次/min,血壓85/64 mmHg,去甲腎上腺素3 μg/min?；颊咝穆手饾u增快,持續(xù)低血壓,逐漸增加去甲腎上腺素泵入劑量。至21:00心率141次/min,血壓85/50 mmHg,去甲腎上腺素160 μg/min,垂體0.03 μg/min,腎上腺素0.06 μg·kg-1·min-1。

2019年3月25日21:45出現(xiàn)心跳驟停。經(jīng)搶救30 min左右,患者心跳恢復(fù)?；颊哐獕弘y以維持,去甲腎上腺素劑量逐漸增大,無尿,高鉀血癥,行床邊CRRT治療。血常規(guī):血紅蛋白 54 g/L,輸紅細(xì)胞懸液 5.5 U,血漿875 mL。2019年3月27日上午輸紅懸1.5 U。2019年3月28日大便隱血陽性,給予制胃酸,輸血等治療,患者心率仍然進(jìn)行性下降,最低到23次/min,并出現(xiàn)昏迷,呼吸23次/min,SPO2測不出,大劑量升壓藥也難以維持患者血壓,家屬要求放棄治療。

病例3:男性,64歲，因“交通傷致意識不清1 h余”于2019年4月12日11:03急診入院。有高血壓、糖尿病病史。入院時意識模糊,GCS評分12分,左顳部部頭皮腫脹,雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm,對光反射存在,左外耳道見出血,四肢肌力、肌張力無法檢測,頸軟無抵抗,腦膜刺激征陰性,生理反射存在,雙側(cè)Babinski征陰性。胸壁無握雪感及骨擦感,心率72次/min。入院頭顱、胸部、腹部CT檢查(急診閱片)提示右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、創(chuàng)傷性蛛血、腦腫脹,腦干周圍間隙變差,右側(cè)腦室受壓明顯,中線結(jié)構(gòu)左偏約1.2 cm,雙側(cè)顳頂骨骨折,少量顱內(nèi)積氣,雙側(cè)頭皮血腫;胸腹部未見明顯外傷性改變。入院診斷:(1)急性重型顱腦損傷:右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫,多發(fā)腦挫傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦腫脹,雙側(cè)顳頂骨骨折,左中顱底骨折,少量顱內(nèi)積氣,雙側(cè)頭皮血腫。(2)高血壓病。(3)Ⅱ型糖尿病。

2019年4月12日11:30行右側(cè)硬膜下血腫清除+腦清創(chuàng)+去骨瓣減壓+顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置置入術(shù),手術(shù)持續(xù)180 min。術(shù)后患者出現(xiàn)右側(cè)瞳孔擴(kuò)大,右側(cè)瞳孔直徑4 mm,光反應(yīng)消失,左側(cè)瞳孔直徑2 mm,光反應(yīng)遲鈍。立即復(fù)查頭顱CT見雙側(cè)額葉腦挫傷,右側(cè)額顳葉腦挫傷并遲發(fā)性血腫形成,周圍水腫加重。于2019年4月12日19:20再次行右側(cè)額顳葉多發(fā)腦挫傷伴腦內(nèi)血腫清創(chuàng)術(shù),手術(shù)持續(xù)170 min。

2019年4月13日10:15患者極度呼吸困難,口唇紫紺,大汗淋漓,胸腹部廣泛隆起,可觸及皮下握雪感,雙肺呼吸音低?？紤]張力性氣胸。立即于右側(cè)鎖骨中線第2肋間以康進(jìn)60 mL針筒自帶的1.6×32TW XZ(白)針頭穿刺,有高壓氣體溢出。同時左側(cè)鎖骨中線第2肋間胸壁予以粗針頭穿刺排氣減壓。胸腹壁皮下氣腫明顯減輕。給予右側(cè)鎖骨中線第二肋間置入24號胸管1根,閉式引流,水封瓶水柱波動明顯,無明顯氣泡溢出?；颊吆粑щy癥狀緩解后床邊胸片見圖1紅色箭頭所示:左側(cè)氣胸,壓縮約70%,給予左側(cè)鎖骨中線第二肋間置胸管胸腔閉式引流,水封瓶水柱波動明顯,可見氣泡溢出。

13:27患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降,右側(cè)上胸腔共引流出500 mL血性液體,粘稠,給予增加右側(cè)腋中線第5肋骨間胸腔閉式引流,至14:45患者雙側(cè)胸腔閉式引流暢,左側(cè)水封瓶水柱波動明顯無水泡溢出也無血性液體引出,右側(cè)上胸腔引流血性液體未增加,右側(cè)下胸管引流出血性液體約550 mL。經(jīng)過大量補(bǔ)液,輸紅懸2 IU,多巴胺5 μg·kg-1·min-1升壓,患者血壓進(jìn)行性下降,最低到67/46 mmHg左右,心率87次/min。普外科會診不考慮腹腔實(shí)質(zhì)臟器出血導(dǎo)致休克,患者超過24 h無腹肌緊張,也不考慮急腹癥導(dǎo)致見圖1。所示膈下游離氣體。有急診開胸探查指征。

2019年4月13日15:40胸腔鏡輔助切口下右側(cè)剖胸探查止血術(shù),持續(xù)130 min。術(shù)中清理右側(cè)胸腔積血約800 mL,術(shù)中見右側(cè)胸頂部兩個肋間有創(chuàng)面,其中一個創(chuàng)面壁層胸膜稍被掀起就有活動性出血,給予電凝止血。術(shù)中輸血紅懸4 IU,血漿775 mL,術(shù)后給予支持治療,恢復(fù)順利。2019年5月20日轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)一步康復(fù)治療。

圖1 病例3患者胸片

二、討論

病例1出血原因是住院醫(yī)師對肋間血管和神經(jīng)的走向不熟悉[1],上級醫(yī)師沒有關(guān)注和指導(dǎo)有關(guān)。通過事后了解,操作醫(yī)師在局部浸潤麻醉和置管過程中沒有垂直進(jìn)針[2],肋間血管損傷,中心靜脈管沒有拔除前具有壓迫止血作用,一旦拔除中心靜脈導(dǎo)管,肋間動脈損傷破口就會開放,導(dǎo)致右側(cè)胸腔活動性出血,經(jīng)過及時手術(shù)處理患者得到滿意恢復(fù),但還是有糾紛,經(jīng)過醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)以少量經(jīng)濟(jì)賠償結(jié)案。給我們的經(jīng)驗(yàn)是住院醫(yī)師需要注重三基訓(xùn)練,操作前熟練掌握胸腔閉式引流的適應(yīng)癥、操作規(guī)范和流程[3],自己沒有把握時主動請上級醫(yī)師指導(dǎo)。上級醫(yī)師也需要放手不放言,盡到監(jiān)管和帶教作用。

病例2左胸頂部少量氣胸不一定是導(dǎo)致呼吸困難的原因,不一定需要胸腔閉式引流。但存在基礎(chǔ)COPD的患者肺順應(yīng)性差,少量氣胸就有可能會加重呼吸困難,患者左上肺與胸壁有粘連,胸頂局限性少量氣胸,間隙小,如果一定需要胸腔閉式引流,可考慮在CT定位下置入較細(xì)的引流管可能安全些[4],盲目置管不一定能夠精準(zhǔn)地將胸管擺入操作者想要的氣胸腔隙。本例引流后左側(cè)液氣胸伴持續(xù)漏氣并見血性液體引出考慮肺剝離面破損漏氣伴左側(cè)胸腔出血。本例血紅蛋白持續(xù)下降且進(jìn)行性低血壓證明存在失血性休克。失血可能來自:(1)胸腔閉式引流時手指分離時留下的胸壁粘連斷端小滋養(yǎng)血管后來開放出血。(2)胃腸應(yīng)激性潰瘍失血,因患者大便隱血陽性。出現(xiàn)休克癥狀8 h后才輸上血,患者終因休克時間過長導(dǎo)致多器官衰竭而放棄治療[5],治療不及時是患者治療效果差的重要原因之一。

病歷3一般情況下通過視、觸、叩、聽及氣管有無左右偏移等臨床表現(xiàn)甚至胸腔穿刺來診斷是否有張力性氣胸或判斷氣胸來自哪一側(cè)對于瘦長體型的患者來說可能并不難,但當(dāng)患者在張力性氣胸時出現(xiàn)胸腹壁及陰囊廣泛皮下氣腫,對體檢或胸腔穿刺來診斷造成很大的干擾,易造成誤診,尤其是對于低年資醫(yī)師更是如此。本例患者當(dāng)時情況緊急來不及攝片[6]也來不及家屬談話和簽字也來不及請示醫(yī)院授權(quán)的領(lǐng)導(dǎo),只是口頭告知患者家屬患者需要緊急搶救,患者情況略好轉(zhuǎn)后補(bǔ)書面簽字,家屬點(diǎn)頭同意。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥恢復(fù)不滿意或患者死亡,事后患方不認(rèn)可醫(yī)師的搶救措施不愿意補(bǔ)簽字時,根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第七章55條款規(guī)定,屬于未盡到該義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。在搶救生命垂危的患者時,如果家屬不在場可一邊做準(zhǔn)備一邊讓同事向授權(quán)的醫(yī)院部門匯報。從胸腔探查結(jié)果右側(cè)肺沒有破損也無漏氣,表明右側(cè)胸腔穿刺時進(jìn)針深度不一定達(dá)到右側(cè)胸腔,而在針穿刺到皮下排氣后,患者皮下氣腫就減輕,患者呼吸困難癥狀也好轉(zhuǎn)可能與氣管受到壓迫減輕有關(guān),癥狀緩解后再通過聽診或者等床邊胸片后證實(shí)氣胸是來自左側(cè)胸腔則右側(cè)鎖骨中線第2肋間胸腔閉式引流則完全不需要,右側(cè)胸腔活動性出血就能避免。術(shù)中探查見右側(cè)胸腔兩個肋間可見創(chuàng)面,表明在胸管置入前,血管鉗鈍性分離不是沿著一個隧道進(jìn)入胸腔,可能是血管鉗太短小,分離過程中方向偏離,出現(xiàn)2處隧道,胸管大小不合適不容易將胸管一次性送入胸腔有關(guān)[7]。預(yù)防醫(yī)源性胸腔活動性大出血比出現(xiàn)胸腔活動性大出血時的再處理要更經(jīng)濟(jì)、更容易、更安全和更主動。此患者右側(cè)胸腔閉式引流后因胸腔大出血導(dǎo)致重度休克且是在24 h內(nèi)經(jīng)歷兩次顱腦手術(shù)后行胸腔鏡輔助切口下探查止血且獲得成功,歸功于:(1)神經(jīng)外科手術(shù)療效確切為患者順利恢復(fù)提供的一個重要條件。(2)及時補(bǔ)液、輸血及血管活性藥物等維持患者生命體征的有力措施為患者進(jìn)一步搶救贏得時間。(3)及時果斷在胸腔鏡輔助切口下進(jìn)行開胸止血手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵[8]。

三、小結(jié)

胸腔閉式引流引起胸壁血腫或胸腔活動性出血盡管較少見，但很難避免，注意操作規(guī)范和流程可能會減少該并發(fā)癥出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥保持鎮(zhèn)靜，密切關(guān)注胸腔引流情況及生命體征變化，及時補(bǔ)液輸血維持循環(huán)穩(wěn)定是搶救成功的關(guān)鍵，及時開胸止血是重要的補(bǔ)救措施。