新時代和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中的制度公正問題研究*

何綿錦， 崔宜明

(1.上海師范大學(xué) 哲學(xué)與法政學(xué)院，上海 200234；2.安徽醫(yī)科大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，安徽 合肥 230032)

一、前 言

制度公正是人類不斷追求的一個永恒主題。鄧小平說：“制度好可以使壞人無法任意橫行，制度不好可以使好人無法充分做好事，甚至走向反面。”[1]高尚的道德和幸福的生活在現(xiàn)實生活中的統(tǒng)一，依賴于“好”的社會制度，而“至善”的社會制度就是肯定、鼓勵和保障每一個人都有可能得到自由而全面發(fā)展的社會制度。正如羅爾斯所言：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣?！盵2]

雖然當(dāng)代中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制一直在改革之中，但是社會各界對醫(yī)療衛(wèi)生制度的批評之聲不絕于耳。而作為關(guān)系全體國民健康的醫(yī)療衛(wèi)生制度，其公正與否直接關(guān)涉到全民的生命健康。面對醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，“衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域里信息不對稱、信息不完備現(xiàn)象出現(xiàn)的必然性，造成了看不見的手的‘看不見’?？梢?，衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域需要市場之外的‘看得見的手’的宏觀調(diào)控和監(jiān)督”[5]，公正的醫(yī)療衛(wèi)生制度是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

當(dāng)然，好的制度不是一蹴而就的，我們還要努力尋找促進(jìn)制度變革、引發(fā)制度向善的動力。鑒于醫(yī)患關(guān)系中所關(guān)系到的利益相關(guān)者，如醫(yī)務(wù)人員和患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院、患者和醫(yī)院、醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)、患者和醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)藥企業(yè)等等——各方權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的扭曲，以及由此帶來的非常復(fù)雜的利益糾葛、矛盾沖突，我們首先需要直面當(dāng)代中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的種種亂象，深入討論和厘清醫(yī)患關(guān)系各方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。

二、醫(yī)方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系

“制度公平度與信息不對稱的容忍度呈正相關(guān)，即制度公平度越高，對信息不對稱的容忍度越高?！盵6]因此，“面對關(guān)系人民健康的特殊市場，政府的責(zé)任是站在患者的角度，加重天平上患方的砝碼，讓不平衡的天平趨向平衡”[7]。醫(yī)療服務(wù)市場中的信息不對稱有其特殊性：在一般的市場交易行為中，消費決策由消費者做出；在醫(yī)療服務(wù)行為中，消費決策卻是由醫(yī)療服務(wù)的供給者做出，于是就有了在一般的市場交易行為中罕見的交易黑洞。這就要求在醫(yī)療衛(wèi)生制度層面做出回應(yīng)，加強對醫(yī)方的有效監(jiān)督和激勵。

第一，全面建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息公開制度。政府應(yīng)努力破除醫(yī)院對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的壟斷，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的透明度。醫(yī)院通過建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，及時、全面、權(quán)威地發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息，包括醫(yī)療規(guī)章制度、常見病及癥狀表現(xiàn)、醫(yī)院的基本情況、特色診療項目和優(yōu)勢科室、醫(yī)務(wù)人員基本信息和專業(yè)人才特色、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用等，將醫(yī)院醫(yī)療水平的高低、服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣、醫(yī)療費用的多少、管理水平的高低、服務(wù)態(tài)度的好壞全面地呈現(xiàn)在患者面前，充分滿足和保障患者知情同意權(quán)的實現(xiàn)，為他們的醫(yī)療選擇和醫(yī)療決策提供積極的幫助。

同時，通過公開信息、激發(fā)市場活力，迫使醫(yī)院在市場優(yōu)勝劣汰的競爭機制中提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)價格、改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，達(dá)到緩解“看病難”“看病貴”的目的。

第二，深化醫(yī)院管理體制改革，建立和完善醫(yī)德考評制度。政府應(yīng)持續(xù)增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費投入、健全補償機制，使之與人民群眾對美好生活的需要相適應(yīng)，盡快達(dá)到世界各國相關(guān)投入的平均水平。例如，2014年全球平均衛(wèi)生費用支出占GDP比重為9.9%[8]，而我國2017年僅為6.2%[9]；2017年我國政府衛(wèi)生支出占財政支出比僅為7.18%[10]。綜上，政府可以加大醫(yī)院管理體制改革的力度，具體包括以下幾個方面。

首先，政府要督促醫(yī)院妥善處理公益和效益的關(guān)系，努力回歸公益本質(zhì)。醫(yī)院要切實回歸公益優(yōu)先的原則，在經(jīng)營理念和管理體制中落實公益性原則，抑制醫(yī)院的利益沖動，對醫(yī)院的利益獲取給予明確的、全面的規(guī)定，比如，推廣按病種付費、嚴(yán)格限制基本目錄外藥品的使用、合理限定進(jìn)口器械的使用比例等。

2016年，何正偉離開了工作多年的電器行業(yè)，進(jìn)入成都市梓桐農(nóng)資有限公司，跑起了農(nóng)資業(yè)務(wù)。這一次，對于畢業(yè)六年后的他來說，是一次重要的抉擇。也正是這一年，撒可富走進(jìn)了他的生活。

其次，政府要貫徹實施醫(yī)藥分離制度，真正實現(xiàn)醫(yī)院收入與藥品銷售的完全脫鉤，阻斷醫(yī)務(wù)人員依靠藥品銷售拿回扣的一切可能，明確醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、化驗等業(yè)務(wù)掛鉤，更嚴(yán)禁給科室、醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，徹底扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

再次，政府要深化醫(yī)院內(nèi)部改革和體制創(chuàng)新，建立健全規(guī)章制度，完善監(jiān)督機制，注重內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化綜合目標(biāo)管理，在人事、獎懲等制度上取得突破，將工作的重點由經(jīng)濟(jì)目標(biāo)考核轉(zhuǎn)向技術(shù)能力提升和服務(wù)質(zhì)量的改善。

復(fù)次，政府要督促醫(yī)院完善薪酬制度，肯定醫(yī)務(wù)人員勞動的價值，薪酬總量分配注重向醫(yī)務(wù)人員傾斜，逐步使醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平“與其教育投入、工作強度和職業(yè)風(fēng)險高度關(guān)聯(lián)，還應(yīng)該考慮人才市場的價格水平和其他行業(yè)的綜合情況”[11]，提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬滿意度。同時，掌握好固定工資和績效工資的“度”，通過績效管理考核的方式激勵醫(yī)務(wù)人員工作的積極性、挖掘醫(yī)務(wù)人員的潛在能力。

最后，政府要督促醫(yī)院建立和完善醫(yī)德考評制度，實行醫(yī)德“一票否決制”；督促醫(yī)務(wù)人員遵守職業(yè)道德規(guī)范，尊重和維護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)利，履行告知義務(wù)，培養(yǎng)主動服務(wù)的意識。

第三，加強醫(yī)藥行業(yè)自律組織建設(shè)。在成熟的醫(yī)療行業(yè)自律體系下，醫(yī)療行業(yè)自律性組織應(yīng)積極履行以下職能：對醫(yī)療活動的管理和監(jiān)督；制定并執(zhí)行對醫(yī)務(wù)人員的資格審核制度；代表醫(yī)務(wù)群體與其他利益相關(guān)方交涉及協(xié)商；發(fā)揮行業(yè)“防火墻”的作用，預(yù)防并處理醫(yī)務(wù)人員有損職業(yè)道德的行為及腐敗行為。[12]近年來，醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)療教育協(xié)會等醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)自律性組織已紛紛成立，但由于實際工作中政府的“越位”造成自律性組織的“缺位”，其應(yīng)起到的“自律”作用微乎其微，未能成為行政監(jiān)管體系的有效補充。所以，政府應(yīng)進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療行業(yè)自律性組織，在法律上進(jìn)一步明確其性質(zhì)和職能，賦予其完完全全的、獨立自主的自律職能，督促其加強和完善組織內(nèi)部的管理和自身建設(shè)，提升其權(quán)威和公信力，并對其做好服務(wù)和監(jiān)管工作。

第四，健全和完善醫(yī)療保障體制，建立醫(yī)院風(fēng)險救濟(jì)制度。應(yīng)該說，近年來，我國政府高度重視醫(yī)療公平問題，著力構(gòu)建中國特色的醫(yī)療保障體制，并取得了非凡的成就，但仍存在因病返貧等一系列問題。所以，需要政府主導(dǎo)，引入社會保障機制，增加醫(yī)療的公平性，建立醫(yī)療監(jiān)督體系，通過管制手段防止醫(yī)療行業(yè)的市場機制失靈。[13]

首先，政府應(yīng)不斷增加基本醫(yī)療保健的投入，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性發(fā)展方向，通過為居民基本醫(yī)療保健買單，減少醫(yī)患之間的直接利益沖突。財政投入應(yīng)傾向于重點區(qū)域和重點人群，確保醫(yī)療資源分配的公平性，如向基層醫(yī)療機構(gòu)、低保人群和貧困人口傾斜，使更多的人能享受到基本的醫(yī)療服務(wù)，并且不會被“看病貴”所困擾。

其次，政府要努力加強醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，逐步確立和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，健全和完善醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)要素準(zhǔn)入制度，加快醫(yī)務(wù)人員評價機制建設(shè)。

最后，政府要針對醫(yī)院在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中出現(xiàn)的重大風(fēng)險建立救濟(jì)制度。例如，設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險基金、合理范圍內(nèi)醫(yī)療事故賠付的保險基金，摸索被遺棄病人的處理辦法等。

第五，政府要加強醫(yī)藥知識的宣傳和普及工作。政府一方面應(yīng)注重發(fā)揮電視、電臺、報紙等傳統(tǒng)媒體與新媒體的公共服務(wù)職能，通過專題、專欄等，定期開展醫(yī)藥知識宣傳工作，提供更豐富的醫(yī)藥信息給廣大民眾學(xué)習(xí)參考；另一方面要以基層為單位，積極組織開展面向普通民眾的醫(yī)藥知識宣傳、培訓(xùn)活動，使更多的民眾了解和掌握基本的醫(yī)藥常識、一般的診療過程、臨床常見的治療方法、基本藥物的相關(guān)信息與相應(yīng)的價格，引導(dǎo)人民群眾認(rèn)清醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性和風(fēng)險性。只有讓廣大人民群眾掌握了一定的醫(yī)療信息，其求醫(yī)行為才會更趨合理，才既不會“感冒都得去三甲醫(yī)院找專家看”，也不會“感冒拖成了肺炎”；其醫(yī)療抉擇才會相對理性，既不會盲聽盲從，也不會固執(zhí)己見。

三、患方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系

改革開放以來，尤其是黨的十八大以來，政府全面推進(jìn)依法治國，國人權(quán)利意識逐漸增強。但在醫(yī)療實踐活動中，患方對自己的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)方的權(quán)利和義務(wù)、如何正確維權(quán)、如何履行義務(wù)等還大都模糊不清，進(jìn)而對醫(yī)患關(guān)系的和諧造成不利影響。這迫切要求政府在醫(yī)療衛(wèi)生制度層面予以回應(yīng)。

第一，對患者的權(quán)利和義務(wù)給予明確規(guī)定。在醫(yī)療實踐活動中，患者權(quán)利得不到應(yīng)有的尊重，侵犯患者的正當(dāng)利益，乃至以此牟利的行為屢屢發(fā)生，嚴(yán)重破壞了醫(yī)患關(guān)系的和諧?！艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對患者身體和心靈的侵入愈深，極大地影響患者身體和心靈的完好性。高度侵入性的、復(fù)雜的、官僚主義的醫(yī)療體制，令患者迷失其間，造成萊嫩所說的悖論：竟至要保衛(wèi)患者，來對抗那患者依賴的醫(yī)療體系?！盵14]所以，政府應(yīng)盡早制定患者權(quán)利法案，以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療實踐活動。

目前，我國關(guān)于患者權(quán)利的具體規(guī)定散見于《憲法》《民法通則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《人體器官移植條例》等醫(yī)事法律法規(guī)中，但這些規(guī)定“對患者權(quán)利保護(hù)更像是一種附帶性義務(wù)，致使保護(hù)力度和范圍不夠”[15]。由于國內(nèi)仍缺乏一部統(tǒng)一的患者權(quán)利法，因此造成在當(dāng)下的醫(yī)療實踐活動中，患方對自身理應(yīng)享有的權(quán)利內(nèi)容及權(quán)利邊界無從知曉，更不知該如何行使和維護(hù)自己的權(quán)利。

可見，立法部門應(yīng)盡早從法律上明確患者的權(quán)利和義務(wù)，讓患者明晰在醫(yī)療實踐活動中自己的權(quán)利內(nèi)容及邊界，保證其正確行使權(quán)利，避免因過度維權(quán)而侵犯了他人的權(quán)利，同時積極履行自身義務(wù)。此外，通過明確患者的權(quán)利和義務(wù)，也可以促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中明確哪些可為、哪些不可為，明確自身權(quán)利的邊界何在，尊重患者的權(quán)利。

第二，確?；颊呔S權(quán)途徑通暢。一是鼓勵醫(yī)患雙方對爭議不大、情節(jié)清晰、責(zé)任明確、補償數(shù)額不大的醫(yī)療糾紛積極協(xié)商，優(yōu)先爭取和解。二是適度簡化行政調(diào)解的程序，提高辦事效率，并進(jìn)一步完善醫(yī)療鑒定機制，提高鑒定的權(quán)威性。同時，引入“第三方”調(diào)解機制作為補充，保證調(diào)解工作的公正性。三是組建醫(yī)事法庭，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛案件審理，并采取有效措施，縮短訴訟時間，降低訴訟成本。

第三，對醫(yī)鬧及職業(yè)醫(yī)鬧的責(zé)任主體在法律法規(guī)上給予明確。針對醫(yī)鬧事件、惡性傷醫(yī)案件頻發(fā)的現(xiàn)實情況，政府已經(jīng)采取了一系列行之有效的措施來應(yīng)對和解決，醫(yī)療秩序總體情況有所好轉(zhuǎn)，但仍是頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，未能從根本上解決。

綜上，政府應(yīng)該做到以下兩點：一是在法律法規(guī)上明確醫(yī)鬧是法律問題，而非行政問題?！缎谭ㄐ拚?九)》已經(jīng)對醫(yī)鬧行為有了法律界定，法律問題就要用法律手段來解決，依照法律規(guī)范嚴(yán)厲懲處醫(yī)鬧行為中的違法分子是司法部門的主要職責(zé)，而非政府部門的主要職責(zé)。政府部門不能更不應(yīng)“代勞”。只有將依法打擊醫(yī)鬧、職業(yè)醫(yī)鬧的工作方式常態(tài)化、固定化，才會有效遏制醫(yī)鬧行為的發(fā)生，才能有效清除醫(yī)鬧、職業(yè)醫(yī)鬧這一“頑疾”。二是在法律法規(guī)上明確醫(yī)鬧的責(zé)任主體?！缎谭ㄐ拚?九)》對醫(yī)鬧責(zé)任主體規(guī)定過于模糊，打擊力度不夠，應(yīng)進(jìn)一步明確。

四、媒體的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系

長期以來，傳統(tǒng)媒體是民眾獲取信息的主要渠道。但近年來，隨著信息科技的迅速發(fā)展，“新媒體的異軍突起，加快了網(wǎng)絡(luò)媒體化、媒體網(wǎng)絡(luò)化和媒體大眾化的趨勢，引發(fā)主流媒體格局深度調(diào)整，大眾傳媒和輿論傳播進(jìn)入自媒體和公民新聞時代”[16]。新媒體因其開放性和便捷性，一躍成為公眾傳播信息的重要平臺、民意表達(dá)的新陣地、思想文化交流的渠道和交鋒的戰(zhàn)場，其社會影響力不斷增強。然而，新媒體作為一種“弱控制”媒體，其信息發(fā)布高度自由，人為操縱和控制輿論變得更簡便易行，極易引發(fā)不安定事件?！鞍嗣T”“產(chǎn)婦肛門被縫”“偷腎門”等醫(yī)療新聞，正是由于少數(shù)人員操控新媒體傳播不實信息，誤導(dǎo)了社會大眾，引發(fā)輿論對醫(yī)療行業(yè)的批判，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化。因此，對新媒體的雙刃劍特性，政府不能簡單地切斷或封鎖它們，而應(yīng)加強監(jiān)控，發(fā)揮其積極作用。具體來說，政府應(yīng)做到以下幾點。

第一，加快監(jiān)管立法進(jìn)度。當(dāng)前，我國新媒體監(jiān)管的法律法規(guī)已經(jīng)明顯跟不上新媒體的發(fā)展速度，而且“總體上立法層級不高、法律效力較低，無法覆蓋快速發(fā)展變化的網(wǎng)絡(luò)傳播。已有的規(guī)定對新媒體相關(guān)各方的權(quán)利和義務(wù)缺乏明確規(guī)定，法規(guī)建設(shè)存在‘跟不上、管不住’的問題”[17]。因此，要在強化新媒體“有自由、有限制”的基礎(chǔ)上，遵照中國特色的主管主辦制度，建立健全新媒體監(jiān)管的法律法規(guī)，使監(jiān)管部門有法可依；加快監(jiān)管體制機制的建設(shè)；加大法律法規(guī)宣傳和教育工作，提升大眾的法律意識。

第二，提高監(jiān)管力度。各級監(jiān)管部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律規(guī)定，增強對主流媒體、新媒體的監(jiān)管力度，落實媒體主管主辦部門的監(jiān)管責(zé)任，以確保媒體的內(nèi)容導(dǎo)向和信息質(zhì)量；積極推進(jìn)媒體專職“把關(guān)人”機制建設(shè)，引導(dǎo)媒體行業(yè)自律性組織建立并發(fā)揮應(yīng)有的作用；嚴(yán)密監(jiān)控重點網(wǎng)站、熱點事件、意見領(lǐng)袖等，逐步健全和完善媒體輿情監(jiān)測、預(yù)警和處理機制；積極引導(dǎo)人民群眾參與監(jiān)管工作，鼓勵和支持他們舉報違規(guī)信息；改進(jìn)監(jiān)管方法，提高監(jiān)管針對性，如落實實名制管理、安裝過濾軟件、建立健全輿情監(jiān)測體系、加快新媒體監(jiān)管技術(shù)的研究和開發(fā)利用等。[18]

五、結(jié) 語

十九大報告提出：“實施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提高全方位全周期健康服務(wù)，把人民健康作為民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志?！盵19]在2009年開啟的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，政府多次提及將基本醫(yī)療衛(wèi)生作為一種惠及全民、人人受益的公共產(chǎn)品提供給全社會，由政府保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性和適宜性，確保每一個人都能夠看得上病、看得起病，保障每一個人的健康權(quán)益。 筆者深信，在中國特色社會主義建設(shè)的新時代，始終以人民利益為本的黨和政府，必定會制定出更合理、更人性化、更完善的醫(yī)療衛(wèi)生制度。伴隨著醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)的不斷提升、患者就醫(yī)道德的構(gòu)建、醫(yī)藥企業(yè)企業(yè)道德的重構(gòu)和社會輿論有效監(jiān)督的不斷深化，當(dāng)代中國醫(yī)患關(guān)系不和諧現(xiàn)象的治理、和諧醫(yī)患關(guān)系的重建指日可待。