醫(yī)保DRGs 付費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院管理及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響研究

林建飛

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 財(cái)務(wù)部，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）付費(fèi)制度在醫(yī)保管理中的有效應(yīng)用將醫(yī)?；既降睦嬉舐鋵?shí)到每一個(gè)病例中，使各方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)范圍更加明確，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療管理和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行具有重大影響。本文結(jié)合本院DRGs 付費(fèi)改革試點(diǎn)工作體會(huì)，重點(diǎn)就醫(yī)保DRGs 付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響進(jìn)行分析，提出應(yīng)對(duì)策略和建議。

醫(yī)保支付方式改革與大型綜合醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理相結(jié)合，能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制醫(yī)療成本的積極性，切實(shí)保障廣大參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化提供助力。

沈陽(yáng)市自2015 年，按照“先管理、后付費(fèi)”總體實(shí)施方案，采取分組管理與病案規(guī)范同步推進(jìn)模式，以DRGs 付費(fèi)為核心和主線，開(kāi)啟了DRGs 醫(yī)保付費(fèi)管理。2018 年選取9 家醫(yī)院作為付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，啟動(dòng)DRGs 試點(diǎn)付費(fèi)。DRGs 付費(fèi)方式的執(zhí)行對(duì)醫(yī)院醫(yī)療管理和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生重要影響。

1 DRGs 概述

DRGs 最初產(chǎn)生于美國(guó)，20 世紀(jì)70 年代為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過(guò)對(duì)169 所醫(yī)院70 萬(wàn)份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院患者病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來(lái)，基于付費(fèi)的需要，又研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。DRGs 是基于疾病診斷、病情輕重、醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行分類，將臨床過(guò)程、資源消耗、風(fēng)險(xiǎn)程度相近的病例進(jìn)行組合。主要適用于危急、重癥短期住院的病例管理，分組信息來(lái)源于住院病案首頁(yè)，采用國(guó)際疾病分類和國(guó)際手術(shù)操作分類作為核心標(biāo)準(zhǔn)。

DRGs 既可用于支付管理，也可用于預(yù)算管理、醫(yī)療質(zhì)量管理，所以DRGs 本質(zhì)是“醫(yī)療管理的工具”。它科學(xué)劃分醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)品”，使臨床非常復(fù)雜和隨機(jī)的醫(yī)療支付過(guò)程實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，有效提高了不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間的可比性，DRGs 是集質(zhì)量、費(fèi)用和績(jī)效為一體的管理工具，是醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)以患者為中心的付費(fèi)管理工具。

2 DRGs 對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及醫(yī)院管理的影響

DRGs 付費(fèi)對(duì)醫(yī)院的影響是全方位、綜合性的，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和醫(yī)院管理既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，需要著重分析DRGs 對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理機(jī)制[1]。

2.1 DRGs 促使公立醫(yī)院調(diào)整收入結(jié)構(gòu)

在DRGs 支付方式下，醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照患者在醫(yī)院的實(shí)際花費(fèi)支付，而是按照患者本次入院主要的診斷治療所對(duì)應(yīng)的分組標(biāo)準(zhǔn)支付，病情不同、患者不同、治療手段不同會(huì)有不同的DRGs 編碼相對(duì)應(yīng)。對(duì)醫(yī)院而言，DRGs 支付標(biāo)準(zhǔn)具有激勵(lì)與約束雙重作用。在DRGs 模式下，藥品收入、衛(wèi)材收入和檢查、檢驗(yàn)收入的含金量會(huì)有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會(huì)成為醫(yī)療服務(wù)的成本，加之藥品、衛(wèi)材零差率的實(shí)施和大型醫(yī)療設(shè)備檢查、檢驗(yàn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的降低，藥品、衛(wèi)材和檢查檢驗(yàn)等醫(yī)技收入越高，病種成本越高，醫(yī)院盈利空間越小。因此，DRGs對(duì)醫(yī)院收入管理提出了新的挑戰(zhàn)，促進(jìn)醫(yī)院調(diào)整優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

2.2 DRGs 促進(jìn)公立醫(yī)院主動(dòng)降低成本

DRGs 利用支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)院將管理的重心放在提高醫(yī)療質(zhì)量、重視醫(yī)療安全、做好內(nèi)部成本控制、減少浪費(fèi)等方面[2]。引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)得到合理的補(bǔ)償，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，合理診療，合理施治，促使其不斷提高診療技術(shù)和工作能力。在DRGs 模式下，DRGs 定額支付標(biāo)準(zhǔn)是病種盈虧的臨界點(diǎn)。當(dāng)醫(yī)院年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總額大于年度結(jié)算總額時(shí)，超支的費(fèi)用由醫(yī)院自己承擔(dān)；當(dāng)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總額小于結(jié)算總額時(shí)，醫(yī)保部門仍按標(biāo)準(zhǔn)支付，結(jié)余的費(fèi)用歸醫(yī)院所有。因此，為尋求盈利空間，醫(yī)院必須主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本。

2.3 DRGs 促進(jìn)公立醫(yī)院提升質(zhì)量管理

DRGs 可用于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)定。傳統(tǒng)的指標(biāo)考核難以考慮住院收治病種的差異，病種不同，疾病復(fù)雜程度不同，治療難易程度不同，住院天數(shù)和消耗不同，費(fèi)用就會(huì)產(chǎn)生差異。借助DRGs 分組和指標(biāo)評(píng)價(jià)分析，將實(shí)現(xiàn)以同類病種為單位設(shè)定考核指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有針對(duì)性的考核評(píng)定。

3 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理策略

醫(yī)院要積極落實(shí)有效的管理和控制措施，應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的變化和影響，提高管理實(shí)效性，獲得更好的管理效果[3]。

3.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作思路

醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識(shí)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的重要性，高度重視經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理工作，推動(dòng)各項(xiàng)管理措施落到實(shí)處。要?jiǎng)?chuàng)新管理理念和模式，采用科學(xué)的分析方法、完善的評(píng)價(jià)體系，對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)信息進(jìn)行收集、整理、分析，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展情況。

公立醫(yī)院改革在醫(yī)院層面要著重解決的，就是內(nèi)部管理有效運(yùn)行問(wèn)題。醫(yī)院建設(shè)發(fā)展需要醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)變模式、轉(zhuǎn)變方式，即由高成本下的高收入轉(zhuǎn)變?yōu)榻】悼沙掷m(xù)發(fā)展，由粗放式轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理。

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理要堅(jiān)持規(guī)范、優(yōu)化、效益、創(chuàng)新、發(fā)展。要以規(guī)范為前提，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平；以優(yōu)化為手段，充分發(fā)掘資源的最大效能，將經(jīng)濟(jì)運(yùn)行納入良性軌道；以創(chuàng)新為動(dòng)力，挖掘潛力突破瓶頸求發(fā)展；以發(fā)展為要?jiǎng)?wù)，全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力。

3.2 明確發(fā)展規(guī)劃、確定發(fā)展措施

醫(yī)院應(yīng)有明確的發(fā)展思路、發(fā)展規(guī)劃，制定合理發(fā)展措施。要著眼醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，瞄準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)、醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院管理發(fā)展趨勢(shì)。結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際，認(rèn)真研究和克服遇到的困難，理清發(fā)展思路，選準(zhǔn)發(fā)展空間和發(fā)展項(xiàng)目的切入點(diǎn)。要做好醫(yī)院的功能定位、市場(chǎng)定位、目標(biāo)定位和服務(wù)模式與內(nèi)容定位。要在做好調(diào)研、預(yù)測(cè)和決策的基礎(chǔ)上，確立醫(yī)院中長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略和具體的經(jīng)營(yíng)策略。組織制定好醫(yī)院總體建設(shè)規(guī)劃，包括技術(shù)建設(shè)規(guī)劃、科技發(fā)展規(guī)劃、人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、醫(yī)療裝備購(gòu)置規(guī)劃、醫(yī)療用房建設(shè)規(guī)劃、后勤保障建設(shè)規(guī)劃等。要有明確的發(fā)展措施。既要抓規(guī)劃的制定，更要抓規(guī)劃的落實(shí)，要同時(shí)制定明確的實(shí)施措施，使規(guī)劃確定的發(fā)展目標(biāo)落到實(shí)處。

3.3 提升醫(yī)療水平，提高服務(wù)效率，增加服務(wù)數(shù)量

提升醫(yī)院工作效率和服務(wù)能力。樹(shù)立醫(yī)療技術(shù)品牌，通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，集中優(yōu)勢(shì)力量形成自己的特色和品牌優(yōu)勢(shì)。形成穩(wěn)定的患者群，提高市場(chǎng)占有率。在導(dǎo)診、掛號(hào)、咨詢、護(hù)理、環(huán)境等方面，營(yíng)造舒適的環(huán)境、溫馨的服務(wù)和便捷的流程。降低平均住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，提升效率效益。

3.4 建立健全全面預(yù)算管理制度

醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)遵循醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)，以業(yè)務(wù)預(yù)算為基礎(chǔ)，編制業(yè)務(wù)收支預(yù)算、基本建設(shè)預(yù)算、固定資產(chǎn)投資預(yù)算、籌資預(yù)算等，形成單位財(cái)務(wù)預(yù)算，指導(dǎo)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)。保障醫(yī)院收入支出管理的有序性和預(yù)見(jiàn)性，提升資金利用流動(dòng)效率和實(shí)際運(yùn)行效果。

3.5 做好財(cái)務(wù)分析，建立風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制

風(fēng)險(xiǎn)控制是保障醫(yī)院財(cái)務(wù)和整體運(yùn)行可持續(xù)的關(guān)鍵力量，風(fēng)險(xiǎn)控制貫穿于整個(gè)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理始終，通過(guò)大數(shù)據(jù)和醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析，梳理經(jīng)濟(jì)運(yùn)行脈絡(luò)和思路，將風(fēng)險(xiǎn)控制在合理范疇內(nèi)。利用多類型的報(bào)表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和把控，保障經(jīng)濟(jì)指標(biāo)在安全范疇內(nèi)，制定綜合性的應(yīng)對(duì)策略，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.6 加強(qiáng)信息化建設(shè)，提升精細(xì)化管理

醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)是強(qiáng)化臨床業(yè)務(wù)的建設(shè)，根本目的是服務(wù)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)資源的管理和運(yùn)行。醫(yī)院要將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成醫(yī)院資源，實(shí)現(xiàn)從數(shù)據(jù)到信息，再到智能化預(yù)測(cè)判斷。要運(yùn)用數(shù)據(jù)資源，打通財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)之間、財(cái)務(wù)內(nèi)部之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共通共享、業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合。

3.7 加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理人才隊(duì)伍建設(shè)

建立和完善總會(huì)計(jì)師制度，發(fā)揮總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要作用。重視經(jīng)濟(jì)管理人才隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)高學(xué)歷、高水平經(jīng)濟(jì)管理人才。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提升財(cái)務(wù)管理者的素質(zhì)。醫(yī)院要引進(jìn)或者培養(yǎng)出既具有專業(yè)財(cái)務(wù)技能又了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的綜合性管理人才。