肝硬化門脈高壓癥并發(fā)血栓形成機(jī)制和治療研究進(jìn)展*

張 瑞 綜述，王 劍，陳世耀 審校

門脈高壓癥（portal hypertension，PH）是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，是由門靜脈系統(tǒng)壓力升高引起的一系列臨床表現(xiàn)，如食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病等。門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指發(fā)生于門靜脈管腔及其肝內(nèi)左右分支甚至延伸到脾靜脈和腸系膜上靜脈的血栓，可造成管腔的完全或部分的血流阻塞。起初門脈血栓可經(jīng)建立側(cè)支循環(huán)，暫無臨床癥狀，但隨著血栓的進(jìn)展，可出現(xiàn)肝衰竭、便血、腸梗阻、腸缺血壞死及一系列與門脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥，威脅患者生命。同時(shí)，門脈高壓癥也是導(dǎo)致肝硬化患者出現(xiàn)門脈血栓的危險(xiǎn)因素。因此，早期積極地降低門脈壓力和抗凝治療尤為重要。本文主要從基礎(chǔ)和臨床方面對(duì)近幾年來在肝硬化門脈高壓癥并發(fā)血栓患者的抗凝及降低門脈壓力的發(fā)生機(jī)制和治療現(xiàn)狀作一總結(jié)介紹。

1 門脈高壓的形成機(jī)制和藥物治療

1.1 門脈高壓的形成機(jī)制 肝內(nèi)血管抵抗是門脈高壓進(jìn)展的原發(fā)因素，主要是由纖維和疤痕形成導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)重建和由肝星狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞功能異常導(dǎo)致的功能改變引起[1，2]。激活的肝星狀細(xì)胞在提高肝內(nèi)血管張力及合成過量的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白中扮演著至關(guān)重要的作用，可使肝內(nèi)血管抵抗提高導(dǎo)致門脈高壓[3]。eNOS活性降低所引起的NO利用率不充分、NO信號(hào)通路受阻會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮性增強(qiáng)和肝內(nèi)血管抵抗提高，引起肝內(nèi)血管抵抗[4]。血管生成是肝硬化門脈高壓重要的病理生理特征之一。我們課題組發(fā)現(xiàn)過表達(dá)KLF2可經(jīng)ERK1/2信號(hào)通路抑制肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、侵襲及成管實(shí)驗(yàn)進(jìn)而抑制血管生成，改善門脈高壓[5]。因此，改善肝內(nèi)血管抵抗這一病理生理水平對(duì)降低肝硬化門脈高壓的治療是一個(gè)潛在的治療手段，主要包括：1.經(jīng)提高NO的利用率來改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能以糾正肝臟結(jié)構(gòu)異常即纖維形成和血管堵塞；2.抑制內(nèi)源性血管收縮；3.去活化肝星狀細(xì)胞，降低收縮性和胞外基質(zhì)的分泌。

1.2 降低門脈壓力基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)展 目前，非選擇性β受體阻滯劑是治療門脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，盡管應(yīng)用廣泛，但僅有30%-50%的患者能獲得血流動(dòng)力學(xué)的改變，且不適用于晚期肝硬化伴頑固性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者[6-9]。因此，近年來一系列針對(duì)改善肝內(nèi)血管抵抗的研究陸續(xù)被報(bào)道。Mahnoush S Shafiei et al發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ILK抑制劑QLT-0267或者敲低ILK可抑制肝竇內(nèi)皮細(xì)胞eNOS的表達(dá)和NO的合成，相反，Rho的激活會(huì)導(dǎo)致eNOS基因和蛋白水平的下降，抑制Rho會(huì)引起eNOS磷酸化水平提高，因此抑制Rho對(duì)門脈高壓的治療可能有益[10]。一文獻(xiàn)報(bào)道FXR興奮劑PX20606（10 mg/kg）治療14周，可顯著降低CCL4誘導(dǎo)的肝硬化大鼠的門脈壓力（15.2±0.5 vs 11.8±0.4 mmHg，P=0.001），顯著誘導(dǎo)肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張即上調(diào)eNOS，降低血管假性血友病因子（vWF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）和血管生成素的表達(dá)[11]。肝硬化患者活性氧（ROS）增加，且線粒體是產(chǎn)生ROS的主要來源，因此針對(duì)線粒體的抗氧化治療可改善門脈高壓，CCL4和硫代乙酰胺（TAA）誘導(dǎo)的肝硬化大鼠給予抗氧化劑米托蒽醌（5 mg·kg-1·d-1）2周后發(fā)現(xiàn)可去激活肝星狀細(xì)胞的活性即α-SMA、collagen-1、desmin表達(dá)下降、改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能并降低門脈壓力（13.6±2.9 mmHg vs 10.8±1.703 mmHg，P=0.03）[12]。Zheng et al發(fā)現(xiàn)給予CCL4誘導(dǎo)的肝硬化大鼠環(huán)氧化物水解酶（sEH）的抑制劑苯酸（1mg/kg、一天一次、持續(xù)4周）可提高表氧化二十碳三烯酸/二羥二十碳三烯酸 （EETs/DHETs）的比例（95.123±18.312 vs 30.165±14.951），降低門脈壓力（16.1±1.5 vs 13.0±1.8 mmHg；P＜0.01；平均降低19.3%），降低肝星狀細(xì)胞的活性（降低α-SMA和膠原蛋白（collagen）（28.3±7.7%vs 13.5±3.5%）的表達(dá)，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能[13]。Jonel Trebicka et al在對(duì)經(jīng)膽管結(jié)扎引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化大鼠行阿伐他汀（每天15 mg/kg，持續(xù)7天）治療后發(fā)現(xiàn)RhoA/Rho激酶信號(hào)通路被抑制、NO/PKG信號(hào)通路被激活[14]。對(duì)肝硬化門脈高壓大鼠行四氫生物蝶呤（BH4）治療，發(fā)現(xiàn)可顯著降低門脈壓力（13.9±0.8 vs 11.1±0.4 mmHg；P=0.014）（平均降低 21.2%）[15]。在一實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，發(fā)現(xiàn)JAK2抑制劑AG490可抑制JAK2/ARHGEF1/ROCK的表達(dá)、抑制肝星狀細(xì)胞的活性，降低肝纖維化、降低門脈壓力[16]。對(duì)CCL4或者膽總管結(jié)扎誘導(dǎo)的肝硬化大鼠給予前列腺素-內(nèi)過氧化物受體（TP）的拮抗劑特魯曲班（30 mg/kg/day）治療2周，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞功能得到改善、Rho激酶活性降低、肝纖維化和α-SMA的表達(dá)降低，eNOS信號(hào)通路激活、門脈壓力降低（14.5±1.4 mmHg vs 11.9±2.8 mmHg；P=0.035）[17]。

1.3 降低門脈壓力臨床研究進(jìn)展 在一前瞻性隨機(jī)多中心實(shí)驗(yàn)中，將59例肝硬化伴門脈高壓的患者隨機(jī)分為辛伐他汀組（20 mg/kg，在第15天時(shí)劑量提高到40 mg/kg）和對(duì)照組，并根據(jù)患者是否服用β受體阻滯劑進(jìn)行亞組分析，治療1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)辛伐他汀能有效降低門靜脈壓力（聯(lián)合β受體阻滯劑（-11.0%；P=0.033）、不聯(lián)合 β 受體阻滯劑（-5.9%；P=0.013）、改善肝功能[18]。目前眾多研究報(bào)道肝硬化患者會(huì)發(fā)生消化道菌群的改變，細(xì)菌的過度生長(zhǎng)可能會(huì)釋放內(nèi)毒素和促炎因子，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)皮素和環(huán)氧合酶（COX）的釋放，Yoo Li Lim et al將64例肝硬化門脈高壓的患者隨機(jī)分為胃腸道選擇性廣譜抗生素利福昔明聯(lián)合普萘洛爾組和單純的普萘洛爾組，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法更能降低門脈壓力（單一治療組，17.00±3.86到13.52±4.06 mm Hg，P＜0.001；聯(lián)合治療組，17.00±3.46 到11.19±4.71 mm Hg，P=0.016）、細(xì)菌異位相關(guān)標(biāo)志物水平顯著下降（脂多糖，P=0.005；脂多糖結(jié)合蛋白，P=0.005；白介素6，P=0.005；腫瘤壞死因子 -α，P=0.047）[19]。益生菌被報(bào)道可改變腸道菌群，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生，進(jìn)而改變肝硬化患者的的門脈血流動(dòng)力學(xué)，一隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)口服益生菌聯(lián)合普萊洛爾在降低門脈壓力效果更佳（2.1±2.7 vs 3.7±3.4，P＜0.001，外周血和肝靜脈血中的腫瘤壞死因子-α顯著降低（P＜0.05）[20]。

2 門脈血栓的形成機(jī)制和抗凝治療

2.1 門脈血栓的形成機(jī)制及抗凝藥物的作用機(jī)制 肝硬化的患者血液處于高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)使肝臟微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生血栓而加重肝纖維化。同樣，肝星狀細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞在肝硬化門脈血栓的形成中起著至關(guān)重要的作用。除此之外，肝硬化病人血液中血小板、凝血抑制因子（蛋白C、蛋白S、蛋白Z、抗凝血酶a2巨球蛋白、肝素輔助因子II、血纖維蛋白原、抗凝血酶III、白蛋白水平）降低，因子VIII和vWF水平升高，因子V和凝血酶原基因突變所致凝血和凝血抑制失衡也可導(dǎo)致門脈系統(tǒng)血栓形成[21，22]。

目前各種治療措施（如藥物治療、介入、手術(shù)）均應(yīng)用于治療肝硬化門脈血栓，但至今仍無標(biāo)準(zhǔn)的治療手段?？鼓委熓情T脈血栓的主要治療方式，抗凝治療可使血栓再通率達(dá)70%～80%，目的主要是預(yù)防血栓復(fù)發(fā)、阻止血栓進(jìn)展、促進(jìn)血管再通，減少門脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥。但在肝硬化門脈血栓的患者中，由于伴發(fā)的凝血功能紊亂，有出血風(fēng)險(xiǎn)，因此具體的抗凝治療相對(duì)復(fù)雜并受到很大的爭(zhēng)議[23-25]。目前市場(chǎng)上抗凝藥物多種多樣，治療的安全性是選擇的關(guān)鍵所在，主要包括肝素（普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝素）、維生素K拮抗劑（華法林）、新型口服抗凝劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。其中，低分子肝素（LMWH），主要是經(jīng)上調(diào)NO水平、提高抗凝血酶-III活性、抑制凝血因子IIa、Xa來阻止肝硬化門脈血栓形成，使用時(shí)相對(duì)安全不需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）且有抗炎、抗血管生成、改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能、改善肝纖維化、降低肝星狀細(xì)胞的活性及纖維蛋白的沉積的作用。維生素K拮抗劑是經(jīng)降低維生素K依賴的促凝蛋白因子凝血因子II、VII、IX、X和抗凝蛋白C和S，主要的優(yōu)勢(shì)是價(jià)格低、口服給藥、可以逆轉(zhuǎn)維生素作用和外源性替代抗凝因子凝血因子，缺點(diǎn)在于治療時(shí)間窗比較窄，存在藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，且需要頻繁調(diào)整藥物劑量，因此在開始抗凝治療前需監(jiān)測(cè)血小板水平、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、APTT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性圖。新型口服抗凝劑應(yīng)用劑量穩(wěn)定，不需要對(duì)凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，主要是抑制因子Xa或者因子IIa發(fā)揮作用，但對(duì)Child B和C的肝硬化患者存在禁忌[26]。

2.2 抗凝基礎(chǔ)治療進(jìn)展 Marina Vilaseca et al探討應(yīng)用口服抗凝藥物抗Xa因子利伐沙班（20 mg·kg-1·d-1）對(duì)CCL4和TAA誘導(dǎo)的肝硬化大鼠體內(nèi)肝星狀細(xì)胞的表型、肝纖維化、門脈血栓及門脈高壓的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利伐沙班可顯著降低門脈壓力、降低氧化應(yīng)激、提高NO生物利用度、改善內(nèi)皮功能、去激活肝星狀細(xì)胞，同時(shí)顯著降低纖維蛋白沉積，降低門脈血栓的發(fā)生[27]。Federica Cerini et al通過對(duì)CCL4誘導(dǎo)的肝硬化大鼠皮下注射低分子肝素依諾肝素（1.8 mg·kg-1）的急性（研究開始前24h和1h）、短期（一天一次、持續(xù)一周）、長(zhǎng)期（一天一次、持續(xù)三周）治療以評(píng)估肝臟和全身的血流動(dòng)力學(xué)、肝纖維化、NO活性，結(jié)果顯示，急性治療未發(fā)現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變，短期和長(zhǎng)期的治療可顯著降低纖維化、星狀細(xì)胞的激活、肌間線蛋白（desmin）的表達(dá)及纖維蛋白單體的沉積即減少肝內(nèi)門脈血栓的形成[28]。他汀類藥物和血流壁面剪應(yīng)力被報(bào)道可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞炎癥、血凝、血栓、血管收縮相關(guān)基因的表達(dá)，Rossi J et al發(fā)現(xiàn)辛伐他汀聯(lián)合血流壁面剪應(yīng)力可以提高抗動(dòng)脈粥樣硬化基因KLF2（Kruppel-like factor 2）及其下游的一氧化氮合成酶（eNOS）和血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）的表達(dá)，以發(fā)揮抗凝和抗炎作用[29]。TM在凝血功能和炎癥反應(yīng)中起著非常重要的作用，外源性藥物抑制kappa-B kinase-β（IKKβ）可上調(diào)TM的表達(dá)，抑制凝血的發(fā)生，因此他汀類藥物和TM抑制劑可能可用來治療肝硬化門脈高壓血栓[30]。Meng Xu et al發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇（50 mg/d連續(xù)干預(yù)10天）預(yù)治療組可顯著降低CCL4和脾切除術(shù)誘導(dǎo)的肝硬化門脈血栓大鼠模型中血小板聚集、血小板活性氧（ROS）產(chǎn)生顯著下降，血小板NO合成和血小板凋亡顯著提高（P＜0.001），然而術(shù)后給予依諾肝素組（1.5 μmg/kg，術(shù)后3天）僅僅發(fā)現(xiàn)降低了血小板的聚集，即預(yù)防性應(yīng)用白藜蘆醇能夠經(jīng)調(diào)節(jié)血小板功能、誘導(dǎo)血小板凋亡來安全有效地降低脾切除后肝硬化大鼠門脈血栓的發(fā)生[31]。在一對(duì)61例肝硬化患者和61例對(duì)照的橫斷面調(diào)查行血液中VIII因子、vWf、脂多糖（LPS）、大腸埃希菌DNA比較，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者中脂多糖（LPS）（55.8 vs 23.0 pg/ml，P＜0.001）、VIII（172.0 vs 39.0 U/dl，P＜0.0001）、vWf（265.0 vs 57.0 U/dL，P＜0.001）、大腸埃希菌DNA（88%vs 3%，P＜0.001，n=34）顯著升高，并發(fā)現(xiàn) LPS是VIII因子的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，進(jìn)一步的體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腸道菌群來源的LPS經(jīng)激活A(yù)P-1、Rab3B、Rab27A三種蛋白刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放VIII因子和vWf，Toll4樣受體的抑制劑可阻斷以上過程來發(fā)揮抗凝作用[32]。

2.3 抗凝臨床治療進(jìn)展 在一項(xiàng)應(yīng)用傾向性評(píng)分平衡兩組基線數(shù)據(jù)的研究中，用華法林對(duì)28例肝硬化門脈血栓的患者治療112天發(fā)現(xiàn)，78.6%患者獲得部分和完全再通，顯著高于未抗凝對(duì)照組（35.7%，P=0.022）[33]。Villa E et al對(duì)單中心 70例肝硬化者實(shí)施隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)依諾肝素對(duì)預(yù)防晚期肝硬化門脈血栓的治療效果，研究將患者隨機(jī)分為依諾肝素組（4000 IU/天，皮下注射 48周，n=34）和空白對(duì)照組（n=36），在48周時(shí)依諾肝素組未出現(xiàn)門脈血栓而對(duì)照組16.6%（6/36）出現(xiàn)了血栓（P=0.025），96周時(shí)依諾肝素組未出現(xiàn)門脈血栓而對(duì)照組27.7%（10/36）出現(xiàn)了門脈血栓（P=0.001），在隨訪終點(diǎn)144周時(shí)，依諾肝素組和對(duì)照組分別有8.8%和27.7% 患者出現(xiàn)了門脈血栓（P=0.048），依諾肝素組肝功能失代償發(fā)生率低（11.7 VS 59.4%，P＜0.0001），即依諾肝素能夠安全有效預(yù)防肝硬化患者門脈血栓（Child評(píng)分7-10）的發(fā)生并減少肝功能失代償進(jìn)展[34]。

3 展望

綜上所述，對(duì)肝硬化門脈高壓并發(fā)門脈血栓主要集中在促進(jìn)血栓再通和控制門脈高壓兩方面，內(nèi)皮細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞在其中扮演者非常重要的作用。除了僅僅關(guān)注如何降低門脈壓力及促進(jìn)血栓再通，我們也應(yīng)密切關(guān)注肝硬化腸道菌群的改變?？傮w上，目前的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)主要集中在降低肝星狀細(xì)胞的活性、改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能進(jìn)而改變門脈壓力與凝血指標(biāo)，但是目前尚未建立成熟的肝硬化門脈高壓及門脈血栓的動(dòng)物模型，以更好地模擬臨床。從臨床方面，在降低門脈壓力上，聯(lián)合用藥較單純的β受體阻滯劑效果更佳。在促進(jìn)血栓再通上，大部分的臨床文章集中在低分子肝素上，而對(duì)于其他抗凝藥物治療效果極其與低分子肝素治療效果的對(duì)比鮮有報(bào)道。因此期待更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ驮u(píng)價(jià)各種治療的有效性及安全性，以更好地指導(dǎo)臨床。