老年住院患者失禁相關(guān)性皮炎的研究進(jìn)展

賈詩萍，董建平*

（北京市海淀醫(yī)院，北京 100080）

失禁相關(guān)性皮炎（Incontinence-associated dermatitis,IAD）是一個臨床上較棘手的問題，在老年患者住院過程中較為常見。在老年住院患者中，相當(dāng)部分患者由于意識障礙，肛門及尿道括約肌松弛，胃腸功能紊亂等原因，會發(fā)生不同程度地大小便失禁，使肛周及會陰部皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài)，而潮濕會削弱角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)易于通過，且有利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力下降[1]。失禁相關(guān)性皮炎不僅增加了老年住院患者發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，而且增加了住院費(fèi)用，延長了住院時間，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此本文通過查閱大量國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，研究IAD的護(hù)理及防治的最新進(jìn)展，對老年住院患者失禁相關(guān)性皮炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 IAD的概述

1.1 失禁相關(guān)性皮炎的概念

IAD是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷潮濕相關(guān)性皮膚損傷[2]。常見的臨床癥狀為紅斑、浸漬、水腫、破損、剝脫和水泡伴或不伴感染等，主要發(fā)生于會陰、骶尾、臀部、腹股溝、男性陰囊，女性陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)。國外的研究顯示，IAD的患病率在5.6%～50%，發(fā)病率在3.4%～25%。國內(nèi)的研究顯示，住院患者中IAD的發(fā)病率為14.0%[2]。Gray等[3]將IAD區(qū)分為輕、中、重3級，輕度表現(xiàn)為皮膚完整，有輕度發(fā)紅；中度表現(xiàn)為發(fā)紅明顯，皮層受損，伴有瘡疹，患者主訴疼痛；重度表現(xiàn)為皮膚深紅，較大范圍的皮層受損伴滲出。

1.2 失禁相關(guān)性皮炎的病因

失禁相關(guān)性皮炎的患病率與發(fā)病率因患者所處護(hù)理單元的不同而存在較大的差異，以長期照護(hù)機(jī)構(gòu)為例，若是在護(hù)理之家，失禁相關(guān)性皮炎的患病率為6%到23%之間，發(fā)病率在3%到8%之間；近期美國一項(xiàng)對448所養(yǎng)老院的老年失禁病人的調(diào)查顯示IAD發(fā)病率為5.5%［4］。若是在醫(yī)院的住院患者，其患病率與發(fā)病率均會顯著提高，據(jù)調(diào)查，其患病在20%到27%之間，發(fā)病率則在19%到50%之間[5]。

1.2.1 意識障礙或癱瘓導(dǎo)致的大小便失禁

意識障礙或癱瘓的患者失去控制排便的能力，容易出現(xiàn)大小便失禁的情況。正常人的尿液一般呈酸性，PH值維持在5.5-6.5，而一旦小便失禁，酸性尿會因?yàn)槟蛩乇患?xì)菌分解而變成堿性尿，PH值升高?；颊邥幉科つw難免會長時間接觸堿性尿液以及汗液，導(dǎo)致皮膚PH值升至8.0以上[6]。李紹華等[7]指出通常情況下大便PH值維持在7.0-7.5，如果患者大便失禁，特別是在腹瀉的情況下，大便的細(xì)菌會與患者局部皮膚表面的細(xì)菌共同增長，導(dǎo)致局部皮膚PH值升高，使皮膚防御能力降低，促使失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生。

1.2.2 意識不清，長期臥床導(dǎo)致局部組織長期受壓

意識不清的老年住院患者往往沒有自行改變體位的能力，長期保持同樣的體位會導(dǎo)致患者局部組織長期受壓，使血液難以良好循環(huán)，皮膚和皮下組織得不到充足的營養(yǎng)，失去一定的抵抗力，難以對細(xì)菌進(jìn)行有效的抵抗[8]。同時，大小便失禁使患者局部皮膚長期暴露于細(xì)菌之中，為失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生創(chuàng)造了條件。

1.2.3 營養(yǎng)缺乏，過度清潔等因素

一些老年住院患者需要進(jìn)食流質(zhì)飲食或禁食，還有一些老年住院患者在治療的過程中情緒低落，缺乏食欲。導(dǎo)致老年住院患者難以通過飲食獲取充足的營養(yǎng)，造成營養(yǎng)缺乏，從而導(dǎo)致患者皮脂膜中缺乏脂質(zhì)成分，也就損害了皮脂膜的天然屏障作用，難以對細(xì)菌進(jìn)行有效的抑制，皮膚抵抗力因此而下降[9]。朱黨輝[10]認(rèn)為大小便失禁需要清潔，尤其在腹瀉的情況下，必須反復(fù)清潔會陰部。但如果過多地使用肥皂、沐浴露等清潔劑進(jìn)行反復(fù)的清潔，會抑制皮脂膜的形成，也會使皮脂膜難以發(fā)揮屏障作用，促進(jìn)了失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生。

2 老年住院患者失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理措施

IAD防勝于治，IAD發(fā)生的根本原因是皮膚長期受到各種排泄物的刺激。避免尿液和糞便對皮膚的浸漬，做好肛周皮膚的清潔及皮膚保護(hù)，避免受壓是預(yù)防IAD的關(guān)鍵所在。IAD相關(guān)的實(shí)踐指南中提出了結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案，主要在各類失禁性皮炎的防護(hù)產(chǎn)品的選擇上起到清潔、保濕和防護(hù)皮膚的作用[11]。大量國外研究[3、12、13]均證實(shí)，結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，控制IAD的進(jìn)展，降低IAD的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.1 避免局部組織長期受壓

局部組織長期受壓會使皮膚的抵抗力降低，因此要經(jīng)常為患者改變體位，避免局部組織長期受壓。護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)老年住院患者的實(shí)際情況定時為其改變體位，一般每1-2h翻身一次，翻身時要謹(jǐn)慎，確保不能對患者造成更多傷害[14]。除了通過翻身來避免局部組織長期受壓，還可以使用氣墊床、翻身墊、腳圈、水墊等幫助患者緩解局部組織受壓的情況，降低失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的概率[15]。

2.2 護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

護(hù)理人員在接觸老年住院患者前后都要嚴(yán)格進(jìn)行雙手的清洗，避免交叉感染的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)該隨時查看老年住院患者的排泄情況，及時為其更換尿不濕、床單等物品，以免被排泄物污染，導(dǎo)致皮膚受到刺激[16]。唐旭麗[17]認(rèn)為應(yīng)該注意控制病房內(nèi)的溫度及濕度，溫度保持在22～24℃，濕度保持在50%—60%，讓老年住院患者感覺到舒適，過高的室溫會讓患者汗液增加，癢感增強(qiáng)。吳忠艷等[18]在2015研究中指出要定時為病房通風(fēng)、消毒，保證患者處于空氣新鮮的環(huán)境中。現(xiàn)階段失禁相關(guān)性皮炎已經(jīng)得到了醫(yī)務(wù)人員的重視，但是專業(yè)知識的普及率還是略有不足，醫(yī)院應(yīng)定期組織護(hù)理人員進(jìn)行IAD的系統(tǒng)培訓(xùn)，以增強(qiáng)IAD的相關(guān)知識，更好地預(yù)防IAD的發(fā)生[19]。同時也給予護(hù)工IAD相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高護(hù)工對老年失禁患者生活護(hù)理的質(zhì)量，也減少護(hù)理安全隱患[20]。

2.3 加強(qiáng)飲食護(hù)理

老年住院患者往往存在進(jìn)食困難、食欲差、只能進(jìn)食流食等情況，影響患者的營養(yǎng)攝入，不利于恢復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)該為老年住院患者制定科學(xué)合理的飲食計劃，讓患者進(jìn)食易消化、高蛋白、高維生素的食物，保證營養(yǎng)充足[21]。同時，還可讓患者進(jìn)食一些食物纖維，進(jìn)而刺激腸蠕動，改善腸道功能。避免進(jìn)食辛辣刺激食物，以免病情加重。同時，還應(yīng)做好患者的口腔護(hù)理，避免口腔感染。

2.4 健康教育

目前大部分醫(yī)院使用一次性尿不濕護(hù)理失禁患者，它可以縮小潮濕污染的范圍，減輕皮膚損害程度，但不能避免皮炎的發(fā)生。宋偉華[22]指出對于意識清醒，但體制虛弱的老年住院患者，雖然難以控制大小便，但能夠在排便后與護(hù)理人員進(jìn)行正常溝通，讓護(hù)理人員了解情況。通常發(fā)生大便失禁的患者心理壓力較大，認(rèn)為該情況難以啟齒，自尊受到打擊，情緒低落，此時需要護(hù)士及家人對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時加強(qiáng)健康教育，讓患者能夠充分認(rèn)識病情，正確面對。對于清醒患者大小便失禁我們要加強(qiáng)心理護(hù)理，注意隱私，動作輕柔，建立良好醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)應(yīng)對疾病的信心。

2.5 合理選擇護(hù)膚品

專家共識強(qiáng)調(diào)清洗和保護(hù)皮膚是預(yù)防和處理IAD的重要措施[2]。護(hù)理人員為大小便失禁的老年住院患者清洗局部皮膚后，要使用一些皮膚保護(hù)劑，避免皮膚嚴(yán)重受損。臨床上使用較多的皮膚保護(hù)劑有賽膚潤、維生素E霜、橄欖油、強(qiáng)生嬰兒護(hù)臀霜等[23]。如今一些護(hù)理人員開始使用3M膠貼，在膠貼中心剪一個直徑約3-5cm的圈，將其貼于患者肛周，在為患者清潔完大便之后移除膠貼，能夠有效避免大便與患者皮膚的接觸，保護(hù)了局部皮膚，降低了失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的概率。

3 老年住院患者失禁相關(guān)性皮炎的研究進(jìn)展

陳曉明等[24]研究顯示失禁性皮炎規(guī)范化護(hù)理流程的建立和應(yīng)用，能夠有效降低患者失禁性皮炎的發(fā)生率。

3.1 前饋控制的應(yīng)用

徐小民[25]在研究中對照組給予常規(guī)護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予前饋控制， 包括：提高護(hù)理人員對于失禁性皮炎的知識、通過會陰評估工具對高風(fēng)險患者進(jìn)行識別、進(jìn)行風(fēng)險告知、健康教育等，結(jié)果示觀察組患者失禁性皮炎發(fā)生率為28.57%,低于對照組的61.90%。說明前饋控制方法在對失禁性皮炎的預(yù)防過程中有著積極的意義。

3.2 品管圈活動

開展和實(shí)施品管圈活動，促進(jìn)護(hù)士對大便失禁護(hù)理重要性的認(rèn)識，提升護(hù)士的工作素養(yǎng)，并且對患者生理、心理等各個方面全面護(hù)理，提升護(hù)理效果，同時提升患者對護(hù)理的滿意率[26]。王方[27]在研究中針對大便失禁性皮炎護(hù)理開展品管圈，對危重癥患者和癱瘓患者的大便失禁發(fā)生率和失禁性皮炎發(fā)生率的預(yù)防和控制效果展開調(diào)查與研究，結(jié)果示觀察組大便失禁幾率為32.03%，相比對照組的59.38%差異明顯，觀察組患者皮膚完好率為87.8%，對照組60.53%，觀察組患者失禁性皮炎護(hù)理療效明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)過品管圈活動實(shí)施，控制了患者大便失禁的發(fā)生幾率，并且對患者出現(xiàn)皮膚破損起到一定的預(yù)防控制效果。

IAD是大小便失禁病人常見的并發(fā)癥， 不僅給病人帶來痛苦，也給護(hù)理工作增加難度，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。及時合理的預(yù)防和護(hù)理，IAD的發(fā)生是完全可以避免的。綜上所述，在住院患者失禁性皮炎護(hù)理中開必要的護(hù)理措施，能夠提升護(hù)理質(zhì)量，降低患者大便失禁發(fā)生幾率，提升大便失禁患者皮膚完好率，對于一些好的皮膚護(hù)理工具也應(yīng)盡快普及引進(jìn)。在臨床應(yīng)用中效果良好，值得推廣。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對IAD的重視程度，采用個性化的護(hù)理措施，做到失禁相關(guān)性皮炎防勝于治。