基本醫(yī)保按病種付費(fèi)支付方式改革實(shí)踐與探索

陳瑩

[摘要] 該文分別介紹了BJ-DRGs模式、單病種付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)的探索實(shí)踐，并梳理在實(shí)踐中出現(xiàn)的問題，以期能為進(jìn)一步深化基本醫(yī)保支付方式改革，形成以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式提供一些參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保支付方式;按病種付費(fèi);BJ-DRGs模式;單病種付費(fèi);按病種分值付費(fèi)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（a）-0092-03

Reform and Practice of Basic Medical Insurance Payment by Way of Payment

CHEN Ying

The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei， Anhui Province， 230031 China

[Abstract] This paper introduces the exploration practice of BJ-DRGs mode， single disease payment and payment by disease value， and sorts out the problems in practice， in order to further deepen the reform of basic medical insurance payment methods and form a disease-based disease. The payment-based multi-component medical insurance payment method provides some references.

[Key words] Medical insurance payment method; Payment by disease type; BJ-DRGs mode; Single disease payment; Payment by disease value

自1994年“兩江試點(diǎn)”開始，我國(guó)逐步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保為主體的基本醫(yī)療保障體系，長(zhǎng)期以來(lái)的工作重心都放在實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、提高補(bǔ)償水平和加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)方面。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，使得“看病難”“看病貴”問題的凸顯，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)衛(wèi)生資源配置、促進(jìn)分級(jí)診療、推進(jìn)醫(yī)療資源下沉等方面的杠桿作用越發(fā)突出，成為保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于各地的醫(yī)保管理實(shí)行屬地化原則，造成了各地醫(yī)保制度的具體實(shí)施上多存在差異，因而也造成了支付方式的多樣化。

醫(yī)保支付方式廣義上包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的費(fèi)用支付方式和對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方的結(jié)算方式，對(duì)供方的費(fèi)用支付方式是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用如何進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)需方的結(jié)算方式是通過(guò)參保人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用來(lái)實(shí)現(xiàn)的，該文中研究的醫(yī)保支付方式是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式。常用的醫(yī)保支付方式包括總額預(yù)付、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，這些支付方式在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展中均有應(yīng)用，以往的研究表明每一種支付方式都有其自身的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，尚沒有某一種單一的支付方式在合理控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，2017年國(guó)務(wù)院發(fā)文《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，將醫(yī)保支付方式改革推向繼2009年新醫(yī)改后的又一高潮。該意見明確指出了我國(guó)基本醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)：

完善醫(yī)保基金總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，逐步形成以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。其實(shí)自2004年開始在按病種付費(fèi)管理開始在部分省市開展試點(diǎn)工作，各地在實(shí)踐中探索出了不同形式的支付方式。該文通過(guò)對(duì)BJ-DRGs模式、單病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（點(diǎn)數(shù)法）這3種不同形式的按病種付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，梳理在實(shí)踐中出現(xiàn)的問題，以推動(dòng)基本醫(yī)保支付方式的不斷完善。

1? 按病種付費(fèi)支付方式改革實(shí)施現(xiàn)狀

1.1? BJ-DRGs模式

DRGs作為一個(gè)重要的醫(yī)療管理工具，長(zhǎng)期以來(lái)被世界上很多國(guó)家成功應(yīng)用于醫(yī)院評(píng)價(jià)和醫(yī)療付費(fèi)管理中，DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups-Prospective payment system）即基于診斷相關(guān)組-預(yù)付制度，最早由美國(guó)耶魯大學(xué)開發(fā)，它根據(jù)住院患者的疾病診斷編碼，結(jié)合病例的嚴(yán)重程度及復(fù)雜性、醫(yī)療需要和使用強(qiáng)度、資源消耗程度及患者預(yù)后等，將患者分為不同DRGs組，對(duì)每個(gè)病例組合進(jìn)行定價(jià)，在診療結(jié)束后一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付該組制定價(jià)格的費(fèi)用，它將患者的診療過(guò)程作為一個(gè)整體。

我國(guó)對(duì)DRGs的研究在20世紀(jì)80年代末便有了初步的探索，但由于當(dāng)時(shí)缺乏能夠應(yīng)用于DRGs分組和開展相關(guān)分析的電子數(shù)據(jù)，研究進(jìn)展緩慢，北京市于2004年建立了衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)平臺(tái)，平臺(tái)的建立使得獲取醫(yī)院電子版病案首頁(yè)信息成為了可能，北京市在借鑒國(guó)際上其他國(guó)家DRGs分組方法和基本邏輯的基礎(chǔ)上，以標(biāo)準(zhǔn)化電子病案首頁(yè)信息為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源，開發(fā)出適合中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療模式和北京本地病案信息環(huán)境的DRGs分組模型，稱為“BJ-DRGs”模式[1]，北京市在2011年開始在首批6家三甲醫(yī)院中選擇了108個(gè)病組進(jìn)行試點(diǎn)，

在總額預(yù)付的管理下，將DRGs結(jié)算金額納入總額管理。試點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)醫(yī)院救治患者疑難度有所增加，資源消耗情況相對(duì)較少，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減輕。DRGs在醫(yī)保管理領(lǐng)域上的推廣上目前僅在北京和云南省部分地區(qū)試行[2]，但由于全國(guó)各地的醫(yī)?；鹗褂们闆r、衛(wèi)生資源的分布、疾病本身的復(fù)雜性及各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的信息系統(tǒng)發(fā)展等存在差異，使得DRGs的分組方法、權(quán)重計(jì)算等難以統(tǒng)一制定。

1.2? 單病種付費(fèi)

單病種付費(fèi)，也稱為按病種定額付費(fèi)，分為兩種實(shí)施模式：一種是單病種標(biāo)準(zhǔn)定額，一般為常見病和多發(fā)病，根據(jù)歷史發(fā)生費(fèi)用測(cè)算、專家充分論證，確定單病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用額度，即患者一次住院的全部費(fèi)用[3]。另一種是單病種最高限價(jià)收費(fèi)，即患者所有費(fèi)用總和不得超出“最高限價(jià)”。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償費(fèi)用僅按照標(biāo)準(zhǔn)定額支付，超出部分自付，結(jié)余也由醫(yī)院承擔(dān)。

1999年江蘇省率先針對(duì)單純性闌尾炎等外科疾病開展單病種付費(fèi)，隨后各地區(qū)逐步開展，2016年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布1 010個(gè)臨床路徑以推進(jìn)單病種付費(fèi)，并于2017年公布了320個(gè)病種目錄，各地區(qū)更借力該支付方式的差異化報(bào)銷比例[4]，結(jié)合分級(jí)轉(zhuǎn)診政策，切實(shí)降低患者的就診費(fèi)用，醫(yī)保支付費(fèi)用也一定程度上得到了控制。單病種付費(fèi)是在總額控制和按項(xiàng)目付費(fèi)基礎(chǔ)上發(fā)生的，一定程度上克服了按項(xiàng)目付費(fèi)易于誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療的弊端，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)有約束作用。但同時(shí)這種支付方式也存在難以廣泛推廣的難點(diǎn)，“一口價(jià)”的定額標(biāo)準(zhǔn)難以面對(duì)復(fù)雜的疾病發(fā)展[5]，同時(shí)現(xiàn)有的很多標(biāo)準(zhǔn)僅根據(jù)一年或者幾年的患者住院費(fèi)用來(lái)確定的，缺乏科學(xué)性和彈性機(jī)制，也沒有考慮醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展對(duì)費(fèi)用的影響，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量上存在影響。

1.3? 按病種分值付費(fèi)（點(diǎn)數(shù)法）

按病種分值付費(fèi)將總額預(yù)付制和DRGs中的權(quán)重、點(diǎn)數(shù)概念結(jié)合起來(lái)的一種付費(fèi)方式，總額控制預(yù)算管理下的支付方式分為兩種實(shí)施模式，一種是直分法，另一種是按病種分值付費(fèi)法[6]。直分法將統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)?；痤A(yù)算總額按照“以收定支、略有結(jié)余”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)分配基本醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)，結(jié)合基金收入增長(zhǎng)幅度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模級(jí)別及提供的有效服務(wù)量確定合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，將基金預(yù)算總額分配給給各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前直分法應(yīng)用較為廣泛，基本上實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保的總額控制，也能積極引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)改進(jìn)管理以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但在實(shí)踐應(yīng)用中也凸顯出不足，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體預(yù)算額度較難確定，現(xiàn)有的分配方法的公平性難以保證，不利于醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，也會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生推諉患者、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用以規(guī)避總額控制的約束。

按病種分值付費(fèi)是在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，依據(jù)不同疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，賦予相應(yīng)的病種分值（點(diǎn)數(shù)），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以患者出院累計(jì)分值與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，它反映的是不同病種治療時(shí)的資源消耗情況差異[7]。該付費(fèi)方法是在確立病種分值表及相關(guān)系數(shù)的基礎(chǔ)上明確分值累計(jì)規(guī)則實(shí)現(xiàn)最終結(jié)算，于2003年在江蘇省淮安市首創(chuàng)后，在中山、南昌、東營(yíng)、銀川、長(zhǎng)沙等地均有開展;在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該方式的運(yùn)行在一定程度上緩解了醫(yī)保基金的壓力，促進(jìn)醫(yī)療提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不合理費(fèi)用，降低了患者的個(gè)人自付比[8]。目前各地在對(duì)病種分類依據(jù)、病種分值數(shù)量、調(diào)整系數(shù)等設(shè)置上，呈現(xiàn)較大的差異，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際的應(yīng)用中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的要求很高，調(diào)整系數(shù)并不能有效地反映疾病的成本差異。

2? 按病種付費(fèi)3種不同形式的比較

在對(duì)按病種付費(fèi)支付方式探索中出現(xiàn)的這3種形式體現(xiàn)了我國(guó)基本醫(yī)保支付方式的改革不斷趨向精細(xì)化，BJ-DRGs模式對(duì)信息系統(tǒng)及病案首頁(yè)質(zhì)量的要求很高，導(dǎo)致在當(dāng)時(shí)難以大范圍的推廣;單病種付費(fèi)病種分組規(guī)則和基金支付規(guī)則簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng);按病種分值付費(fèi)是各地區(qū)將按病種付費(fèi)的理念與地方實(shí)情結(jié)合起來(lái)，對(duì)按病種付費(fèi)支付方式的一種創(chuàng)新，當(dāng)然，這3種形式的目標(biāo)都是一致的：將醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍內(nèi)，合理地使用和管理醫(yī)?；?，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供方提高服務(wù)質(zhì)量和效率。以按病種付費(fèi)為主體，形成多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式是我國(guó)醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)階段的目標(biāo)，無(wú)論是單病種付費(fèi)還是按病種分值付費(fèi)都是DRGs-PPS大范圍推廣受阻的情況下各地區(qū)出現(xiàn)的創(chuàng)新式支付形式，都是為了最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)推廣DRGs支付方式產(chǎn)生的過(guò)渡方法，表1從3種形式的實(shí)施路徑出發(fā)，從分組原理、病種覆蓋面、權(quán)重、費(fèi)率及基金支付標(biāo)準(zhǔn)方面對(duì)他們進(jìn)行了比較。

3? 討論與建議

3.1? 完善病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，推進(jìn)病案編碼統(tǒng)一

DRGs分組的關(guān)鍵在于病案首頁(yè)的疾病診斷和手術(shù)編碼，目前，各地的病案編碼并未統(tǒng)一，影響著病案首頁(yè)相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息的獲取，直接影響到DRGs能否直接應(yīng)用，積極推進(jìn)病案編碼統(tǒng)一可以為DRGs支付方式的落地建立基礎(chǔ)。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照住院病案首頁(yè)的質(zhì)控要求加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病案的規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫。

3.2? 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

無(wú)論是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，保證醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠完整、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確的獲取到參保患者的就醫(yī)信息，重點(diǎn)規(guī)范出院診斷、手術(shù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)，促進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)的形成，有利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的智能監(jiān)控，也有利于醫(yī)院病種成本核算。

3.3? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立起良好的溝通機(jī)制

任何支付方式的改革都離不開醫(yī)療服務(wù)的供方，改革的成效如何與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為密切相關(guān)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在發(fā)揮第三方的監(jiān)管作用時(shí)，要在充分結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)況加強(qiáng)醫(yī)保基金的預(yù)算管理，注意醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)改革的依從性，根據(jù)醫(yī)?；饘?shí)際情況，制定考核指標(biāo)，獎(jiǎng)懲并施，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好的溝通機(jī)制，逐步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015.

[2]? 簡(jiǎn)偉研，胡牧，張修梅.診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展和應(yīng)用[J].? 中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（11）：817-820.

[3]? 胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等.江蘇省三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31（2）：48-51.

[4]? 彭穎，雷涵，王海銀，等.我國(guó)各地按病種付費(fèi)改革進(jìn)展與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2018，21（6）：477-480.

[5]? 梁秀林，侯紅英.再談單病種付費(fèi)改革的問題與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（10）：28-29.

[6]? 劉文鳳，玄桂英，韓梅，等.基本醫(yī)保支付方式內(nèi)在邏輯關(guān)系與改革路徑選擇[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，（10），737-747.

[7]? 趙斌.按病種（病組）分組結(jié)算：現(xiàn)狀、做法和評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2018，（3）：13-16.

[8]? 陳曼莉，趙斌.實(shí)行按病種分值付費(fèi)制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36（6）：38-41.

（收稿日期：2019-00-00）