超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全麻對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者炎性反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

鄭茂，李薇，賈茜

(綿陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽(yáng) 621000)

常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)切口長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體的損傷大，劇烈的疼痛會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)及圍術(shù)期全身炎性反應(yīng)(SIRS)[1-2]，而SIRS是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)的常見(jiàn)因素[3]。以往開(kāi)胸手術(shù)常規(guī)采用單純?nèi)砺樽?，術(shù)中及術(shù)畢的鎮(zhèn)痛不甚理想，硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合全麻是較常見(jiàn)的做法，可顯著降低圍術(shù)期SIRS風(fēng)險(xiǎn)，但由于操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高，該方法施行逐漸變少[4]。豎脊肌平面阻滯(ESP)是將局麻藥注入到豎脊肌平面，局麻藥作用于脊神經(jīng)背、腹側(cè)支，是可緩解胸背部神經(jīng)病理性疼痛的一種阻滯方法[5]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下ESP阻滯聯(lián)合全麻對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及炎性反應(yīng)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取綿陽(yáng)市人民醫(yī)院2018年5月至2019年5月收治的擬行開(kāi)胸手術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；年齡 25～75 歲；體重 45～80 kg；性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心肺部疾病者；穿刺部有皮膚感染者；對(duì)試驗(yàn)中所用藥物過(guò)敏者；凝血功能異常者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；有精神疾病者；有麻醉藥品依賴及近期阿片類藥物使用史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為豎脊肌平面阻滯(ESP)聯(lián)合全麻組及單純?nèi)榻M，每組各30例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 豎脊肌平面阻滯方法 兩組患者入院后均行常規(guī)檢測(cè)，檢測(cè)內(nèi)容包括心電圖、血氧飽和度、橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)在上，使用Logic V3型超聲儀(GE公司，美國(guó))定位，采用超聲高頻線陣探頭，縱向正中矢狀位掃描第4胸椎棘突，探頭外移約2 cm至第5胸椎橫突，從上而下可以依次分別是斜方肌、菱形肌和第5胸椎橫突。平面外進(jìn)針，在觸及第5胸椎橫突骨質(zhì)后，適當(dāng)退后，回抽無(wú)血，聯(lián)合全麻組注入事先抽吸好的0.5%羅哌卡因30 mL，超聲下可視藥液向頭尾端擴(kuò)散，單純?nèi)榻M組患者在相同位置注入30 mL生理鹽水。

1.2.2 全麻誘導(dǎo)及維持 兩組患者均施行全身麻醉，給予羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg，咪噠唑侖0.03 mg/kg，靶控輸注丙泊酚4 μg/m，舒芬太尼0.5 μg/kg。采用雙腔氣管內(nèi)插管，確定導(dǎo)管位置后行機(jī)械通氣，維持 PETCO2 30～40 mmHg。術(shù)中持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚3～6 μg/mL靶控輸注、間斷推注羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg維持肌松，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60，開(kāi)始縫皮時(shí)停藥并加大新鮮氣流量，等待患者蘇醒后，拔管送入PACU。

1.2.3 術(shù)畢處理 術(shù)畢均給予靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼3 μg/kg、曲馬多5 mg/kg，用生理鹽水稀釋到100 mL，設(shè)定電子鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 mL/h，每次追加劑量2 mL，鎖定時(shí)間20 min，并給予負(fù)荷量2 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者全麻用藥量；觀察麻醉開(kāi)始前(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始后1 h(T2)、 縫皮時(shí)(T3)、術(shù)畢2 h(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)；術(shù)畢2、12、24、48 h由專人進(jìn)行訪視，并記錄患者咳嗽時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)；采患者外周靜脈血2 mL，室溫靜置2 h后離心，取上層血清用ELISA法檢測(cè)并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)畢48 h血漿炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)和IL-10水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、患者年齡、身高、性別、ASA 分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者全麻用藥量的比較

單純?nèi)榻M術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼使用量明顯大于聯(lián)合全麻組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者全麻用藥量的比較

*P<0.05，與單純?nèi)榻M比較。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

在手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)及術(shù)畢2 h(T4)，單純?nèi)樽斫MMAP和HR較聯(lián)合全麻組明顯升高，且較術(shù)前(T0)值增高。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

*P<0.05，與單純?nèi)榻M比較；#P<0.05，與T0比較。

2.4 兩組患者術(shù)畢2 h、12 h、24 h和48 h咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較

術(shù)畢2 h、12 h和24 h，聯(lián)合全麻組VAS評(píng)分均明顯少于單純?nèi)榻M(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者術(shù)前、術(shù)畢48 h炎性因子水平比較

兩組患者開(kāi)胸手術(shù)前血清中IL-6、TNF-α和IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)畢48 h炎性因子水平都顯著增高，同時(shí)聯(lián)合全麻組IL-6和TNF-α水平少于單純?nèi)榻M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而IL-10水平在術(shù)畢聯(lián)合全麻組高于單純?nèi)榻M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

組別術(shù)畢2 h術(shù)畢12 h術(shù)畢24 h術(shù)畢48 h聯(lián)合全麻組(n=30)2.1±0.8?2.5±0.8?2.4±0.8?4.4±1.0單純?nèi)榻M(n=30)4.5±1.24.7±1.04.4±1.14.6±1.2

*P<0.05，與單純?nèi)榻M比較。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)畢48 hIL-6(pg/mL) 聯(lián)合全麻組(n=30)64.7±9.6150.5±8.6?# 單純?nèi)榻M(n=30)65.1±9.0172.7±10.1?TNF-α(ng/mL) 聯(lián)合全麻組(n=30)1.3±0.11.4±0.1# 單純?nèi)榻M(n=30)1.2±0.12.2±0.2?IL-10(pg/mL) 聯(lián)合全麻組(n=30)29.9±6.6170.3±5.2?# 單純?nèi)榻M(n=30)31.1±5.975.8±6.3?

*P<0.05，與術(shù)前比較；#P<0.05，與單純?nèi)榻M比較。

3 討論

以前開(kāi)胸手術(shù)為完善術(shù)畢鎮(zhèn)痛可優(yōu)選全麻復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛[6]，但高位硬膜外穿刺置管，有以下缺點(diǎn)：解剖結(jié)構(gòu)致穿刺困難，出血、感染、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，易造成血壓降低、心率減慢[7]。后為避免風(fēng)險(xiǎn)，一般采用單純?nèi)砺樽?，但?duì)于術(shù)中及術(shù)后的疼痛刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)增加，有增大發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)[8]。全麻復(fù)合部位神經(jīng)阻滯可減輕局部炎癥反應(yīng)[9-10]。ESP是一種可用于開(kāi)胸手術(shù)及術(shù)畢鎮(zhèn)痛的新型神經(jīng)阻滯方式，在超聲引導(dǎo)下，在作用部位注入局麻醉藥物，使其作用于胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位而起鎮(zhèn)痛作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在胸5平面行豎脊肌阻滯，麻醉平面可達(dá)同側(cè)胸3到胸9[11]。本研究中阻滯平面與上述研究阻滯平面結(jié)果基本一致，其中23例患者的阻滯平面為胸3到胸8，另外7例患者的阻滯平面為胸3到胸9。由于ESP具有只對(duì)單側(cè)胸壁產(chǎn)生麻醉效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的優(yōu)點(diǎn)，在開(kāi)胸手術(shù)麻醉中越來(lái)越得到重視[12-13]。

超聲引導(dǎo)下ESP阻滯的優(yōu)點(diǎn)是解剖定位簡(jiǎn)單明確、穿刺位置無(wú)重要血管神經(jīng)、阻滯失敗率低。對(duì)于胸椎旁神經(jīng)阻滯禁忌者，ESP阻滯為臨床麻醉提供了更多的選擇。

本次研究首先觀察到，聯(lián)合全麻組瑞芬太尼和丙泊酚用藥量明顯少于單純?nèi)榻M，這說(shuō)明聯(lián)合全麻組達(dá)到相同的麻醉深度所用藥量較少，在誘導(dǎo)前行ESP阻滯，可阻斷部分神經(jīng)反射的傳導(dǎo)，減弱應(yīng)激反應(yīng)，相應(yīng)地減少了全身麻醉藥的劑量。由于本研究中選擇的羅哌卡因的濃度較低，對(duì)心血管功能影響小，血管擴(kuò)張雖有擴(kuò)張但不明顯，可以較穩(wěn)定的維持心率和血壓。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)畢24 h內(nèi)，聯(lián)合全麻組咳嗽時(shí)VAS評(píng)分分別是(2.1±0.8)、(2.5±0.8)、(2.4±0.8)分，顯著低于單純?nèi)榻M的(4.5±1.2)、(4.7±1.0)、(4.4±1.1)分，對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)的患者施行ESP阻滯并結(jié)合PCIA，可取得優(yōu)于單純的PCIA的鎮(zhèn)痛效果，表明超聲引導(dǎo)下單次ESP阻滯復(fù)合全麻可明顯減輕開(kāi)胸手術(shù)后患者24 h內(nèi)咳嗽時(shí)的疼痛。

IL-6是多種細(xì)胞誘發(fā)、自發(fā)產(chǎn)生的急性期主要的炎癥因子，而IL-10作為負(fù)調(diào)節(jié)因子，可阻斷IL-6及TNF-α的釋放[14]。本研究中，聯(lián)合全麻組術(shù)畢48 h的IL-6、TNF-α雖略有升高，但任明顯低于單純?nèi)榻M。術(shù)前及術(shù)畢48 h的炎癥因子水平變化表明，對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)的患者施行ESP阻滯并結(jié)合PCIA可明顯減少炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷。

本研究由于樣本量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成部分影響。今后將進(jìn)一步探究超聲引導(dǎo)下ESP阻滯復(fù)合全麻術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，并可置管延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)效，為其廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。綜上，在開(kāi)胸手術(shù)麻醉方案的選擇中，采用超聲引導(dǎo)下ESP阻滯復(fù)合全麻方案，可優(yōu)化穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，明顯改善VAS評(píng)分，減輕炎癥反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。