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    丹梔逍遙散加減治療皮膚病驗(yàn)案舉隅

    2019-02-10 13:11:48姜云平王坤
    關(guān)鍵詞:慢性蕁麻疹黃褐斑

    姜云平 王坤

    【摘?要】?七情內(nèi)傷往往導(dǎo)致肝氣疏泄失常,氣機(jī)升降失調(diào),機(jī)體臟腑功能受損,氣血失調(diào)從而引發(fā)多種皮膚疾病。丹梔逍遙散具有清熱疏肝解郁,健脾養(yǎng)血和營作用,主治肝郁化火,脾虛營虧之證,是皮膚科臨床上最為常用的經(jīng)典方劑之一,可治多種皮膚疾患。文章總結(jié)在臨床上運(yùn)用丹梔逍遙散加減治療慢性蕁麻疹、痤瘡、黃褐斑及神經(jīng)性皮炎等疾病的經(jīng)驗(yàn)。

    【關(guān)鍵詞】?丹梔逍遙散;慢性蕁麻疹;聚合型痤瘡;黃褐斑;神經(jīng)性皮炎

    【中圖分類號(hào)】R249.21.7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號(hào)】1007-8517(2019)23-0053-03

    隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快,人們的生活和工作壓力的加大,肝郁氣結(jié)證導(dǎo)致的疾病屢見不鮮?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉”。情志對肝臟功能影響極大。肝臟喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,肝氣郁則疏泄功能失常,氣機(jī)升降失調(diào),臟腑功能受損,從而誘發(fā)各種皮膚疾病?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“木郁達(dá)之”[1],故疏肝解郁,調(diào)和氣血是治療肝郁證的大法。逍遙散為治療郁證的常用方劑,是調(diào)和肝脾、疏肝解郁的名方。方中柴胡疏肝解郁;當(dāng)歸養(yǎng)血活血;白芍養(yǎng)血柔肝;茯苓、白術(shù)培土健脾,共起疏肝解郁,調(diào)和肝脾之效。丹梔逍遙散是明代薛凱父子所創(chuàng)的名方,又名加味逍遙散,是在逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子而成,具有清熱疏肝解郁,健脾養(yǎng)血和營的作用,主治肝郁化火,脾虛營虧之證。有研究表明[2],丹梔逍遙散中的藥物成分具有解熱、抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。現(xiàn)代藥理研究證明[3],丹梔逍遙散有抗焦慮、抗抑郁作用,能夠改善患者身心狀態(tài)。在臨床上因肝郁氣滯或者肝郁化火導(dǎo)致的皮膚病很常見。筆者在臨床工作中運(yùn)用丹梔逍遙散加減治療慢性蕁麻疹、痤瘡、黃褐斑及神經(jīng)性皮炎等,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)將典型病案總結(jié)如下。

    1?慢性蕁麻疹

    患者張某,女,32歲,于2014年3月12日就診,主訴軀干四肢反復(fù)出風(fēng)團(tuán)伴隨瘙癢10年余,10年前不明原因軀干四肢出風(fēng)團(tuán),在診所按照過敏給予西藥治療(不詳),藥后風(fēng)團(tuán)消失,停藥又起。在多家醫(yī)院治療效果不佳,自訴大部分治療初始有效,后期效果欠佳。因本病生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,痛苦難耐,夜寐不安?,F(xiàn)風(fēng)團(tuán)每天起,大小不等,色紅,伴隨瘙癢。白天風(fēng)團(tuán)多,尤其是煩躁時(shí)風(fēng)團(tuán)更為明顯且瘙癢劇烈,月經(jīng)前風(fēng)團(tuán)亦會(huì)增加?;颊咝问?,面色微紅,飲食可,二便正常,舌質(zhì)紅,舌苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。診斷為:慢性蕁麻疹(癮疹)。辨證為:肝經(jīng)郁熱,風(fēng)邪留戀證。治則:疏肝清熱,理氣解郁,祛風(fēng)止癢。方藥:丹皮12g,梔子9g,柴胡9g,白芍15g,當(dāng)歸12g,薄荷(后下)6g,白鮮皮15g,地膚子12g,蟬蛻6g,甘草5g。10付,日1付,水煎服,分兩次服藥。2014年3月21日二診風(fēng)團(tuán)仍起,數(shù)目減少,仍眠差,加炒棗仁15g,合歡皮12g,10付,日1付,水煎服。2014年4月1日三診風(fēng)團(tuán)幾乎不起,自訴情緒較前明顯好轉(zhuǎn),睡眠質(zhì)量有改善,藥后微有輕度腹瀉。去地膚子、白鮮皮,加炒山藥20g,云苓15g,10付,日1付,水煎服。四診風(fēng)團(tuán)不起,給予逍遙丸和歸脾丸鞏固療效。

    按語:本例患者為女性,平素性情急躁,又因每次就醫(yī)效果不佳而致煩躁焦慮加重,以致失眠。且煩躁時(shí)風(fēng)團(tuán)加重,故肝郁之證顯而易見。肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,久之化火生風(fēng),兼之蕁麻疹與風(fēng)邪關(guān)系密切,內(nèi)外之風(fēng)合之則致風(fēng)團(tuán)久作,纏綿難愈。故治則上以疏肝清熱,理氣解郁,祛風(fēng)止癢為主。方用丹梔逍遙散加減。方中以丹皮、梔子清解肝熱;柴胡、白芍、當(dāng)歸疏肝養(yǎng)血柔肝;薄荷既可疏風(fēng)清熱,又可清解肝熱;蟬蛻既可散風(fēng)清熱又可平肝解痙;白鮮皮、地膚子清熱燥濕止癢;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共起清熱疏肝理氣,祛風(fēng)止癢之功。本例患者為較為典型的肝郁氣滯證,根據(jù)患者平素性情急躁,夜寐不安,皮疹經(jīng)前加重等很容易做出較為準(zhǔn)確的辨證,隨證加減用藥,取效甚速。

    2?聚合型痤瘡

    患者王某,女,24歲,于2016年1月5日就診。患者面部出丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫2年余,反復(fù)發(fā)作?,F(xiàn)面部可見大小不等丘疹膿皰,有較大囊腫。形胖,脾氣較急,皮疹經(jīng)前較重,經(jīng)后有所緩解。飲食、二便及睡眠可,舌淡,苔白膩,脈弦細(xì)。診斷為:痤瘡(肺風(fēng)粉刺)。辨證為:肝郁化火,痰瘀互結(jié)證。治則:疏肝清熱,化痰散結(jié)。方藥:丹皮15g,梔子12g,柴胡9g,白芍15g,當(dāng)歸12g,云苓15g,白術(shù)12g,蒲公英30g,連翹15g,蜈蚣2條,甘草6g。10付,日1付,水煎服,分早晚服藥。外治采用紅藍(lán)光痤瘡治療儀治療,每次30分鐘,每天1次,連續(xù)10天。2016年1月14日二診皮疹明顯消退,首診方不變,繼續(xù)服用10付,停止紅藍(lán)光治療,外用夫西地酸軟膏(奧絡(luò),澳美制藥廠)。2016年1月23日三診皮疹基本消退,留痘印和色斑,給予丹梔逍遙丸和金花消痤丸鞏固療效。

    按語:本例患者診為聚合型痤瘡。痤瘡多為濕、熱、痰、瘀等致病因素阻于面、頸、胸、背等處所致。患者為女性,脾氣較急,因面部疾病困擾導(dǎo)致情緒煩躁更甚。肝氣不舒則氣機(jī)失常,久之郁而化火,阻于面部肌膚,發(fā)為丘疹、膿皰。日久津液停聚,生濕化痰,則成結(jié)節(jié)、囊腫。故治則上疏肝清熱,化痰散結(jié)為主,方以丹梔逍遙散加減。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝解郁,養(yǎng)血柔肝;白術(shù)、云苓健脾祛濕;丹皮、梔子清熱解毒,涼血活血治其本;蒲公英、連翹、蜈蚣清熱解毒,化瘀散結(jié)治其標(biāo);甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共起疏肝清熱,化痰散結(jié)之功。肝經(jīng)郁熱證的痤瘡患者,常有脾氣急躁,煩躁易怒,工作學(xué)習(xí)壓力大,皮疹經(jīng)前加重,經(jīng)后緩解,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦等癥,只要臨床出現(xiàn)其中癥狀的一兩項(xiàng)既可辨證為肝經(jīng)郁熱證,不必悉具。辨證準(zhǔn)確后隨證加減,即可獲得較好的臨床療效。

    3?黃褐斑

    患者劉某,女,35歲,于2016年5月1日就診?;颊唠p側(cè)面頰出淡褐色半片2年余。曾在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及美容機(jī)構(gòu)治療,效果欠佳。現(xiàn)雙側(cè)面頰可見3cm×2cm不規(guī)則淡褐色斑片,界線欠清?;颊咔榫w欠佳,面色少華,語速較快。皮疹日曬及經(jīng)前加重,飲食、二便正常,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。診斷為:黃褐斑(蝴蝶斑)。辨證為:肝經(jīng)郁熱,氣血不和證。治則為:疏肝解郁清熱,活血化瘀消斑。方藥:白芍15g,柴胡10g,當(dāng)歸12g,丹皮12g,梔子9g,川芎9g,熟地黃12g,薄荷(后下)6g,玫瑰花12g,桑葉9g,甘草5g。15付,日1付,水煎服。2016年5月15日二診面色好轉(zhuǎn),斑片有所減輕,加炙黃芪20g,加重益氣養(yǎng)血之力。15付,日1付,水煎服。2016年5月30日三診自訴壓力減輕,煩躁情緒減輕,面色改善。二診方加黃精15g,15付,日1付,水煎服。四診斑片基本消退,改為逍遙丸和歸脾丸鞏固療效。

    按語:黃褐斑是好發(fā)于中青年女性的色素性疾病之一,頑固難治,中醫(yī)藥是治療黃褐斑的有效方法之一。黃褐斑多為面部氣血不和而致,《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載:此證憂思憂郁,婦女多有之?;颊吲?,由于色斑長期不愈而致情緒急躁,加之工作壓力大,導(dǎo)致肝氣不舒,氣血淤滯,不能上榮于面而致色斑。本例患者辨證為肝經(jīng)郁熱,氣血不和,故此治則上以疏肝解郁清熱,活血化瘀消斑為主。方藥以丹梔逍遙散加減,

    方中丹皮、梔子清肝熱,涼血活血消斑;白芍養(yǎng)血柔肝;川芎養(yǎng)血活血,理血中之氣,加重當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血活血之功,且兼引藥上達(dá)頭面;玫瑰花活血行氣解郁;薄荷清解肝熱;桑葉既可疏散風(fēng)熱,又有化斑之功;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共起疏肝解郁清熱,活血化瘀消斑之功。黃褐斑患者多為女性,大多數(shù)患者都有情志抑郁,煩躁焦慮,心煩失眠,月經(jīng)不調(diào)等癥狀,故肝經(jīng)郁熱是黃褐斑的常見證型。需要注意的是本病病程較長,需要多和患者溝通,鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療,還要注意在治療過程中的病情變化,隨證加減方可取得較好的臨床療效。

    4?神經(jīng)性皮炎

    患者李某,男,48歲,于2016年7月21日就診?;颊哳i后、尾骶部、雙側(cè)手足背部出苔蘚樣皮疹伴隨抓痕瘙癢5年余。患者5年軀干四肢皮膚瘙癢,搔抓后出大小不等丘疹,以頸背部及雙側(cè)手足背部皮疹為重。曾按照瘙癢癥、濕疹等給予治療,口服中西藥物效果不佳?,F(xiàn)頸部后、尾骶部、雙側(cè)手足背部可見大片苔蘚樣皮疹,伴隨脫屑皸裂,瘙癢劇烈?;颊咦栽V本病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,瘙癢難耐,以致于搔抓出血方休。尤其是夜間,瘙癢夜不能寐。飲食、二便可,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦細(xì)。診斷為:神經(jīng)性皮炎(牛皮癬)。辨證為:肝經(jīng)郁熱,血虛風(fēng)燥證。治則為:清熱疏肝解郁,養(yǎng)血潤燥止癢。方藥:丹皮12g,梔子12g,柴胡9g,當(dāng)歸15g,白芍12g,熟地黃15g,雞血藤15g,炙黃芪15g,薄荷(后下)6g,白鮮皮15g,甘草6g。10付,日1付,水煎服,分早晚服用。外用藥選擇復(fù)方氟米松軟膏(奧深,香港澳美制藥廠),每日2次,皮疹集中且較厚的部位晚上外用藥物后封包治療,可以選擇使用保鮮膜包裹皮損用藥處,1~2小時(shí)后去掉保鮮膜。2016年8月2日二診皮疹部分消退,瘙癢減輕,守上方繼續(xù)服用10付。2016年8月12日三診皮疹大部分消退,自訴微有腹痛,大便溏,加炒山藥20g,砂仁(后下)6g。10付,日1付,水煎服。2016年8月22日四診皮疹基本消退,口服逍遙丸和潤燥止癢膠囊鞏固療效。

    按語:神經(jīng)性皮炎發(fā)病多為情志內(nèi)傷風(fēng)邪侵?jǐn)_而致營血失和,氣血凝滯,肌膚失養(yǎng)所致。本例患者辨證為肝經(jīng)郁熱,血虛風(fēng)燥證,治療上宜清熱疏肝解郁,養(yǎng)血潤燥止癢,方以丹梔逍遙散加味,方中丹皮、梔子清熱涼血活血;柴胡、白芍疏肝解郁,養(yǎng)血柔肝;薄荷清解肝熱,疏風(fēng)止癢;當(dāng)歸、炙黃芪、熟地黃益氣養(yǎng)血潤膚;雞血藤養(yǎng)血活血;白鮮皮燥濕止癢;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共起清熱疏肝解郁,養(yǎng)血潤燥止癢之功。神經(jīng)性皮炎的發(fā)病大部分患者初期多為情志不暢,風(fēng)、濕、熱邪蘊(yùn)阻皮膚[4],日久生風(fēng)化燥,陰血受損,不能濡養(yǎng)皮膚而致。故臨床治療要重視肝氣郁結(jié)在其發(fā)病中的作用,掌握主證的基礎(chǔ)上,重視兼證,隨證加減變化才能夠效如桴鼓。

    5?小結(jié)

    丹梔逍遙散在皮膚科的應(yīng)用非常廣泛,具有養(yǎng)血、疏肝、健脾、清熱等作用,可以調(diào)和肝脾,清解郁熱,臨床主治肝脾血虛,化火生熱[5]引起的各種皮膚病。根據(jù)中醫(yī)異病同治的原則,只要辨證準(zhǔn)確,運(yùn)用丹梔逍遙散靈活化裁,每每可獲良效。

    參考文獻(xiàn)

    [1]盛全成.《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”理論在疑難病中運(yùn)用體會(huì)[J].江西中醫(yī)藥,2013,44(10):52-53.

    [2]檉坤.加味逍遙散治療皮膚病的探討[J].國外醫(yī)學(xué)(中醫(yī)中藥分冊),2003,25(2):91.

    [3]徐志偉,王文竹,蘇俊,等.丹梔逍遙散四種提取物抗抑郁、焦慮作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2006,21(5):302.

    [4]代淑芳,張步鑫,王延乾.劉愛民教授運(yùn)用丹梔逍遙散治療皮膚病驗(yàn)案5則[J].天津:中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2009,8(5):297-298.

    [5]許濟(jì)群.方劑學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:50-51.

    (收稿日期:2019-09-18?編輯:陶希睿)

    基金項(xiàng)目:

    作者簡介:姜云平(1963-),男,漢族,本科,副主任中醫(yī)師,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療常見皮膚病。E-mail:jiangyunping1234@163.com

    通信作者:王坤(1978-),男,漢族,碩士研究生,副主任中醫(yī)師,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療常見皮膚病。E-mail:wangkun020217@163.com

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