1例急性腦梗死患者靜脈溶栓橋接動(dòng)脈取栓及支架置入術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的護(hù)理

張 戈，王成珍*，張燕紅，王 紅，凌曉輝

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

急性腦梗死是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，目前橋接方式多為動(dòng)脈/靜脈溶栓+取栓，此基礎(chǔ)上再行血管內(nèi)支架置入并出現(xiàn)出血并發(fā)癥鮮有報(bào)道，2018年6月19日我科收治1例急性腦梗死行靜脈溶栓橋接動(dòng)脈取栓+支架置入患者，溶栓后6H、取栓及支架術(shù)后1H患者發(fā)生腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，予對(duì)癥治療護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將該患者護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男性，74歲，2018年6月19日7:30左右突發(fā)意識(shí)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)不能, 外院頭顱CT未提示腦出血。09:35入急診綠色通道，呈昏睡GCS12分，強(qiáng)呼睜眼，部分性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)肢體肌力0°，體重約65kg，無(wú)既往史。9:42予抽血及輔助檢查，10:22血常規(guī)：中性粒細(xì)胞84.2%，淋巴細(xì)胞百分比8.7%。生化、心梗組合基本正常，凝血檢查正常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。家屬簽字后，10:30予愛(ài)通立5mg靜推溶栓治療，余45mg于10:31以45ml/h持續(xù)泵入，11：06平車(chē)推入病房，患者昏睡GCS12分。11：20牙齦出血，愛(ài)通立剩余20mg，立即停用，予血栓通、必存、奧西康等治療。12:20查頭顱MRI及頭頸部MRA提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，處取栓時(shí)間窗內(nèi)，全面評(píng)估并征得家屬同意于12:55進(jìn)介入室行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和右大腦中動(dòng)脈取栓+右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，15:32返室，患者仍昏睡GCS12分，予監(jiān)護(hù)、吸氧、亞寧定控制血壓等，16:30復(fù)查頭顱CT提示右外囊區(qū)腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，予停用活血藥物、鼻飼、脫水降顱壓、降脂、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療護(hù)理，06-24患者嗜睡GCS13分，06-26復(fù)查頭顱CT：1、右外囊區(qū)腦出血吸收期、破入蛛網(wǎng)膜下腔，06-30患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，能經(jīng)口進(jìn)食半流飲食無(wú)嗆咳，左側(cè)肢體肌力0°，請(qǐng)康復(fù)科介入，予功能訓(xùn)練，07-06患者意識(shí)清楚，言語(yǔ)交流正常，食納睡眠正常，左側(cè)肢體肌力0°，復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前明顯吸收，07-10患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 急診溶栓護(hù)理

文獻(xiàn)報(bào)道[1]靜脈溶栓給藥前移至急疹效果優(yōu)于住院后，該患者6月19日09：35分入急診綠色通道，10：22完成各項(xiàng)檢查并取得報(bào)告，10：30遵醫(yī)囑給予愛(ài)通立5mg靜推溶栓治療，余45mg于10:31以45ml/h 持續(xù)泵入，備好急救設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀使用送患者入病區(qū)，此過(guò)程急診護(hù)士全程監(jiān)護(hù)。我院2年前靜脈溶栓從病房前移至急診科，患者到達(dá)急診綠色通道后，問(wèn)診、檢查、檢驗(yàn)、取藥、給藥等各個(gè)環(huán)節(jié)經(jīng)過(guò)精確計(jì)算，環(huán)環(huán)相扣，默契配合，減少了轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、等待時(shí)間，提升工作效率，為患者早期救治贏得時(shí)機(jī)。

2.2 橋接治療護(hù)理

2.2.1 住院溶栓護(hù)理

患者11：06入病區(qū)，查體：昏睡GCS 12分，PU左2.5mm右2.5mm，光反射靈敏，T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：115/80mmHg，左側(cè)肢體肌力差，但活動(dòng)尚自如，NIHSS評(píng)分11分，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，Barthel評(píng)分20分，Braden評(píng)分14分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7分，Autar評(píng)分14分，愛(ài)通立繼續(xù)以45ml/h持續(xù)泵入，護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)出血并發(fā)癥。研究報(bào)道[2]牙齦出血是靜脈溶栓后最常見(jiàn)部位，也是溶栓后1H護(hù)士重點(diǎn)觀察內(nèi)容。發(fā)現(xiàn)出血時(shí)，護(hù)士應(yīng)即予棉球按壓出血部位，止血后給予口腔護(hù)理[3]。11：20護(hù)士發(fā)現(xiàn)該例患者牙齦少許滲血，愛(ài)通立剩余20mg，立即匯報(bào)醫(yī)生并停用、予棉球按壓、輕輕口腔護(hù)理，避免揭血痂，避免不必要搬動(dòng)、侵襲性穿刺操作等，告知家屬其需絕對(duì)臥床，避免硬、渣、帶刺食物，以軟食為主，繼續(xù)觀察患者牙齦、口腔黏膜、排尿及有無(wú)顱內(nèi)出血癥狀等。

2.2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)缺血性腦卒中患者進(jìn)行機(jī)械取栓為2018指南最高級(jí)別推薦，該患者發(fā)病5小時(shí)左右，處取栓時(shí)間窗內(nèi)，醫(yī)生全面評(píng)估并取得知情同意后，12：55遵醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備，專人護(hù)送患者至介入室，DSA下行右大腦中動(dòng)脈和右頸內(nèi)動(dòng)脈取栓＋右頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，15：32返回病房，查體：仍昏睡，PU左2.5mm右2.5mm，光反射靈敏，右股動(dòng)脈穿刺處敷料干燥無(wú)滲血，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，即予心電監(jiān)護(hù)，吸氧3L/min，穿刺處沙袋加壓，測(cè)足背動(dòng)脈8次*1/2H，絕對(duì)臥床休息，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)。腦梗死后血壓穩(wěn)定的維持在一定范圍內(nèi)有助于保證腦血流供應(yīng)，血壓過(guò)低會(huì)影響腦梗死患者預(yù)后，需根據(jù)患者情況，配合醫(yī)生給予個(gè)體化血壓調(diào)控，必要時(shí)給予補(bǔ)液治療，維持足夠的血容量，保證腦部及全身血液灌注[4-6]。該患者基礎(chǔ)血壓120/60mmhg，返室后血壓波動(dòng)在124-132/68-88mmHg，16：20遵醫(yī)囑予NS30ml+亞寧定20ml以4mg/h靜脈泵入，根據(jù)血壓遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)泵入速度，后血壓波動(dòng)在94-109/46-64mmHg，19：00患者血壓94/53mmHg，停用亞寧定改靜脈補(bǔ)液，期間患者雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無(wú)牙齦及口腔黏膜出血，后48H血壓波動(dòng)在90-125/40-63mmHg。

2.2.3 并發(fā)癥護(hù)理

出血護(hù)理 出血是支架或取栓術(shù)后難以完全避免并發(fā)癥之一，但出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血報(bào)道不多見(jiàn)[7-9]，該患者06-19術(shù)后1H查頭顱CT：右外囊區(qū)腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)時(shí)意識(shí)呈昏睡GCS12分，PU左2.5mm右2.5mm，光反射靈敏，立即停用前列地爾、血栓通等活血藥，抬高床頭15-30°，監(jiān)護(hù)、吸氧、奧西康保護(hù)胃黏膜、甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療，密切觀察患者意識(shí)瞳孔生體征、有無(wú)腦疝先兆表現(xiàn)等。06-21意識(shí)昏睡－嗜睡，能簡(jiǎn)單應(yīng)答，發(fā)音含糊，訴頭右額部持續(xù)脹痛評(píng)分3級(jí)，加用白蛋白脫水降顱壓，保持病室安靜，絕對(duì)臥床休息，做好疼痛護(hù)理，觀察患者頭痛、語(yǔ)言、肌力等癥狀。06-24意識(shí)嗜睡，呼之睜眼，能正確應(yīng)答，頭痛減輕評(píng)分1級(jí)。06-26頭顱CT提示腦出血較前有所吸收，停用白蛋白，繼續(xù)予甘露醇及甘油果糖脫水降顱壓治療。06-27查血電解質(zhì)正常。06-30患者意識(shí)清醒，發(fā)音仍含糊，左側(cè)肢體肌力0°，請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，床邊功能訓(xùn)練。07-06患者意識(shí)清楚，言語(yǔ)交流正常，食納正常，左側(cè)肢體肌力0°，頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前明顯吸收。

感染護(hù)理 發(fā)熱是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)并發(fā)癥之一，2015中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南提出，護(hù)士在做好呼吸管理、血壓管理、維持患者水電解質(zhì)平衡基礎(chǔ)上，還應(yīng)觀察患者有無(wú)其他并發(fā)癥，如發(fā)熱、血糖增高、貧血、深靜脈血栓形成等[10]。該患者06-20 體溫增高，波動(dòng)在37.7-38.2℃，原因與中性粒細(xì)胞84.2%、蛛網(wǎng)膜下腔出血、進(jìn)食嗆咳洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)等有關(guān)，遵醫(yī)囑物理降溫、留取痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，置入鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[11]，能全力先以20ml/h泵入，胃腸道耐受后調(diào)至80ml/h，后體溫波動(dòng)在36.0-37.2℃。06-26 患者體溫正常，06-27 遵醫(yī)囑?？垢腥局委?。06-30患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，經(jīng)口進(jìn)食半流飲食無(wú)嗆咳洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)，予拔除鼻胃管。

預(yù)防深靜脈血栓形成 2017急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理中國(guó)專家共識(shí)，患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行下肢深靜脈血栓的預(yù)防，推薦使用間歇?dú)鈮函煼ɑ虻头肿痈嗡仡A(yù)防，不推薦使用彈力襪[11]。該患者入院后Autar評(píng)分14分，為下肢深靜脈血栓中危風(fēng)險(xiǎn)人群，且左側(cè)肢體肌力0°，增加左下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，予氣壓治療2次/天， 20min/次，行踝泵運(yùn)動(dòng)，5-8次/天，屈伸和繞環(huán)兩組動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作保持10秒，避免左下肢穿刺輸液，觀察患者雙下肢皮溫、色澤及有無(wú)腫脹等。該患者未發(fā)生深靜脈血栓。

2.3 康復(fù)護(hù)理

腦卒中患者行良肢位擺放，偏癱肢體良肢位的擺放可以有效避免患側(cè)肢體攣縮僵硬，從而降低致殘率，提高生活質(zhì)量[12]。該患者病情穩(wěn)定后，由康復(fù)師介入進(jìn)行專業(yè)言語(yǔ)治療及偏癱肢體功能訓(xùn)練，至出院時(shí)言語(yǔ)功能恢復(fù)，能在家屬看護(hù)及助行器輔助下行走100m。

2.4 心理護(hù)理

患者及家屬希望恢復(fù)病前狀態(tài)心切，擔(dān)心出院后日常生活能力受限，家屬每天多次在患者不能耐受情況下拉著患者在室內(nèi)及走廊活動(dòng)，對(duì)其耐心介紹偏癱發(fā)生原因、發(fā)展，康復(fù)鍛煉需循序漸進(jìn)、過(guò)程與時(shí)期等，康復(fù)師床邊訓(xùn)練及指導(dǎo)為其出院過(guò)渡，提供步行輔助工具、心理護(hù)理增加患者自信心。

2.5 出院指導(dǎo)

飲食清淡，以低鹽低脂為主，多食新鮮蔬菜水果粗纖維食物。日常生活規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)作息、排便習(xí)慣，起身動(dòng)作緩慢防跌倒。按時(shí)服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓、肝腎功能等，按時(shí)復(fù)診。漸進(jìn)性行適度肢體功能訓(xùn)練。介紹疾病復(fù)發(fā)早期癥狀，如口齒不清、肢體無(wú)力、口角歪斜等，出現(xiàn)異常隨診。

3 小 結(jié)

“時(shí)間就是大腦”，橋接治療為急性缺血性腦卒中患者贏得了治療時(shí)間窗，給患者生命帶來(lái)機(jī)遇，但是出血轉(zhuǎn)化是靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓及支架術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)士須高度重視，密切觀察患者病情變化，關(guān)注有無(wú)出血傾向、意識(shí)瞳孔生命體征尤其嚴(yán)格控制血壓變化。此外，應(yīng)重視患者心理狀態(tài)及臨床結(jié)局，該患者至出院雖然臨床癥狀語(yǔ)言功能恢復(fù)，但左側(cè)肢體肌力0°，恢復(fù)康健心理迫切。因而，多學(xué)科的介入也顯得尤為重要，如心理科、康復(fù)科等，應(yīng)幫助患者正確認(rèn)知疾病及現(xiàn)況、掌握居家自我康復(fù)鍛煉措施等，從而提高生活質(zhì)量。