結(jié)構(gòu)性護(hù)理聯(lián)合序貫法 在重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的研究進(jìn)展

喬筱竹，黃迎春*

（1.泰州市人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210000）

重癥急性胰腺炎( SAP) 是一種臨床發(fā)生率比較高的急腹癥，它病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多且預(yù)后較差，病死率可高達(dá)10%-15%[1]。近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視[2-3]。目前國(guó)內(nèi)外的多個(gè)指南及研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）對(duì)重癥急性胰腺炎的治療是切實(shí)可行且安全有效的。而先采用短肽類制劑，再逐漸過(guò)渡至整蛋白類制劑的序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（ENT）方案得到了部分國(guó)內(nèi)指南的推薦[4-13]。結(jié)構(gòu)性護(hù)理管理模式是一種新型的護(hù)理模式，它將結(jié)構(gòu)化思維導(dǎo)入護(hù)理管理當(dāng)中，以對(duì)護(hù)理問(wèn)題的積極構(gòu)建為思維過(guò)程，力求得出客觀規(guī)律并加以利用。其護(hù)理措施貫穿在治療全程的各個(gè)方面,全面合理、安全有效[14]。將結(jié)構(gòu)性護(hù)理與序貫療法相結(jié)合可有效改善并維持患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況, 提升護(hù)理管理質(zhì)量和患者滿意度，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

1 結(jié)構(gòu)性護(hù)理的臨床意義

結(jié)構(gòu)性護(hù)理是基于結(jié)構(gòu)化思維[15]之上形成的國(guó)內(nèi)較為先進(jìn)的一種護(hù)理管理模式。其在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用結(jié)構(gòu)化思維對(duì)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行全面科學(xué)地整合與分析，梳理出結(jié)構(gòu)性的脈絡(luò)，為臨床護(hù)理人員提供科學(xué)的工作思路與便捷的工作指引。結(jié)構(gòu)性模式起初被用于臨床的護(hù)理管理，如將Kanter[16]提出的“結(jié)構(gòu)性授權(quán)理論”用于護(hù)士臨床工作授權(quán)當(dāng)中，以提升護(hù)士的滿意度，從而促進(jìn)其工作的積極性。近年來(lái)，結(jié)構(gòu)性護(hù)理管理模式被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和相關(guān)疾病的護(hù)理。有研究表明，實(shí)施結(jié)構(gòu)化團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式，可提高急診搶救時(shí)效性及搶救質(zhì)量[17]；而其在失禁性皮炎及某些患病群體的心理干預(yù)方面也起到了正性積極的作用[18-19]；周海燕[20]等的研究表明將結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理理念引入胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中可明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況, 提高其免疫功能, 降低并發(fā)癥發(fā)生率。故而將結(jié)構(gòu)性護(hù)理模式與SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合具有良好的臨床意義。

2 SAP患者序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

2.1 鼻胃與鼻腸管的優(yōu)劣對(duì)比

過(guò)去的研究認(rèn)為經(jīng)口、胃、十二指腸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以刺激胰腺分泌，導(dǎo)致癥狀加重、并發(fā)癥發(fā)生，而經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)可減少對(duì)胰腺的刺激，減少分泌。因此大多數(shù)臨床研究把鼻空腸管作為SAP患者首選的營(yíng)養(yǎng)途徑[21-25]。然而國(guó)外有研究表明經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也是同樣安全有效的[26], Yu-sui Chang等[27]的一項(xiàng)含157名重癥急性胰腺炎病人的Meta分析顯示,鼻胃與鼻腸管兩組SAP病人在腹瀉、氣管誤吸或病死率等諸多方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而鼻空腸管放置過(guò)程相對(duì)復(fù)雜繁瑣，對(duì)臨床要求較高，相比之下，鼻胃管的放置在臨床更易實(shí)施，且經(jīng)濟(jì)有效, 可在病人耐受的前提下作為EN的首選。相反，當(dāng)病人對(duì)鼻胃管EN的耐受度較低, 且能量供給不足時(shí), 經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管EN是為更佳選擇[28]。當(dāng)然，針對(duì)SAP病人選用何種營(yíng)養(yǎng)途徑為好仍然存在爭(zhēng)議，仍需要大量樣本進(jìn)行進(jìn)一步分析和研究。

2.2 何謂“早期”

目前，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處是明確的，但何謂“早期”國(guó)際上仍然存在爭(zhēng)議。2014年急性胰腺炎診治指南要求一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]；2015年意大利重癥胰腺炎共識(shí)指南認(rèn)為最好在入院頭24-48小時(shí)內(nèi)，患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[29]；2016年急性胰腺炎管理臨床實(shí)踐指南（多倫多）提出重癥急性胰腺炎患者一旦有可能應(yīng)該在入院的48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[30]。目前較多的證據(jù)顯示SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最佳的啟動(dòng)時(shí)間段是入院24 h-72 h內(nèi), 但對(duì)于所謂的“最佳時(shí)機(jī)”仍應(yīng)根據(jù)個(gè)體的疾病特征和需求進(jìn)行選擇。

2.3 營(yíng)養(yǎng)制劑的個(gè)性化選擇

關(guān)于制劑的選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。要素類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（氨基酸型、短肽型）是以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物為主的制劑，滲透濃度較高，不需要消化就能被胃腸道完全吸收，低渣少便，適用于胃腸道功能受限的病人。而整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的氮源為整蛋白和蛋白質(zhì)游離物，滲透濃度接近于等滲，對(duì)于胃腸道的消化和吸收功能要求較高，主要適用于胃腸道功能較好的病人。急性胰腺炎的主要發(fā)動(dòng)因素是任何原因造成的胰蛋白酶原的提前激活。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不依賴胃液、腸液和胰酶消化，不會(huì)造成胰蛋白酶原等的激活，理論上有利于減輕胰腺外分泌的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)胰腺功能的恢復(fù)，耐受性較整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更好。等病人的胰腺功能逐步恢復(fù)后，再逐漸替換為含有膳食纖維的整蛋白型EN制劑，更符合重癥急性胰腺炎患者抑酸抑酶的綜合治療模式[31]。但也有加拿大重癥監(jiān)護(hù)營(yíng)養(yǎng)指南提出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)應(yīng)考慮整蛋白型EN制劑[32]。因此實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)需根據(jù)病人的血糖、血脂水平以及胃腸道耐受度等情況進(jìn)行綜合的判斷，個(gè)性化地選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑[33]。

3 規(guī)范化的結(jié)構(gòu)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理

3.1 組建結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)

科室成立結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)資質(zhì)和工作年限將護(hù)士分為三個(gè)階梯化分布的團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)選擇一名高年資護(hù)師為組長(zhǎng)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)輪流倒班，根據(jù)護(hù)理三級(jí)質(zhì)控模式, 對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控。各級(jí)質(zhì)控在發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題后立即做出有效處理或向上級(jí)反饋, 并且進(jìn)行相應(yīng)記錄。

3.2 體位管理

護(hù)理人員強(qiáng)化體位管理，在營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中抬高床30-45度，減少返流和誤吸的發(fā)生，并根據(jù)患者的舒適度及需求及時(shí)調(diào)整角度。

3.3 溫度管理

正常胃腸道溫度為37℃，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)高或者過(guò)低都會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生不良刺激。冬季外部氣溫較低，為提高患者舒適度，優(yōu)化治療的效果，建議在冬季行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)使用恒溫加熱器[34]，并注意使用棉布包裹加熱器，防止患者皮膚燙傷。

3.4 濃度與速度管理

營(yíng)養(yǎng)液的濃度應(yīng)由低到高逐漸過(guò)渡，由糖鹽水逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可由氨基酸型過(guò)渡至短肽型再逐漸過(guò)渡到整蛋白制劑。輸注速度可由20-30ml/h逐漸加快直至100-125ml/h。輸注過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者耐受情況及有無(wú)不良反應(yīng)進(jìn)行適時(shí)的調(diào)整。

3.5 觀察及記錄

護(hù)理人員設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理記錄單, 將其懸掛在患者床頭, 記錄下每次患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的具體內(nèi)容, 主要包括輸入制劑、輸入量、輸入速度、起止時(shí)間、癥狀變化以及24 h輸入總量等。

3.6 階梯式功能鍛煉

根據(jù)病人的病情及生命體征制定個(gè)性化的鍛煉方案，指導(dǎo)患者鍛煉方法，階梯式地增加鍛煉強(qiáng)度及力度，以取得更好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.7 心理危機(jī)干預(yù)

患者在治療期間對(duì)留置營(yíng)養(yǎng)管道有畏懼心理，或因注入時(shí)間長(zhǎng)而產(chǎn)生厭煩。護(hù)理人員使用通俗易懂的言語(yǔ)、視頻、PPT向患者講述早期營(yíng)養(yǎng)支持的重要性、相關(guān)知識(shí)以及配合要點(diǎn)。通過(guò)相似的成功案例的介紹，增強(qiáng)患者及其家屬的自信心和依從性，從而對(duì)患者的心理危機(jī)進(jìn)行提前干預(yù)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，SAP患者的序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能顯著提高患者在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的耐受不良，使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善，有效緩解集體高分解代謝，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較好的臨床應(yīng)用效果。通過(guò)將結(jié)構(gòu)性護(hù)理管理模式導(dǎo)入到重癥急性胰腺炎的早期序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療當(dāng)中, 向患者提供全方位、多版塊的新型護(hù)理措施, 對(duì)患者的腸道黏膜起到積極的保護(hù)作用, 從而進(jìn)一步減少患者熱量和蛋白質(zhì)的消耗, 改善代謝狀態(tài), 維持患者機(jī)體各項(xiàng)正常機(jī)能, 增強(qiáng)患者免疫力, 降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。但目前SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑與時(shí)機(jī)的選擇仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；在人口逐步老齡化的社會(huì)背景下，如何判斷老年SAP患者EN支持過(guò)程中的耐受性，如何運(yùn)用結(jié)構(gòu)化護(hù)理模式處理此類人群的耐受不良，這些問(wèn)題都值得進(jìn)一步探討和研究。