“以患者安全為中心”的醫(yī)院后勤風(fēng)險(xiǎn)管理的探索

郭禹 沈崇德

[摘要] 該研究梳理醫(yī)院后勤管理領(lǐng)域患者就醫(yī)軌跡中的風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目，計(jì)算患者就醫(yī)全程的風(fēng)險(xiǎn)總值，構(gòu)建“以患者安全為中心”的醫(yī)院后勤風(fēng)險(xiǎn)管理體系，從而完成患者就醫(yī)全程PDCA的風(fēng)險(xiǎn)控制管理和連續(xù)性的風(fēng)險(xiǎn)控制管理。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)險(xiǎn)管理;患者安全;PDCA;就醫(yī)全程;就醫(yī)軌跡

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（a）-0077-04

Exploration of Hospital Logistics Risk Management Based on Patient Safety

GUO Yu， SHEN Chong-de

Wuxi People's Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214023 China

[Abstract] This study combs the risk management project in the hospital medical management field in the field of hospital logistics management， calculates the total risk value of patients throughout the medical treatment， and builds a hospital logistics risk management system based on patient safety， thus completing the whole process of PDCA risk control management and continuous risk control management for patients.

[Key words] Risk management; Patient safety; PDCA; Medical treatment; Medical treatment trajectory

現(xiàn)代醫(yī)院后勤服務(wù)[1]具有專業(yè)化程度高、專業(yè)分工細(xì)、專業(yè)發(fā)展速度快、強(qiáng)調(diào)危機(jī)管理與風(fēng)險(xiǎn)管理等特征。風(fēng)險(xiǎn)管理是穩(wěn)定醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的根基，隨著醫(yī)院自身對(duì)管理要求的不斷提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，醫(yī)院就診人數(shù)逐年遞增，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備設(shè)施逐年老化，“以患者安全為中心”的醫(yī)院改革新模式呼聲越來越高，構(gòu)建“以患者安全為中心”的醫(yī)院后勤風(fēng)險(xiǎn)管理體系對(duì)保障患者安全和醫(yī)院發(fā)展起著重要的推動(dòng)作用。

1? 風(fēng)險(xiǎn)管理概述

1.1? 風(fēng)險(xiǎn)管理策略

風(fēng)險(xiǎn)管理是用于風(fēng)險(xiǎn)分析、評(píng)價(jià)、控制和監(jiān)測(cè)工作的管理方針、程序及其實(shí)踐的系統(tǒng)運(yùn)用，其核心是安全，目標(biāo)是消除風(fēng)險(xiǎn)或控制風(fēng)險(xiǎn)在可接受水平，風(fēng)險(xiǎn)管理的策略[2]如圖1所示。

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別直接對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的決策起到影響作用，而且對(duì)整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理的最終結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的方法有：基準(zhǔn)化分析法、歷史事件法、頭腦風(fēng)暴法、問卷調(diào)查法、財(cái)務(wù)報(bào)表法、流程圖分析法、情景分析法等。風(fēng)險(xiǎn)分析方法主要包括：?jiǎn)柧碚{(diào)查表法、頭腦風(fēng)暴法等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的方法有定性風(fēng)險(xiǎn)分析法、定量風(fēng)險(xiǎn)分析法和綜合風(fēng)險(xiǎn)分析法。

1.2? 澳新風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)

澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)AS/NZS4360是澳大利亞、新西蘭兩國聯(lián)合制定的世界上第一個(gè)國家風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，于2004年進(jìn)行了最新修訂。其通過標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)流程規(guī)范了風(fēng)險(xiǎn)管理的程序和過程，從而有效保證了風(fēng)險(xiǎn)管理的最終效果，已經(jīng)被澳大利亞政府和世界上許多公司廣泛采用，成為各國爭(zhēng)相效仿的標(biāo)桿。今年來，國外將此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制取得了良好效果，但應(yīng)用于后勤風(fēng)險(xiǎn)控制、安全生產(chǎn)管理的實(shí)證研究不多。

2? 患者安全

以患者為中心，從患者的角度出發(fā)，是國際醫(yī)院聯(lián)合委員會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱JCI 標(biāo)準(zhǔn)）的核心[4]，“以患者為中心”的重中之重是患者的安全。做為普通患者，其最為關(guān)注的就是安全問題，從患者進(jìn)入醫(yī)院的大門開始，無論身處醫(yī)院的任何一個(gè)點(diǎn)位，都是絕對(duì)安全的。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全十大目標(biāo)（2017版）中與醫(yī)院后勤領(lǐng)域密切相關(guān)的有：正確識(shí)別患者身份;確保用藥安全;減少醫(yī)院相關(guān)性感染;加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通;防范與減少意外傷害;鼓勵(lì)患者參與患者安全管理;主動(dòng)報(bào)告患者安全事件;加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理。所以“以患者安全為中心”的醫(yī)院后勤風(fēng)險(xiǎn)管理[3]對(duì)于為患者營(yíng)造更安全的醫(yī)療環(huán)境有著積極的意義，“以患者安全為中心”的風(fēng)險(xiǎn)管理一直用于臨床，還未用于醫(yī)院后勤領(lǐng)域，目前國內(nèi)在該領(lǐng)域的研究、探索和應(yīng)用還很少。

3? “以患者安全為中心”的醫(yī)院后勤風(fēng)險(xiǎn)管理方案

3.1? 研究目的

該研究的目的擬在強(qiáng)化后勤管理與提供安全保障服務(wù)的過程中引入“以患者安全為中心”風(fēng)險(xiǎn)管理的理念和方法，以風(fēng)險(xiǎn)管理的理論和方法為基礎(chǔ)，全程監(jiān)控患者軌跡中的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，記錄患者就醫(yī)全程的風(fēng)險(xiǎn)總值，從離散化的風(fēng)險(xiǎn)管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)的、集成的風(fēng)險(xiǎn)管理，并結(jié)合“PDCA閉環(huán)管理”“風(fēng)險(xiǎn)管控作業(yè)指導(dǎo)書”等理論和策略，由單個(gè)項(xiàng)目PDCA到以患者為主體、涉及患者安全的醫(yī)院后勤管理各領(lǐng)域（含總務(wù)、基建、安全、采購、財(cái)務(wù)等）的整個(gè)就醫(yī)軌跡的PDCA，從各方面進(jìn)行同步協(xié)調(diào)改進(jìn)，從而預(yù)防和減少患者風(fēng)險(xiǎn)。

3.2? 研究?jī)?nèi)容

該研究的系統(tǒng)架構(gòu)圖如圖2所示，詳細(xì)內(nèi)容介紹見3.2.1-3.2.5節(jié)。

3.2.1 研究不同患者就醫(yī)軌跡? 不同類型的人群在醫(yī)院就醫(yī)軌跡不同，其風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)也不同，所以隨機(jī)選取不同類型人群（兒童、青年人、中年人、孕婦）100人，進(jìn)行全程軌跡的跟蹤，從進(jìn)入醫(yī)院大門起到離開醫(yī)院大門。

軌跡1：醫(yī)院大門——室外公共區(qū)域——B樓門診大廳一樓——室內(nèi)公共區(qū)域——掛號(hào)收費(fèi)處（或自助掛號(hào)機(jī)）——B樓扶梯（或電梯）——B樓門診大廳二樓以上各科室——掛號(hào)收費(fèi)處（或自助掛號(hào)機(jī)）——發(fā)藥取號(hào)排隊(duì)處——發(fā)藥處——室外公共區(qū)域——醫(yī)院大門

軌跡2：醫(yī)院大門——室外公共區(qū)域——B樓門診大廳一樓——室內(nèi)公共區(qū)域——掛號(hào)收費(fèi)處（或自助掛號(hào)機(jī)）——B樓扶梯（或電梯）——B樓門診大廳二樓以上各科室——室內(nèi)公共區(qū)域——掛號(hào)收費(fèi)處（或自助掛號(hào)機(jī)）——C樓醫(yī)技檢查各科室——B樓門診大廳二樓以上各科室——發(fā)藥取號(hào)排隊(duì)處——發(fā)藥處——醫(yī)院大門

軌跡3：醫(yī)院大門——室外公共區(qū)域——E樓急診大廳一樓——室內(nèi)公共區(qū)域——搶救室——E樓醫(yī)技檢查科室——樓住院部各樓層——醫(yī)院大門

軌跡4：醫(yī)院大門——室外公共區(qū)域——B樓門診大廳一樓——室內(nèi)公共區(qū)域——掛號(hào)收費(fèi)處（或自助掛號(hào)機(jī)）——B樓扶梯（或電梯）——B樓門診大廳二樓以上各科室——室內(nèi)公共區(qū)域——掛號(hào)收費(fèi)處（或自助掛號(hào)機(jī)）——C樓醫(yī)技檢查各科室——B樓門診大廳二樓以上各科室——D樓住院部各樓層——醫(yī)院大門

3.2.2 梳理不同患者就醫(yī)軌跡中風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目（注：醫(yī)院后勤領(lǐng)域）? 患者就醫(yī)軌跡中風(fēng)險(xiǎn)可能與地點(diǎn)或場(chǎng)景、接觸的事物、人物以及導(dǎo)醫(yī)行為[5]有關(guān)。門診患者和住院患者也不再細(xì)分，因?yàn)榫歪t(yī)軌跡不同，屬于不同患者的就醫(yī)軌跡，例如表1為某條就醫(yī)軌跡全程的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。

地點(diǎn)或場(chǎng)景：門診、病房、手術(shù)室、ICU、實(shí)驗(yàn)室、辦公室、走廊、衛(wèi)生間、電梯、機(jī)房、候診區(qū)、大堂。

就醫(yī)軌跡中接觸的事物：衛(wèi)生間、門窗、地面、墻面、空調(diào)、照明、導(dǎo)醫(yī)屏、標(biāo)識(shí)。

就醫(yī)軌跡中接觸的人員：保安、保潔員、醫(yī)生、護(hù)士、收費(fèi)人員、導(dǎo)醫(yī)人員、陪護(hù)人員、其他醫(yī)務(wù)人員、其他患者。

門診患者的導(dǎo)醫(yī)行為：詢問科室位置、詢問診療程序、幫助患者正確分診、了解醫(yī)生的特點(diǎn)及擅長(zhǎng)專科、幫助患者書寫姓名、地址等、詢問診療卡和醫(yī)保卡的使用方法以及其他。

3.2.3 權(quán)重分配? 為不同的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目分配不同的權(quán)重。運(yùn)用綜合權(quán)重法[6]確定各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目在患者就醫(yī)軌跡中的權(quán)重，其中運(yùn)用層次分析法（AHP）確定主觀權(quán)重，運(yùn)用主成分分析法確定客觀權(quán)重。主觀權(quán)重表示風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目之間的相對(duì)重要程度，客觀權(quán)重依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)值通過數(shù)學(xué)計(jì)算得到。期望通過主客觀相結(jié)合的方法，確定患者就醫(yī)軌跡中風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的權(quán)重。

3.2.4 風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算? 計(jì)算不同患者就醫(yī)軌跡的風(fēng)險(xiǎn)總值（注：醫(yī)院后勤領(lǐng)域），軌跡1的風(fēng)險(xiǎn)總值的計(jì)算如表2。? 3.2.5患者安全滿意度調(diào)查? 在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制管理策略前后采取分層抽樣的方法選取400名患者采取隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行問卷調(diào)查。對(duì)切實(shí)保障患者安全目標(biāo)的個(gè)案進(jìn)行全面收集、整理，將成功的舉措、方式及方法進(jìn)行固化。

4? 風(fēng)險(xiǎn)控制管理

對(duì)醫(yī)院后勤領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)值高的軌跡，分析患者特征，從而根據(jù)患者特征差別化、有側(cè)重性地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制管理：PDCA循環(huán)、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控作業(yè)指導(dǎo)書。

4.1? PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)也稱“戴明環(huán)”，包括計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和行動(dòng)（action）4個(gè)階段，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要工具，也是后勤質(zhì)量安全的重要措施[3-5]。實(shí)施PDCA循環(huán)可有效提高風(fēng)險(xiǎn)控制管理質(zhì)量，提高科室績(jī)效和患者滿意度，確保后勤保障服務(wù)質(zhì)量和安全[7]。把PDCA循環(huán)應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)控制管理，形成大環(huán)帶小環(huán)有機(jī)邏輯組合體（如圖3），大環(huán)代表患者就醫(yī)全程的PDCA閉環(huán)管理，小環(huán)代表患者就醫(yī)軌跡中每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的PDCA閉環(huán)管理，是大環(huán)帶小環(huán)的有機(jī)邏輯組合體，使患者的就醫(yī)全程是一個(gè)無縫隙的整體，全程保障患者的安全，減少就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念。

圖3? PDCA循環(huán)

4.2? 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控作業(yè)指導(dǎo)書

建立該院后勤風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目案例集錦及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書（SOP）加以固化并落實(shí)，教育和警示全院后勤人員，達(dá)到共同防范風(fēng)險(xiǎn)、共同學(xué)習(xí)、共同促進(jìn)的目標(biāo)。

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（收稿日期：2019-09-03）