蔡珊珊

（晉江市市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 晉江 362200）

護理文書是指護理人員在臨床活動過程中產(chǎn)生的文字、圖表等信息資料的總和。文書包括了護理人員在護理期間對患者的病情觀察，患者的疾病變化過程等內(nèi)容的記錄[1]。隨著人們觀念水平的不斷進步，其維權(quán)意識、法律意識等不斷增強，醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛的案例越來越多，因此加強護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控管理，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患沖突，對于醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展具有重要作用。本實驗通過在神經(jīng)內(nèi)科護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控管理中使用護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本，探究該方式能夠取得的作用效果。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計簡介

護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本由神經(jīng)內(nèi)科護士長組織相關(guān)的護理人員參照衛(wèi)生部門相關(guān)護理文書的書寫規(guī)范進行設(shè)計。其內(nèi)容包括護理文書書寫質(zhì)量控制措施，評價標準。質(zhì)控人員的職能安排，工作目標、管理規(guī)范等。該質(zhì)控本中對護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控的內(nèi)容要求包括：體征記錄單、醫(yī)囑單（醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行情況等）、用藥單（藥品信息、用藥情況等）、入院評估單（客觀全面性）、并發(fā)癥風(fēng)險評估單[2]。神經(jīng)內(nèi)科護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本實行從護士長到護士的分層質(zhì)量控制。

1.2 使用方法

神經(jīng)內(nèi)科的責(zé)任護士每天定時對負責(zé)床位的護理文書質(zhì)控進行檢查，利用質(zhì)控本對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄。環(huán)節(jié)質(zhì)控組長每周定時抽選神經(jīng)內(nèi)科的病歷記錄進行質(zhì)量檢查，將發(fā)現(xiàn)的問題記錄在質(zhì)控本上，并根據(jù)規(guī)定的標準進行扣分。護士長則每周對護理文書進行質(zhì)控管理，使用質(zhì)控本對護理文書中存在的問題進行記錄，并按照規(guī)定進行扣分。護士對質(zhì)控本中記錄的問題要進行歸納總結(jié)并在實際護理中進行改正。若問題未能得到及時修正則追究相關(guān)人員責(zé)任并進行扣分。

1.3 扣分標準

扣分標準依照護理文書質(zhì)控管理規(guī)定與評價標準進行制定，輕度錯誤1個0.5分，中度錯誤1個1分，重度錯誤1個2～5分。每月結(jié)束對護理人員的扣分情況進行統(tǒng)計歸納，對于情節(jié)較為嚴重者進行相關(guān)懲罰，并通過科室的討論會對較為突出的問題進行分析討論，提出解決措施。

1.4 觀察指標

對2016年4月～9月與2016年10月～2017年3月的護理文書進行分析，評估質(zhì)控本應(yīng)用前后護理文書的合格率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究使用SPSS12.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析，以率（%）表示記數(shù)資料，采取卡方檢驗。以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組中護理文書的合格情況為體征記錄單合格率86%、醫(yī)囑單合格率81%、用藥單合格率82%、入院評估單合格率82%、并發(fā)癥風(fēng)險評估單合格率85%；實驗組中護理文書的合格情況為體征記錄單合格率96%、醫(yī)囑單合格率93%、用藥單合格率94%、入院評估單合格率93%、并發(fā)癥風(fēng)險評估單合格率95%；實驗組的護理文書合格率顯著由于對照組，數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)科的大多數(shù)護理工作具有獨立性、連續(xù)性、復(fù)雜性等特點，而且在實際工作中許多護理活動都是在無人監(jiān)督的環(huán)境中進行，這加大了對護理工作進行整體質(zhì)量管理的難度。神經(jīng)內(nèi)科的護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本的應(yīng)用使得護理文書質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)范和評價標準能夠真正落實到實際的護理管理過程中，相關(guān)質(zhì)控負責(zé)人每周定時對護理文書進行質(zhì)量檢查，并通過明確的標準進行扣分，所有管理過程的透明度高，能夠提高參與人員的管理能力，形成良好的質(zhì)控氛圍。在傳統(tǒng)的護理文書質(zhì)量控制管理中，由于機制不完善，許多管理措施僅流于表面，護理人員也只是被動地接受檢查。應(yīng)用質(zhì)控本后，通過科學(xué)的管理機制，極大地激發(fā)了護理人員隊伍質(zhì)控積極性，提高了護理人員自主管理效率。同時，護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本的使用能夠有效地改善護理人員對工作中存在的問題的改正執(zhí)行效率。由于控制管理將護理人員發(fā)生的錯誤與績效進行掛鉤，并會在月末按照扣分程度進行相應(yīng)懲罰，這就提高護理人員對問題的改正積極性。同時，護士長與相關(guān)負責(zé)人會對質(zhì)控本進行管理與點評，這會提高護理人員對質(zhì)控的重視程度。同時，通過質(zhì)控本將日常護理文書中存在的問題進行及時記錄與反饋，并將相關(guān)負責(zé)落實到具體的負責(zé)人，提高了問題的改正效率，也為護理人員的績效考核提供了客觀詳細的依據(jù)[3]。在本實驗中，利用質(zhì)控本后的護理文書合格率相較于使用前得到了顯著的提高，這進一步說明了護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本的重要作用。

綜上，護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本能夠顯著改善神經(jīng)內(nèi)科護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控管理效率，提高護理文書質(zhì)量，具有臨床推廣的價值。