李悅婷 張偉
(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽,712046; 2 西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科,西安,710021)
不寐,西醫(yī)稱為失眠,臨床以輕者入睡困難,眠淺易醒,睡眠時間縮短,多夢等,重則徹夜不寐為主要表現(xiàn)[1]。中醫(yī)對于不寐認識的核心理論為《黃帝內(nèi)經(jīng)》的陰陽學(xué)說和營衛(wèi)學(xué)說[2],提出了“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”的理論指導(dǎo)臨床實踐。因此,任一因素作用于機體導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào),陰陽失交,陽不入陰則發(fā)為本病。筆者跟師學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)其治療不寐的理論特點在于:本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,別于臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證,突出《傷寒論》六經(jīng)八綱辨證治療各種類型不寐,臨床效果顯著,受益頗多。老師曾以小柴胡湯合桃紅四物湯加龍牡治療瘀熱互結(jié)型不寐,療效顯著,現(xiàn)取一例典型病例報道如下。
某,女,38歲。2019年1月25日初診。主訴:徹夜不眠1年。睡眠癥見:徹夜不眠,眠淺易醒,無夢,偶爾夜尿1次,醒后難以入睡。一般癥見:精神可,注意力集中,因不寐引起頭痛,無頭暈。平素心煩,易生氣,胸脅疼痛,怕冷、手腳涼,無汗出,口苦,無口干。白天小便調(diào),大便1~3日1行,排便費力。月經(jīng):色、質(zhì)均正常,量少,無痛經(jīng),有血塊。舌脈:舌淡紅,苔薄白,雙脈寸關(guān)中弱沉有力,尺沉弱。辨證:少陽病/瘀熱互結(jié)。處方:小柴胡湯合桃紅四物湯加龍牡。藥物:醋北柴胡24 g、生地黃12 g、赤芍12 g、黃芩9 g、黨參9 g、炙甘草9 g、清半夏12 g、炒山桃仁20 g、紅花20 g、當歸12 g、川芎12 g、生龍骨90 g(先煎)、生牡蠣90 g(先煎)。7劑,水煎服,每日1劑。
2019年3月04日復(fù)診:入睡困難改善,睡眠時間增加,睡眠良好時可一覺到天亮,不好時3~4 h。眠淺易醒,多夢,醒后清晰記得夢境,偶有夜尿,1~2次/晚,無醒后難以入睡。胸協(xié)疼痛明顯減輕,仍怕冷、手腳涼。無口苦,無頭痛,大便調(diào),1~2次/d,排便暢。月經(jīng)量正常,血塊較前減少,舌脈:舌淡紅,苔薄白,雙脈中取寸弱,關(guān)中沉有力,尺沉弱。效不更方。7劑,水煎服,每日1劑。
2019年3月25日復(fù)診:患者因咳嗽頻發(fā)停藥2周,現(xiàn)癥見:無入睡困難,夜間睡眠時間約10 h,無眠淺、無夢多,夜尿1次/晚,大便1次/d,排便暢。未見明顯胸脅疼痛,仍怕冷、手腳涼。月經(jīng)量、色均正常,偶可見血塊。舌脈:舌淡紅,苔薄白,雙脈寸關(guān)中取沉而有力,尺沉稍弱。患者自覺睡眠佳,無其他不適,囑其停藥后暢情志,調(diào)睡眠。
2.1 病機治法 小柴胡湯出于《傷寒論》是少陽病的代表方,其中陰陽屬性為陽證,表里屬性為半表半里證,寒熱屬性為熱證,虛實屬性為實證。臨癥時多以口苦,胸脅脹滿,寒熱往來,目眩,脈弦為少陽病的特有癥狀,并且根據(jù)第110條:“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”和“排除表證,排除里證,便為半表半里證”[3]的原則使用。該患者的一般癥狀為:胸脅疼痛、口苦,雙脈寸關(guān)中弱沉有力尺沉弱,而且無明顯表證和里證,綜合癥狀和脈象可判斷為少陽病。半表半里亦為樞機,樞機不利則氣機升、降、出、入失常,郁則不疏而易化火,故表現(xiàn)為平素心煩,易生氣。氣機失司,陽盛而游離于陰之外則見難以入寐,眠淺易醒。
因此該患者陰和陽均存在問題,陽難入陰,陰難涵陽,故其癥狀表現(xiàn)較重為徹夜不眠1年。根據(jù)上述癥狀及病機分析可知,此類不寐屬于少陽病之瘀熱互結(jié)型,故治療以小柴胡湯為主,配合活血化瘀藥,使“陰平陽秘”,則諸癥自消。
2.2 組方配伍 古代和現(xiàn)代均有小柴胡湯治療失眠的醫(yī)案和經(jīng)驗,古代用此方多與清熱藥配伍,而現(xiàn)代則多與安神藥配伍[4]。其藥有7味,柴胡作為君藥,清·柯琴《傷寒來蘇集》稱其為“治寒熱往來之第一品藥”[5],金·張元素《醫(yī)學(xué)啟源》稱之為“少陽、厥陰引經(jīng)藥也”[6]。在本證中的主要治療作用是和解少陽之邪。少陽之郁熱得以疏泄,則郁滯之氣機得以調(diào)暢,則升、降、出、入正常,而且一般用量較大[7]。黃芩為臣藥,其性苦寒,有降泄之用,入膽經(jīng),常用于理中上焦之氣,有清熱燥濕、瀉火解郁之效,可泄少陽郁火、除胸中煩躁。柴胡、黃芩作為臨床常用于解郁清熱的藥對,可和解少陽、疏肝解郁。
龍牡作為對藥使用始于《傷寒論》之柴胡加龍骨牡蠣湯,即以小柴胡湯為基本方,突出龍牡的潛陽安神之效,用于不寐、驚悸等疾病中。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認為:“龍骨,味淡微辛,性平……故能收斂元氣,鎮(zhèn)安精神,固澀滑脫”;“牡蠣,味咸而澀,性微涼……為足少陽對宮之藥,故能如其經(jīng)而祛其外來之邪……性善收斂而有保合之力”[8]。從功效來看,二藥功效較為單一,合用可“膽得其助而驚恐自除”“肝得其平而恚怒自息”,隨證用之對于不寐療效甚著。雖然從量效關(guān)系來看,《傷寒論》中龍骨和牡蠣雖然不存在明顯的量效關(guān)系[9],臨床常用劑量為龍骨15~30 g,牡蠣9~30 g[10],但臨床中我們發(fā)現(xiàn)龍牡與不寐的嚴重程度呈正比關(guān)系,即嚴重程度越高,龍牡劑量則大。因此治療不寐時用量跨度較大,根據(jù)患者個人情況,20~120 g均可使用。而且發(fā)現(xiàn)只要謹遵“六經(jīng)八綱辨證”原則,即使大量應(yīng)用亦未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。
不寐的關(guān)鍵在于陽不入陰。治療時,依據(jù)“六經(jīng)八綱辨證”原則,明確病機,仔細辨證,精準用藥,方能效如桴鼓。本案為瘀熱互結(jié)而致不寐,小柴胡湯出自《傷寒論》,桃紅四物湯出自《玉機微義》,二者陰陽同治,更加龍牡用以潛陽安神,“陰平陽秘”,則睡眠漸愈。