活血利水法治療Pilon骨折術(shù)后腫脹的臨床研究

段裕庭 楊鳳云 劉峰 劉佳 古佳翔

【摘要】 目的：研究活血利水法治療Pilon骨折手術(shù)后患肢腫脹的臨床效果。方法：選取2016年1月-2019年6月于本院住院治療的Pilon骨折患者60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，各30例。對照組采用靜滴甘露醇治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用活血利水法治療。觀察兩組術(shù)后患側(cè)小腿腫脹值、治療前后疼痛（VAS評分）及踝關(guān)節(jié)活動度（AOFAS評分）、并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效。結(jié)果：術(shù)后第1天，兩組患側(cè)小腿腫脹值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3天，治療組患側(cè)小腿腫脹值均低于對照組及術(shù)后第1天（P<0.05），但對照組術(shù)后第1、3天患側(cè)小腿腫脹值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第5、7天，兩組患側(cè)小腿腫脹值均低于術(shù)后第1天，且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組VAS均低于治療前，AOFAS評分均高于治療前，且治療組VAS評分低于對照組，AOFAS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，低于對照組的36.67%（P<0.05）。治療組總有效率93.33%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.667，P=0.010）。結(jié)論：活血利水法治療Pilon骨折手術(shù)后患肢腫脹是臨床上較好的治療方法，能有效降低小腿腫脹值、VAS評分和并發(fā)癥發(fā)生率，提高踝關(guān)節(jié)活動度評分和臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 活血利水法 脛腓骨下端骨折 腫脹 踝關(guān)節(jié)活動度

[Abstract] Objective： To study the clinical efficacy of Huoxue Lishui method in the treatment of limb swelling after Pilon fracture surgery. Method： From January 2016 to June 2019， 60 patients with Pilon fracture who were hospitalized in our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into treatment group and control group， 30 cases in each group. The control group was treated with intravenous Mannitol， and the treatment group was treated with Huoxue Lishui method on the basis of the control group. The swelling of the affected leg， pain （VAS） and ankle joint activity （AOFAS） before and after treatment， complications and clinical effect were observed. Result： On the first day after operation， there was no significant difference between the two groups in swelling value of the affected leg （P>0.05）. On the third day after operation， the swelling value of the affected leg in the treatment group were lower than those in the control group and the first day after operation （P<0.05）， but the swelling value of affected leg in the control group was compared on the 1st and 3rd day after operation， the difference was not statistically significant （P>0.05）. On the 5th and 7th day after operation， the swelling value of the affected leg in the two groups were lower than those on the 1st day after operation， and those in the treatment group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the VAS scores of the two groups were lower than those of before treatment， AOFAS scores were higher than those of before treatment， and the VAS scores of the treatment group was lower than that of the control group， AOFAS scores was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was 6.67%， lower than 36.67% in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 93.33%， higher than 66.67% of the control group， the difference was statistically significant （字2=6.667， P=0.010）. Conclusion： Huoxue Lishui method is a clinically effective treatment for limb swelling after Pilon fracture surgery， it can effectively reduce the calf swelling value， VAS score and complication rate， and improve the ankle joint activity score and therapeutic effect.

Pilon骨折因其往往是高能量暴力損傷引起的，故骨折較嚴(yán)重，指脛腓骨下端骨折[1-4]。Pilon骨折臨床上大部分需手術(shù)治療，手術(shù)后容易出現(xiàn)傷口感染、皮膚不愈合、骨髓炎等并發(fā)癥，目前認(rèn)為術(shù)后患肢腫脹是引發(fā)Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥的致病因素之一[5-7]。因此，術(shù)后消除腫脹治療對于Pilon骨折術(shù)后是非常重要的，靜滴甘露醇消腫雖然消腫效果較好但也經(jīng)常引發(fā)靜脈炎、全身電解質(zhì)紊亂，甚至肝腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。相比西藥并發(fā)癥而言，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥在消除炎癥水腫方面具有一定優(yōu)勢，根據(jù)骨折三期辨證理論，骨折術(shù)后運用活血利水法消腫的效果較理想，故筆者運用靜滴甘露醇聯(lián)合活血利水法治療Pilon骨折術(shù)后患肢腫脹，其臨床消腫療效更佳?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2019年6月于本院骨科住院治療的Pilon骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均屬于外傷導(dǎo)致的脛腓骨下端骨折;患者年齡17～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有全身其他部位感染、嚴(yán)重心腦血管疾病等不能耐受手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，各30例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 （1）對照組從術(shù)后第1天開始，靜脈滴注甘露醇（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020861，規(guī)格：250 mL︰50 g），按體重1～2 g/kg，用20%溶液250 mL靜脈滴注，并調(diào)整劑量使尿量維持在30～50 mL/h，1次/d。連續(xù)治療7 d。（2）治療組在運用甘露醇靜滴消腫的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天開始給予自擬活血消腫利水方加減，方藥如下：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，澤蘭10 g，川木通10 g，生地10 g，赤芍15 g，大黃3 g，甘草3 g。藥房煎制250 mL，口服，每日1劑，分早晚兩次溫服，7 d為一個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）小腿腫脹值：指定一名醫(yī)師對所有受試者進(jìn)行采樣，于術(shù)后第1、3、5、7天上午10：00測量患者雙下肢的小腿周徑（用皮尺測量踝關(guān)節(jié)上2 cm處），計算患側(cè)小腿腫脹值（患側(cè)小腿周徑-健側(cè)小腿周徑）。（2）VAS評分：采用VAS評分量表評估治療前后的疼痛情況，總分0～10分，0分為無痛;VAS<3分為輕微疼痛，能忍受;3分≤VAS<6分為疼痛影響睡眠，尚能忍受;6分≤VAS≤10分為疼痛強(qiáng)烈難忍。（3）踝關(guān)節(jié)活動度評分：采用百分制的美國足踝外科協(xié)會制定的踝-后足評分表（AOFAS）評估治療前后的踝關(guān)節(jié)活動情況，得分越高表示踝關(guān)節(jié)活動度越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括傷口感染、皮膚不愈合、骨髓炎、骨折愈合延遲等。（5）臨床療效參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中軟組織損傷的療效標(biāo)準(zhǔn)評價，痊愈：疼痛、腫脹、淤血等臨床癥狀消失，踝關(guān)節(jié)功能正常;顯效：疼痛、腫脹、淤血等臨床癥狀基本消失，踝關(guān)節(jié)活動基本正常;有效：疼痛、腫脹、淤血等臨床癥狀及踝關(guān)節(jié)功能有所改善;無效：癥狀和未消失甚至加重，踝關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男19例，女11例;年齡17～72歲，平均（43.69±4.71）歲;Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型13例、Ⅲ型17例;骨折原因：高處墜落9例、車禍驟停11例、絆腳前摔7例、其他3例。治療組男18例，女12例;年齡19～75歲，平均（46.13±5.28）歲;Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型18例;骨折原因：高處墜落10例、車禍驟停10例、絆腳前摔6例、其他4例。兩組患者性別、年齡、Ruedi-Allgower分型及骨折原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后患側(cè)小腿腫脹值比較 術(shù)后第1天，兩組患側(cè)小腿腫脹值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3天，治療組患側(cè)小腿腫脹值均低于對照組及術(shù)后第1天（P<0.05），但對照組術(shù)后第1、3天患側(cè)小腿腫脹值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第5、7天，兩組患側(cè)小腿腫脹值均低于術(shù)后第1天，且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后VAS、AOFAS評分比較 治療前，兩組VAS、AOFAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS均低于治療前，AOFAS評分均高于治療前，且治療組VAS評分低于對照組，AOFAS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，低于對照組的36.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.954，P=0.005），見表3。

2.5 兩組臨床療效比較 治療組總有效率93.33%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.667，P=0.010），見表4。

3 討論

Pilon骨折目前尚沒有明確的定義，一般是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷。臨床上大部分Pilon骨折需手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，處理好術(shù)后并發(fā)癥的問題是治療Pilon骨折成敗的關(guān)鍵。中醫(yī)認(rèn)為，Pilon骨折患者出現(xiàn)傷口感染、皮膚不愈合、骨髓炎及骨折愈合延遲等并發(fā)癥與其存在經(jīng)絡(luò)受損、氣血壅塞等情況有關(guān)[9-12]，活血消腫利水方具有活血化瘀、止痛及養(yǎng)陰生津之功效，聯(lián)合靜脈滴注具有良好消腫功效的甘露醇對預(yù)防Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥有一定的效果。本研究結(jié)果顯示，治療組傷口感染、皮膚不愈合、骨髓炎及骨折愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的36.67%（P<0.05），表明靜滴甘露醇加用活血利水法治療Pilon骨折手術(shù)后患肢腫脹，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

踝關(guān)節(jié)軟組織較少，損傷后易造成血管破裂出血，從而引起皮下淤血[13-14]。踝關(guān)節(jié)活動度是評價Pilon骨折愈合的一個重要指標(biāo)，中醫(yī)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)功能損傷的主要原因是氣滯血瘀，故應(yīng)以活血化瘀治療為主，氣血順暢則淤血散、腫脹消。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組AOFAS評分均高于治療前，且治療組AOFAS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明活血利水法治療Pilon骨折手術(shù)后患肢腫脹，能有效提高患者踝關(guān)節(jié)活動度。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脛腓骨下端骨折后因骨折筋傷，血出脈外，再加上手術(shù)的創(chuàng)傷，導(dǎo)致血不循經(jīng)，津液停留，引發(fā)患側(cè)腫脹，故容易引發(fā)感染。“瘀血日久，化為瘀水”，亦是描述淤血夾有水腫的病機(jī)。因此，筆者認(rèn)為Pilon骨折術(shù)后腫脹的病因是外傷和手術(shù)，病機(jī)是氣滯血瘀、水瘀互結(jié)，中醫(yī)治療宜采用活血利水消腫的治療原則[15-16]。涂宏等[17]認(rèn)為血離經(jīng)外，化為瘀血。楊鳳云[18]認(rèn)為骨折后氣滯血瘀，水液代謝紊亂，聚而成濕。根據(jù)中醫(yī)辨證論治，運用活血利水消腫治療，使氣血通暢，水濕運化，腫脹自消[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，治療組患側(cè)小腿腫脹值均低于對照組及術(shù)后第1天（P<0.05），但對照組術(shù)后第1、3天患側(cè)小腿腫脹值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第5、7天，兩組患側(cè)小腿腫脹值均低于術(shù)后第1天，且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明靜滴甘露醇加用活血利水法治療Pilon骨折手術(shù)后患肢腫脹，能顯著降低患者小腿腫脹值，改善患者小腿腫脹情況。

筆者在臨床治療Pilon骨折術(shù)后腫脹運用自擬活血消腫利水方，主要由當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、澤蘭、川木通、牡丹皮、生地、大黃、甘草組成，本方以桃仁活血祛瘀之功效為君藥;當(dāng)歸補(bǔ)血活血、川芎行氣活血止痛為臣，加強(qiáng)活血化瘀作用;輔以生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，以防津液耗傷過度;大黃涼血解毒;澤蘭、丹皮、木通活血利水;甘草調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)用起活血化瘀、止痛、利水消腫之功效。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組VAS均低于治療前，且治療組VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組總有效率93.33%，高于對照組的66.67%（P<0.05），表明靜滴甘露醇加用活血利水法治療Pilon骨折手術(shù)后患肢腫脹，能降低患者VAS評分，起止痛的效果，還能顯著提高臨床療效。

綜上所述，靜滴甘露醇加用活血利水法能起很好的止痛效果，改善患者小腿腫脹情況，提高患者踝關(guān)節(jié)活動度，對Pilon骨折手術(shù)后患肢腫脹具有良好的治療效果。

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（收稿日期：2019-08-09） （本文編輯：董悅）