拇指的顯微外科修復(fù)與重建

張曉彤 ，楊君博 ，姚陽(yáng)

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 101 期臨床醫(yī)學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110011；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外1 科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

拇指功能是手功能最基本的組成部分之一，拇指的缺失會(huì)喪失手部50%的功能。隨著時(shí)間的推移，外科醫(yī)生們通過(guò)開(kāi)發(fā)各種技術(shù)來(lái)修復(fù)和重建截指后的拇指，進(jìn)而專注于拇指重建。19 世紀(jì)末，奧地利外科醫(yī)生尼古拉多尼提出了一些獨(dú)創(chuàng)的想法，包括用帶管的蒂瓣和腳趾移植到手來(lái)代替拇指被截?cái)嗟牟糠帧?966 年中國(guó)的楊東岳教授首次應(yīng)用足二趾游離移植再造拇指以來(lái)[1]，應(yīng)用顯微外科技術(shù)的足趾移植拇指再造開(kāi)始應(yīng)用于臨床，至今仍是拇指再造的重要途徑之一。

1 動(dòng)脈系統(tǒng)與足趾移植設(shè)計(jì)

對(duì)于足背動(dòng)脈系統(tǒng)[2]而言，盡管第1 跖背動(dòng)脈的解剖變異很大，外科解剖也有困難，但因動(dòng)脈管徑粗大及其血管蒂長(zhǎng)，大大減少了顯微外科手術(shù)的困難。因此，足背動(dòng)脈系統(tǒng)幾乎用于所有足趾移植拇指再造的顯微外科移植手術(shù)中。

Morrison 等[3]在1980 年創(chuàng)造了 甲瓣技術(shù)，該技術(shù)使用第1 足趾的剔骨皮瓣及其趾甲包繞從髂骨嵴取出的骨移植再造拇指，1984 年，他又將其改良為用第1 足趾的剔骨皮瓣及其部分末節(jié)趾骨來(lái)進(jìn)行移植再造[4]。原技術(shù)和改良技術(shù)的一個(gè)缺點(diǎn)是再造拇指沒(méi)有指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。隨后又有兩種重要的方法既保留了指間關(guān)節(jié)的功能，又重建了一個(gè)更接近正常的拇指：修飾性再造術(shù)包括縱向截骨術(shù)，以縮小第1 足趾的體積，同時(shí)保持指間關(guān)節(jié)的靈活性；另一個(gè)是瓦合皮瓣技術(shù)即使用第1 和第2 足趾的一部分皮瓣，他們共用一個(gè)足背動(dòng)脈系統(tǒng)，減少了供區(qū)足趾的并發(fā)癥。

2 修復(fù)重建目標(biāo)

拇指缺損雖然有很多分類(lèi)方法，但最常用的是Merle 分類(lèi)法[5]。理想的拇指修復(fù)或重建應(yīng)遵循重建標(biāo)準(zhǔn)：在考慮力量和活動(dòng)性的同時(shí)，重建一個(gè)相對(duì)的、有感覺(jué)的、穩(wěn)定的、足夠長(zhǎng)的拇指。Morrison 等[3]引入了一個(gè)新的重建概念：美學(xué)上正常，因?yàn)樵诿缹W(xué)上，手僅次于臉?？紤]到上述標(biāo)準(zhǔn)，而后有的學(xué)者認(rèn)為最佳的拇指重建應(yīng)該滿足三個(gè)主要目標(biāo)：恢復(fù)拇指功能，重建其美學(xué)，并盡量減少供區(qū)并發(fā)癥。

為達(dá)到上述目標(biāo)而采用的手術(shù)方法取決于患者的年齡、健康狀況、職業(yè)和功能需求。復(fù)雜拇指再造的最大年齡為60～65 歲。此外，在經(jīng)常穿露趾鞋的國(guó)家，相當(dāng)多的患者不愿意犧牲足趾[6]。女性也經(jīng)常拒絕切除腳趾。同時(shí)，供體部位的異常外觀也是患者拒絕這一選擇的主要原因。

患者應(yīng)充分了解其他可用的術(shù)式：如骨整形重建[7]、手指拇化[8]、橈動(dòng)脈皮瓣、指骨血管化[6、9]和拇指延長(zhǎng)[10]。這些方法提供了足夠長(zhǎng)的拇指和良好的功能，雖然這些結(jié)果也并不令人滿意。

3 拇指重建的適應(yīng)證

無(wú)論外傷后拇指的缺損程度、腫瘤切除或先天性缺陷，拇指部分或完全缺失均可作為顯微外科重建的指征。然而，大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為拇指缺損并保持完整的掌指關(guān)節(jié)是足趾移植拇指再造的理想選擇。對(duì)于手術(shù)計(jì)劃，需要在術(shù)前對(duì)患者評(píng)估截指水平、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、殘余肌腱和大魚(yú)際肌功能以及患者表現(xiàn)出強(qiáng)烈的重建愿望，身體狀況應(yīng)足以維持長(zhǎng)時(shí)間麻醉。此外，患者必須了解并接受手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)、供區(qū)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移腳趾的功能限制[6、10、11]。

患者需要接受多普勒超聲來(lái)研究供體和受體血管。除非有外傷史或有先天性足部畸形，否則無(wú)需血管造影。拇指截指殘端的皮膚需要柔軟柔韌，特別是當(dāng)?shù)谝粋€(gè)蹼間隙受傷時(shí)尤為重要，以避免皮膚問(wèn)題。在一些患者中，在進(jìn)行足趾移植之前，外科醫(yī)生需要切取皮瓣[7、12]，以覆蓋拇指截?cái)嗖课?。?yīng)準(zhǔn)確記錄對(duì)側(cè)正常拇指的指甲和大腳趾的尺寸（長(zhǎng)度和周長(zhǎng)）。

4 拇指各離斷水平的修復(fù)重建術(shù)

4.1 拇指遠(yuǎn)端缺損再造術(shù)

在指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的拇指缺損不會(huì)導(dǎo)致任何功能性障礙，這種程度的缺損不一定需要顯微外科重建。但根據(jù)患者的生活方式、風(fēng)俗習(xí)慣和文化背景，有些患者對(duì)改善外觀和功能的要求，也可作為轉(zhuǎn)移部分第1 足趾再造拇指的指征。這種部分的第1 足趾一直是一種美容重建。此外，指甲代表著美容和功能優(yōu)勢(shì)。有些患者可能有一個(gè)功能重建的拇指，但他們卻不去使用它，如果指甲不存在則遠(yuǎn)側(cè)指骨的功能不能完全發(fā)揮。事實(shí)上，指骨末段是拇指最重要的部分，這里是指腹、神經(jīng)受體、指紋皮膚和指甲這一綜合體。

第1 足趾部分保留趾甲的移植有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)：即在皮瓣切取后保留了第1 足趾趾甲的某些部分[13]，使在功能和美學(xué)上都取得了良好的效果，這些技術(shù)恢復(fù)了足夠的拇指長(zhǎng)度、保留良好的髓腔和與對(duì)側(cè)拇指相似的指甲外觀。克氏針用于骨固定，當(dāng)指間關(guān)節(jié)存在時(shí)，將克氏針固定5～6 周，拔出后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)。當(dāng)指間關(guān)節(jié)沒(méi)有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)時(shí)，直到骨融合再拔出克氏針。

足趾移植重建拇指遠(yuǎn)端的外形比功能更重要。因此，通過(guò)逆行分離短的神經(jīng)血管蒂獲得部分大腳趾轉(zhuǎn)移[14]，以盡量減少手術(shù)瘢痕和分離長(zhǎng)血管蒂所需的時(shí)間。并應(yīng)盡量減少供區(qū)的功能和美學(xué)后遺癥，不應(yīng)損傷 長(zhǎng)屈肌腱[15]。

4.2 近節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)的拇指缺損

近節(jié)指骨的近端缺損減少了手的跨度，影響捏抓握，甲瓣技術(shù)非常適合這種情況。他們最初的手術(shù)包括皮膚、趾甲、第1 足趾的趾骨，以及髂骨移植。該皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)是其大小與正常對(duì)側(cè)拇指相匹配，減少了供區(qū)并發(fā)癥。Morrison 等[3]通過(guò)切取皮瓣和末節(jié)指骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)，改進(jìn)了他們?cè)瓉?lái)的方法。這樣，從髂嵴取出的植骨塊被放置在兩個(gè)有血管的骨段之間，以減少吸收和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。甲瓣也是拇指脫套傷的理想選擇[16]。然而，甲瓣對(duì)于兒童拇指重建并無(wú)益處，因?yàn)樗惶峁┤魏紊L(zhǎng)潛力[17]。這種方法的缺點(diǎn)是重建的拇指運(yùn)動(dòng)范圍有限，可能會(huì)發(fā)生骨移植的吸收[18]，供區(qū)需要皮瓣來(lái)閉合[17]。

在第1 足趾轉(zhuǎn)移的各種技術(shù)中，甲瓣的并發(fā)癥率最高，可能是因?yàn)榍腥〉? 足趾皮瓣的復(fù)雜性，或是覆蓋趾間關(guān)節(jié)的軟組織不足[15、19、20]。有報(bào)道顯示，使用 甲瓣的患者有剩余跖骨頭（通常是第2 和第3 跖骨頭）的過(guò)載，但有時(shí)并無(wú)癥狀。

國(guó)內(nèi)外科醫(yī)生[19，21]建議對(duì)保留第1 足趾足底三角皮瓣的 甲瓣進(jìn)行新的修改。他們獲得了新拇指的良好外形和功能結(jié)果，并降低了供區(qū)發(fā)病率。當(dāng)拇指和 趾之間的指甲寬度差小于3.0 mm 時(shí)，在拇指和 趾大小相似的患者中，整個(gè) 趾可以轉(zhuǎn)移。

Wei 等[14]修剪內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)和軟組織的第1 足趾轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了一個(gè)更自然的拇指。他們通過(guò)在遠(yuǎn)端和近側(cè)趾骨的內(nèi)側(cè)面進(jìn)行縱向截骨術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。內(nèi)側(cè)皮瓣的近端保留條帶可用于幫助供體缺損修復(fù)，但通常是很緊的。這些改良的手術(shù)具有 甲瓣的美學(xué)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免了骨移植的吸收和骨質(zhì)的移動(dòng)，減少了并發(fā)癥，至少1.0～1.5 cm 的第1 足趾近節(jié)趾骨應(yīng)予以保留。

改良的 甲瓣技術(shù)也可用于重建拇指[22-23]。這些技術(shù)結(jié)合了包裹皮瓣技術(shù)、帶血管蒂的關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)血管皮瓣和基于單血管蒂的骨腱皮瓣。這些手術(shù)恢復(fù)了一個(gè)更正常的拇指，同時(shí)保留了骨骺以備將來(lái)生長(zhǎng)，減少了供區(qū)的發(fā)病率。Kempny 等[24]改進(jìn)的 甲瓣技術(shù)重建了一個(gè)非常自然的拇指，具有良好的穩(wěn)定性和力量，同時(shí)為供體腳提供一個(gè)“新的大腳趾”。為了保持一個(gè)完整的大腳趾骨骼，Zhang等[25]建議用髂骨移植加趾甲皮瓣修復(fù)拇指近端指骨缺損，并修復(fù)拇指背側(cè)皮膚缺損，利用足背皮瓣修復(fù)手掌背側(cè)缺損。然而，盡管有許多優(yōu)點(diǎn)，這些技術(shù)并不受外科醫(yī)生歡迎，因?yàn)樗鼈兊氖中g(shù)比單純腳趾切除手術(shù)更復(fù)雜、更耗時(shí)。

4.3 掌指關(guān)節(jié)水平拇指缺損

掌指關(guān)節(jié)水平拇指缺損的重建更為復(fù)雜。如果掌骨頭完好無(wú)損，整個(gè)第1 足趾及其跖趾骨韌帶可以轉(zhuǎn)移，這有可能恢復(fù)拇指掌指關(guān)節(jié)的功能。它的主要缺點(diǎn)是足趾尺寸比拇指大約20%，有時(shí)非常笨重，常需要進(jìn)行Ⅱ期修形手術(shù)。第1 足趾轉(zhuǎn)移包括肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)和受神經(jīng)支配的皮膚，在許多情況下，這些皮膚可以恢復(fù)失去的拇指的屬性：“大腳趾造就大拇指”。然而，許多患者不接受整個(gè)大腳趾的切除，因?yàn)楣w腳的外觀不美且不可接受，特別是如果部分跖骨頭也被轉(zhuǎn)移這也可能改變腳的功能。

為了解決這個(gè)問(wèn)題，有的學(xué)者結(jié)合了兩種手術(shù)方法，掌骨延長(zhǎng)術(shù)和微型 甲瓣，以改善供區(qū)外觀，同時(shí)保持拇指的相對(duì)美學(xué)效果。這種手術(shù)不需要髂骨移植，避免了骨折和骨吸收的問(wèn)題。缺點(diǎn)是整體治療時(shí)間較長(zhǎng)，不能恢復(fù)掌指或指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。因此，拇指的腕掌關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)重建拇指的所有運(yùn)動(dòng)。

4.4 掌骨水平的拇指缺損

掌骨水平的拇指缺損可以通過(guò)第1 足趾或第2趾的帶跖骨轉(zhuǎn)移重建。第1 足趾和第2 趾跖趾關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍主要是伸展，這就需要通過(guò)跖骨頭的楔形截骨術(shù)矯正，或是跖板的縮短，將跖趾關(guān)節(jié)的過(guò)度伸展轉(zhuǎn)換為關(guān)節(jié)的彎曲[26]。

經(jīng)掌骨干缺損可分兩步重建，第一階段采用骨移植延長(zhǎng)掌骨，同時(shí)用腹股溝皮瓣或骨間后逆行島狀皮瓣覆蓋軟組織缺損[12]。3～6 個(gè)月后，經(jīng)跖骨第2趾移植為新拇指的掌指關(guān)節(jié)提供一定的活動(dòng)度。當(dāng)患者希望保留 趾的跖趾關(guān)節(jié)時(shí)，可以在近節(jié)趾骨的水平處獲取 趾轉(zhuǎn)移。但在這種情況下，新拇指會(huì)缺乏掌指關(guān)節(jié)。在選擇最合適的手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)仔細(xì)考慮患者對(duì)新拇指的美學(xué)和功能期望，以及供體部位的發(fā)病率和外觀。經(jīng)跖骨第2 趾轉(zhuǎn)移的選擇主要取決于個(gè)人或文化偏好，盡管術(shù)后的外觀和力量不如 趾轉(zhuǎn)移令人滿意[6]。

在拇指的復(fù)雜缺損或大魚(yú)際周?chē)浗M織不穩(wěn)定的情況下，需要一個(gè)初步的皮瓣來(lái)提供多余的軟組織，可選擇帶跖趾關(guān)節(jié)和足背皮瓣的足2 趾移植一次重建。當(dāng)?shù)? 足趾被切取下時(shí)，在腳的背部和足底都做一個(gè)“V”形切口，這能為供體和受體提供足夠的皮膚覆蓋。如果軟組織覆蓋不足，應(yīng)把骨間肌連同跖骨一起切取。有時(shí)還需要植皮，以覆蓋足部供區(qū)，同時(shí)要修復(fù)第1 和第3 足趾之間的跖間韌帶。在足2 趾移植拇指再造術(shù)中，一些改良技術(shù)降低了供區(qū)發(fā)病率，同時(shí)改善了再造拇指的外觀[27]。這些技術(shù)包括從 趾外側(cè)切下一個(gè)皮瓣，并將其插入第2 足趾的掌側(cè)，以獲得更大的體積，然后在頂端的每一側(cè)進(jìn)行皮膚切除，以改善供區(qū)的外觀。

當(dāng)大魚(yú)際肌缺損時(shí)，重建的拇指可能無(wú)法達(dá)到滿意的運(yùn)動(dòng)效果。以30°～60°為蒂的近端指骨轉(zhuǎn)移至第1 掌骨殘端是傳統(tǒng)的修復(fù)背側(cè)骨缺損的方法。足趾轉(zhuǎn)移中的主要對(duì)立面與靜態(tài)對(duì)立面相比，提供了積極的對(duì)立面和大大改善的三腳架夾點(diǎn)[28]。應(yīng)用中指或環(huán)指指淺屈肌腱，其支點(diǎn)在尺側(cè)腕屈肌的插入處，以該肌腱的環(huán)為滑車(chē)來(lái)重建其外展功能。

5 急診拇指再造

當(dāng)斷指再植不可能或失敗時(shí)，可以應(yīng)用足趾移植即時(shí)行皮瓣覆蓋和拇指重建。其中Lin 等[28]在246 例足趾-拇指轉(zhuǎn)移患者中，對(duì)142 例（58%）患者進(jìn)行了急診移植再造。這種急診移植相對(duì)于擇期移植具有許多優(yōu)點(diǎn)，包括單階段重建、縮短恢復(fù)期、早日重返工作崗位和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效率。Woo 等[29]曾報(bào)道，與擇期手術(shù)相比，急診足趾-拇指移植的成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率或最終功能結(jié)果沒(méi)有顯著差異。然而，經(jīng)濟(jì)和治療上的優(yōu)勢(shì)應(yīng)該與這種方法相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。當(dāng)需要截除拇指以滿足足夠的腫瘤學(xué)治療時(shí)，立即進(jìn)行 趾到拇指的轉(zhuǎn)移也是一種選擇[30]。

急診足趾移植的一個(gè)主要缺點(diǎn)是患者和外科醫(yī)生之間可能會(huì)缺乏足夠的溝通，而且在急診重建中，不像拇指截指患者在日?；顒?dòng)中對(duì)拇指缺損帶來(lái)的困難和不適感覺(jué)深刻，患者對(duì)術(shù)后功能和外觀的主觀滿意度可能會(huì)降低。此外，外科醫(yī)生應(yīng)具備更高水平的顯微外科專業(yè)知識(shí)，我們建議外科醫(yī)生至少應(yīng)具備3 級(jí)專業(yè)知識(shí)[31]。如果污染的傷口或創(chuàng)傷組織沒(méi)有完全徹底的清創(chuàng)，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生感染和皮瓣移植失敗。因此，清創(chuàng)應(yīng)該是積極的，類(lèi)似于在腫瘤手術(shù)中切除可疑組織。在做出急診足趾移植拇指再造的決定之前，應(yīng)告知患者并充分了解整個(gè)手術(shù)過(guò)程和最可能的術(shù)后功能結(jié)果。

6 足趾移植拇指再造的并發(fā)癥

足趾移植拇指再造最嚴(yán)重的并發(fā)癥是移植失敗，失敗的發(fā)生率報(bào)道為0%～7%[6、26]。近年也有報(bào)道363 例足趾移植拇指再造的總成功率為98%。因此，第1 跖背動(dòng)脈的直徑或解剖位置不再是導(dǎo)致皮瓣失敗的血管危象的主要原因。這種情況是可逆的，可以通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估、使用精細(xì)的顯微外科縫合技術(shù)和逆行解剖第1 跖背動(dòng)脈來(lái)解決[14]。解剖或鉆孔過(guò)程中的醫(yī)源性血管損傷可能導(dǎo)致血管痙攣或晚期血栓形成。傷口感染引起炎癥反應(yīng)、釋放炎癥介質(zhì)、損傷血管，均可導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成。術(shù)前的損傷和外科手術(shù)導(dǎo)致組織纖維化和粘連以及術(shù)后傷口感染與再探查風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

手術(shù)失敗的主要原因是未能正確認(rèn)識(shí)和治療血管損傷。當(dāng)懷疑血管功能不全或床邊處理后沒(méi)有改善時(shí)，應(yīng)重新探查。大多數(shù)血管危象是由術(shù)后72小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈供血不足引起的。在血管探查過(guò)程中，從鄰近手指移植血管開(kāi)始探查可能是有效的方法，而堅(jiān)持修復(fù)吻合先前的受體血管有時(shí)效果不好。為了預(yù)防血管并發(fā)癥，必須對(duì)分支血管進(jìn)行細(xì)致的解剖和結(jié)扎，對(duì)血管進(jìn)行精細(xì)的顯微吻合，并對(duì)轉(zhuǎn)移的足趾進(jìn)行術(shù)后強(qiáng)化監(jiān)測(cè)。

供區(qū)并發(fā)癥包括傷口裂開(kāi)、感染、壞死、瘢痕、老繭、疼痛或不適等。供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率歷來(lái)都被低估，Sosin 等報(bào)道[20]，足趾移植拇指再造術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥的總發(fā)生率在 趾移植術(shù)中為22%，在第2 足趾移植術(shù)中為15%。趾的移植改變了體重分布和步態(tài)的生物力學(xué)，因此，與第2 趾移植相比，趾移植并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但再手術(shù)的發(fā)生率較低。