2014~2018年我院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌分布特點及感染患者的臨床特點

吳方強 許夕海

摘要：目的 ?調(diào)查某三甲醫(yī)院近5年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出情況、感染患者的臨床特點，為臨床診療提供依據(jù)。方法收集2014年1月～2018年12月該院臨床分離的肺炎克雷伯菌菌株，分析耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率、標(biāo)本來源分布、科室分布、耐藥情況及預(yù)后因素。結(jié)果 ?共檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌690株，檢出率為14.29%;2018年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率高于2014～2016年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;標(biāo)本來源前5位分別為痰、中段尿、血、切口分泌物、導(dǎo)管，標(biāo)本科室前5位分別是ICU、呼吸科、泌尿外科、燒傷科、神經(jīng)外科。16種抗生素藥敏檢測中，CRKP對15種抗生素耐藥率超過50%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對復(fù)方新明、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、多粘菌素耐藥率相對較低，分別為46.91%、31.86%、10.73%、10.10%。治療無效患者及治療有效患者在合并基礎(chǔ)病≥3種、患有糖尿病、患有惡性腫瘤、入住ICU、機械通氣、保留導(dǎo)尿、其他侵襲性操作、混合感染間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療無效患者及治療有效患者在性別、吸煙、飲酒、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液病、慢性肺病、慢性肝腎功能不全、近期大手術(shù)、既往多次住院或本次就診前已住院間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染呈逐年上升趨勢，以ICU中耐青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者最多。臨床應(yīng)針對其可能的預(yù)后因素，采取有效、可行的診治和防控措施預(yù)防與減少耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染發(fā)生幾率。

關(guān)鍵詞：耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌;耐藥性;抗菌藥物;預(yù)后因素

中圖分類號：R446.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.010

文章編號：1006-1959（2019）24-0028-04

Distribution Characteristics of Carbapenem-resistant Klebsiella Pneumoniae in our Hospital from

2014 to 2018 and Clinical Characteristics of Infected Patients

WU Fang-qiang，XU Xi-hai

（Department of Infectious Diseases，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230022，Anhui，China）

Abstract：Objective ?To investigate the detection of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae and clinical characteristics of infected patients in a top three hospital in the past 5 years， and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment. Methods ?The clinical isolates of Klebsiella pneumoniae isolates from January 2014 to December 2018 were collected， and the detection rate of carbapenem-resistant pneumoniae pneumoniae， specimen source distribution， department distribution， drug resistance， and Prognostic factors. Results ?A total of 690 carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae strains were detected， with a detection rate of 14.29%. The detection rate of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in 2018 was higher than that in 2014～2016，the difference was statistically significant （P<0.05）; the top 5 sources of specimens were sputum， middle urine， blood， and incision Secretions， catheters， and top 5 undergraduate departments are ICU， Respiratory， Urology， Burns， and Neurosurgery. Among 16 antibiotics， CRKP is more than 50% resistant to 15 antibiotics. Carbapenem-resistant Klebsiella is resistant to compound Xinming， minocycline， tigecycline， and polymyxin The drug resistance rates were relatively low， which were 46.91%， 31.86%， 10.73%， and 10.10%， respectively. There were statistically significant differences between patients who failed to treat and patients who had responded to treatment with a combination of ≥3 basic diseases， there were significant differences between patients with diabetes， malignant tumors， admission to the ICU， mechanical ventilation， retention of urinary catheterization， other invasive procedures， and mixed infections （P<0.05）. Patients who failed treatment and patients who were effective in treatment there was no significant difference in smoking， drinking， cardiovascular disease， nervous system disease， blood disease， chronic lung disease， chronic liver and kidney insufficiency， recent major surgery， multiple previous hospitalizations， or hospitalizations before this visit （P>0.05）. Conclusion ?Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection has an upper-body trend year by year. The number of patients with penicillin-resistant Klebsiella pneumoniae infection in ICU is the highest. Clinically， according to its possible prognostic factors， effective and feasible diagnosis and treatment and prevention and control measures should be taken to prevent and reduce the incidence of carbapenem-resistant Klebsiella infection.

Key words：Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae;Drug resistance;Antibacterials; Prognostic factors

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumonia）是院內(nèi)感染中最常見的革蘭陰性細(xì)菌病原體之一，近10年來隨著碳青霉烯類藥物廣泛使用，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥率持續(xù)上升，并在全球范圍內(nèi)爆發(fā)流行[1，2]。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者往往基礎(chǔ)疾病較多，全身免疫力低下，目前尚無有效的治療藥物，因而耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染后治療困難，其發(fā)病率和死亡率較高[3，4]，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、實體器官移植和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者[5，6]。因此，了解耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的分布特點對于控制多重耐藥菌的出現(xiàn)和傳播具有重要意義。本研究主要探討某三甲醫(yī)院近5年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的檢出情況以及感染患者的臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1標(biāo)本來源 ?收集2014年1月～2018年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院各科室患者臨床標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌株4830株，其中檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌690株。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌參照美國疾病預(yù)防控制中心耐碳青霉烯類腸桿菌控制指南，即藥敏試驗對任一碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，亞胺培南、美羅培南或多立培南的最低抑菌濃度（MIC）≥4 mg/L或厄他培南MIC≥2 mg/L。剔除同一患者重復(fù)分離株。其中男474例，女216例;年齡7 d～95歲，平均年齡（59.84±18.57）歲。

1.2菌株鑒定與藥敏試驗 ?細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌分析儀鑒定菌種;藥敏實驗按美國國家和臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的紙片擴散法，部分采用瓊脂稀釋法測定最小抑菌濃度，具體結(jié)果參照CLSI2018年M100-S28的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.3觀察指標(biāo) ?分析2014～2018年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率、標(biāo)本來源分布、科室分布、耐藥情況及預(yù)后因素。預(yù)后因素判斷：預(yù)后因素包括吸煙、飲酒、合并基礎(chǔ)疾?。ā?）、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、慢性肺病、慢性肝腎功能不全、入住ICU、機械通氣、近期大手術(shù)、保留導(dǎo)尿、其他侵襲性操作（中心靜脈置管等）、既往多次住院或本次就診前已住院、混合感染;①治療有效：患者感染的臨床癥狀和體征全部消失，痊愈出院，包括或不包括病原學(xué)復(fù)查病原菌清除或患者感染的臨床癥狀和體征部分消失，或由重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療或遵醫(yī)囑出院。②治療無效：患者感染的臨床癥狀和體征未見好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化或?qū)е滤劳龌蜃詣映鲈骸?/p>

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 ?采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1檢出率情況 ?2014年1月～2018年12月共檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌690株，檢出率為14.29%;2018年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率高于2014～2016年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2標(biāo)本來源構(gòu)成比 ?690株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌株標(biāo)本來源前5位分別為痰、中段尿、血、切口分泌物、導(dǎo)管，見表2。

2.3標(biāo)本科室分布 ?690株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌株檢出科室前5位分別是ICU、呼吸科、泌尿外科、燒傷科、神經(jīng)外科，見表3。

2.4耐藥情況 ?16種抗生素藥敏檢測中，CRKP對15種抗生素耐藥率超過50%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對復(fù)方新明、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、多粘菌素耐藥率相對較低，分別為46.91%、31.86%、10.73%、10.10%，見表4。

2.5臨床預(yù)后因素分析 ?治療無效患者及治療有效患者在合并基礎(chǔ)病≥3種、患有糖尿病、患有惡性腫瘤、入住ICU、機械通氣、保留導(dǎo)尿、其他侵襲性操作、混合感染間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療無效患者及治療有效患者在性別、吸煙、飲酒、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液病、慢性肺病、慢性肝腎功能不全、近期大手術(shù)、既往多次住院或本次就診前已住院間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3討論

肺炎克雷伯菌是一種常見的機會性致病菌，為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一。近年來，肺炎克雷伯菌的感染率及耐藥率呈上升趨勢，碳青霉烯類抗菌藥是治療該菌最有效的抗菌藥物。但隨著碳青霉烯類抗菌藥使用的增加，其耐藥性也不斷增加。越來越多的證據(jù)顯示，碳青霉烯類抗生素的大量消費與包括肺炎克雷伯在內(nèi)的耐碳青霉烯類腸桿菌科的發(fā)生率之間存在顯著關(guān)系[7]。而了解耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的臨床特點對于臨床規(guī)范使用碳青霉烯類抗菌藥物意義重大。

本研究結(jié)果顯示，2014年1月～2018年12月共檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌690株，檢出率為14.29%;2018年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率高于2014～2016年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），總體來看，其檢出率呈逐年上升的趨勢。690株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌株標(biāo)本來源前5位分別為痰、中段尿、血、切口分泌物、導(dǎo)管;耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出科室前5位分別是ICU、呼吸科、泌尿外科、燒傷科、神經(jīng)外科，提示ICU患者抵抗力弱、有創(chuàng)操作頻繁等與肺炎克雷伯菌耐藥性增加有關(guān)。16種抗生素藥敏檢測中，CRKP對15種抗生素耐藥率超過50%，說明耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對臨床大多數(shù)常見抗菌藥物呈現(xiàn)高度耐藥性;而耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對復(fù)方新明、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、多粘菌素耐藥率相對較低，分別為46.91%、31.86%、10.73%、10.10%，因此需提高警惕，嚴(yán)格控制這一類抗生素的使用指征。引起耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染的相應(yīng)風(fēng)險因素，目前尚未有統(tǒng)一結(jié)論。有研究顯示[8]，入住ICU、中心靜脈置管、機械通氣、固體器官移植、暴露主要抗生素尤其是碳青霉烯類抗生素、酶抑制劑、硝基咪唑類、糖肽的廣泛使用認(rèn)為是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染獨立危險因素。其中吸痰、慢性合并癥、實體腫瘤、合并真菌感染、更長的住院時間等在不同的文獻(xiàn)報道中尚不統(tǒng)一[9]。本研究中，治療無效患者及治療有效患者在合并基礎(chǔ)病≥3種、患有糖尿病、患有惡性腫瘤、入住ICU、機械通氣、保留導(dǎo)尿、其他侵襲性操作、混合感染間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療無效患者及治療有效患者在性別、吸煙、飲酒、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液病、慢性肺病、慢性肝腎功能不全、近期大手術(shù)、既往多次住院或本次就診前已住院間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示在臨床診療耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌患者過程中需密切關(guān)注死亡風(fēng)險。

由于耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的耐藥機制復(fù)雜，預(yù)防和治療耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染性疾病十分棘手，造成高死亡率、住院時間延長和醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加[10]。目前治療耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的抗生素選擇十分有限，包括多粘菌素類、替加環(huán)素、頭孢他啶阿維巴坦、氨基糖苷類、磷霉素類等。由于耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者臨床預(yù)后較差，因此臨床正尋找更多的替代療法，抗生素聯(lián)合治療就是其中之一。有研究表明[11]，聯(lián)合治療與單藥治療相比，能夠提高患者生存率。聯(lián)合治療主要基于多粘菌素、替加環(huán)素、碳青酶烯類、頭孢他啶阿維巴坦、氨基糖苷類、磷霉素類、米諾環(huán)素之間的組合，但關(guān)于最佳組合的選擇目前尚未明確。

控制耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌等多重耐藥菌的傳播需要科學(xué)指導(dǎo)，目前院內(nèi)感染控制措施主要包括嚴(yán)格的手衛(wèi)生，教育和推廣免洗手消毒劑;臨床器械和操作做到嚴(yán)格無菌;規(guī)范抗生素使用管理;其他網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、加強環(huán)境衛(wèi)生等[12]。隨著耐藥菌患病率逐年增加，本院正在加強院感防控措施，除上述措施外，還包括院感科、醫(yī)務(wù)科、檢驗科、相關(guān)臨床科室正密切合作，常態(tài)化院感知識培訓(xùn)，跟進(jìn)升級院感防控信息系統(tǒng)，多重耐藥菌按“危急值”處理，督促落實防控措施到位，并納入績效考核。每月公布各科室耐藥菌檢出情況，制定頂級抗生素申報使用等綜合措施，以有效的控制細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生、發(fā)展及擴散。本研究還存在一些局限性：①本研究為單中心研究，因此結(jié)果可能不具有代表性;②該研究為回顧性研究，不是嚴(yán)格的臨床對照實驗，不能用于疾病的嚴(yán)重程度指數(shù)和死亡率評估。

總之，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染呈逐年上升趨勢，以ICU中耐青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者最多，幾乎對大部分常用抗菌藥物耐藥，而且這些耐藥菌隨著時間的推移，耐藥性也越來越強;因此針對病區(qū)內(nèi)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者應(yīng)密切監(jiān)測和增強感染控制措施，以減少其醫(yī)院感染的發(fā)生及傳播。

參考文獻(xiàn)：

[1]Onori R，Gaiarsa S，Comandatore F，et al.Tracking Nosocomial Klebsiella pneumoniae Infections and Outbreaks by Whole-Genome Analysis：Small-Scale Italian Scenario within a Single Hospital[J].J Clin Microbiol，2015，53（9）：2861-2868.

[2]Zhou Y，Wang X，Shen J，et al.Endogenous Endophthalmitis Caused by Carbapenem-Resistant Hypervirulent Klebsiella Pneumoniae：A Case Report and Literature Review[J].Ocul Immunol Inflamm，2018：1-6.

[3]Guducuoglu H，Gursoy NC，Yakupogullari Y，et al.Hospital Outbreak of a Colistin-Resistant， NDM-1- and OXA-48-Producing Klebsiella pneumoniae：High Mortality from Pandrug Resistance[J].Microb Drug Resist，2018，24（7）：966-972.

[4]薛娟，謝敏，周婷.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的全因死亡率分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2018，34（18）：2220-2223.

[5]Del Chierico F，Cardile S，Pietrobattista A，et al.Liver Transplantation and Gut Microbiota Profiling in a Child Colonized by a Multi-Drug Resistant Klebsiella pneumoniae：A New Approach to Move from Antibiotic to "Eubiotic" Control of Microbial Resistance[J].Int J Mol Sci，2018，19（5）：E1280.

[6]Pouch SM，Satlin MJ.Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in special populations：Solid organ transplant recipients， stem cell transplant recipients， and patients with hematologic malignancies[J].Virulence，2017，8（4）：391-402.

[7]張國兵，毛小紅，吳志強，等.肺炎克雷伯菌耐藥與抗菌藥物使用強度的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（11）：2427-2429，2452.

[8]Gao B，Li X，Yang F，et al.Molecular Epidemiology and Risk Factors of Ventilator-Associated Pneumonia Infection Caused by Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae[J].Front Pharmacol，2019（10）：262.

[9]Liu P，Li X，Luo M，et al.Risk Factors for Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Infection：A Meta-Analysis[J].Microb Drug Resist，2018，24（2）：190-198.

[10]Priyendu A，Ahmed Z，Varma M，et al.Comparison of Direct Hospitalization Costs and Length of Stay In Carbapenem Resistant Versus Carbapenem Sensitive Klebsiella Pneumoniae Infections In A Tertiary Care Hospital[J].Value in Health，2015，18（7）：A581.

[11]Wang X，Wang Q，Cao B，et al.Retrospective Observational Study from a Chinese Network of the Impact of Combination Therapy versus Monotherapy on Mortality from Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Bacteremia[J].Antimicrob Agents Chemother，2019，63（1）：e01511-e01518.

[12]張思兵，杜明梅，閆中強，等.基于信息化手段多學(xué)科防控耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（10）：1569-1573.

收稿日期：2019-3-17;修回日期：2019-4-9

編輯/杜帆