手術(shù)切除治療腕部腱鞘囊腫

王瑞，苗平，葛華平，孫瑩，嚴(yán)紀(jì)輝，胡曉美

(天津療養(yǎng)康復(fù)中心 手足顯微外科，天津 300381）

腱鞘囊腫實(shí)際上不是一種腫瘤，囊腫中沒(méi)有腫瘤細(xì)胞，可生長(zhǎng)在關(guān)節(jié)囊、腱鞘、韌帶上，是手部常見(jiàn)的良性軟組織腫物［1］，其中腕部發(fā)病率占手部腱鞘囊腫的60%～70%，女性發(fā)病率高于男性，可引起腕關(guān)節(jié)無(wú)力、壓痛和手部麻木感［2-5］。臨床常用的治療方法有針灸、按摩、碾壓、敷藥、封閉、穿刺抽液并注入激素、小針刀穿刺、手術(shù)切除、腕關(guān)節(jié)鏡切除等，各有利弊，其復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)差異較大，有較大爭(zhēng)議。2011年4月-2016年4月，我們采用手術(shù)切除治療腕部腱鞘囊腫31例，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男4例，女27例；年齡17～52歲，平均32歲。29例為腕背部腱鞘囊腫，2例為腕掌側(cè)腱鞘囊腫，均伴有腕關(guān)節(jié)酸脹不適。病程3個(gè)月～10年。臨床表現(xiàn)：腕背側(cè)或腕掌側(cè)可觸及外形光滑、邊界清楚的圓形包塊，直徑一般在1～3 cm，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬，活動(dòng)度差，可有輕度壓痛，部分患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有酸脹感。均行B超檢查確定腫物為囊性。

1.2 手術(shù)方法

取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展于手術(shù)臺(tái)上，上臂上氣壓止血帶，在無(wú)血視野下進(jìn)行手術(shù)。于囊腫最突出處，沿皮紋作稍長(zhǎng)于囊腫的橫切口，切開(kāi)皮膚后，銳性分離皮下組織，顯露囊腫，沿囊腫壁周?chē)蛛x至蒂部，完整切除囊腫，根據(jù)囊腫蒂部與關(guān)節(jié)囊相連情況，可切除部分關(guān)節(jié)囊，囊腫完整切除后需完全封閉關(guān)節(jié)囊，放松止血帶，傷口內(nèi)徹底止血，逐層縫合，手術(shù)入路部位皮下應(yīng)用可吸收縫合線美容縫合，用小敷貼減張，術(shù)后以無(wú)菌敷料于局部適當(dāng)加壓包扎。用支具托固定腕關(guān)節(jié)于功能位，根據(jù)累及腕關(guān)節(jié)囊情況，固定時(shí)間在2～4周。

2 結(jié)果

本組31例，6例隨訪2～4周后失訪，25例術(shù)后獲3～18個(gè)月隨訪，平均10個(gè)月。3例復(fù)發(fā)，其中1例復(fù)發(fā)囊腫僅可觸及，腕關(guān)節(jié)中立位時(shí)外觀不明顯，無(wú)酸脹不適等主訴，未作進(jìn)一步處理；另2例再次行手術(shù)切除。根據(jù)腕關(guān)節(jié)疼痛程度、功能狀況、握力及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，按照Cooney腕功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)定，25例手術(shù)切除患者評(píng)分為（93±5）分，均為優(yōu)。

3 討論

3.1 腕部腱鞘囊腫的病理過(guò)程及解剖學(xué)基礎(chǔ)

腱鞘囊腫由囊壁、蒂部和囊液構(gòu)成，是指關(guān)節(jié)附近的腱鞘或關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液增多發(fā)生疝出而形成的囊性腫物，囊內(nèi)含有無(wú)色透明、血色或淡黃色的膠凍樣物質(zhì)。

腕部腱鞘囊腫的發(fā)生機(jī)制爭(zhēng)議較大，有外傷、慢性勞損、姿勢(shì)不良、關(guān)節(jié)韌帶退行性病變等一種或多種因素聯(lián)合所致。Kuh1mann等［7］認(rèn)為囊腫蒂部存在數(shù)目不等的微小囊壁囊腫，與由過(guò)度使用或反復(fù)小損傷導(dǎo)致的結(jié)締組織退化性損傷表現(xiàn)相同。Gude等［8］認(rèn)為囊壁內(nèi)的微小囊腫相互融合，形成最初的關(guān)鍵囊腫，該囊腫與附近的關(guān)節(jié)相通，之后囊壁和蒂部形成。在早期的研究中，Andren等［9］通過(guò)腕關(guān)節(jié)腱鞘囊腫造影檢查認(rèn)為，在關(guān)節(jié)和腱鞘囊腫之間存在防止關(guān)節(jié)液逆流的單向瓣膜結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)是腱鞘囊腫形成的必須條件。囊腫內(nèi)黏液成份主要包括透明質(zhì)酸、少量氨基葡萄糖、白蛋白和球蛋白。隨著關(guān)節(jié)鏡治療腕部腱鞘囊腫技術(shù)的開(kāi)展和病理檢查技術(shù)的進(jìn)步，在手術(shù)切除囊腫的同時(shí)還可以觀察腕關(guān)節(jié)的病理?yè)p傷，并通過(guò)病理檢查進(jìn)一步明確病因。目前認(rèn)可程度較高的觀點(diǎn)為腕背腱鞘囊腫是退化性囊腫，腕部腱鞘囊腫的病理與關(guān)節(jié)囊、腱鞘、韌帶的結(jié)締組織因局部營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)生退行性黏液變性有關(guān)。

腕背部腱鞘囊腫蒂部約90%起源于腕背關(guān)節(jié)囊上的舟月韌帶［10］，主要位于舟月韌帶退行性病變區(qū)的腕背關(guān)節(jié)囊處，其形成可能由舟月韌帶松弛引起［11］；腕掌側(cè)腱鞘囊腫蒂部主要位于橈側(cè)腕屈肌腱或尺側(cè)腕屈肌腱鞘內(nèi)。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

腱鞘囊腫臨床常用的治療方法有針灸、按摩、碾壓、敷藥、封閉、穿刺抽液并注入激素、小針刀穿刺、手術(shù)切除、腕關(guān)節(jié)鏡切除等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。擠壓按摩、封閉、小針刀穿刺抽液等方法以放液減張減壓為目的［12-14］，消除腕部突出囊腫雖然簡(jiǎn)單快速，可減輕臨床癥狀并改善外觀，但是有較高的復(fù)發(fā)率，其治療本質(zhì)上只是單純地把囊壁破壞使囊液流出，其囊腫蒂部的單向閥門(mén)仍然存在，同時(shí)囊腫蒂部的微小囊腫并未受損，若破裂的囊壁修復(fù)，隨著囊液的積聚，腱鞘囊腫即會(huì)復(fù)發(fā)，且一旦復(fù)發(fā)，囊腫形狀將更不規(guī)則，組織粘連將更嚴(yán)重，給后續(xù)的手術(shù)治療造成困難［15］。此外，曾憲利等［16］報(bào)道，自行擠破腕背腱鞘囊腫可引發(fā)拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡逐步應(yīng)用于腕背側(cè)腱鞘囊腫的治療，優(yōu)點(diǎn)是切口小、瘢痕小，在手術(shù)同時(shí)可行腕關(guān)節(jié)鏡檢查，對(duì)于伴有腕關(guān)節(jié)病變的患者可進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)清理及韌帶修復(fù)，以緩解腕痛癥狀。此術(shù)式的解剖學(xué)基礎(chǔ)［17］是確認(rèn)囊腫的蒂部并予以破壞，消除單向閥門(mén)裝置；清除部分蒂周關(guān)節(jié)囊，徹底引流囊液，使囊壁塌陷，最終纖維化，囊腫實(shí)際上并沒(méi)有切除，是自行萎縮后纖維化。其缺點(diǎn)是囊腫蒂部起源于舟月關(guān)節(jié)以外者無(wú)法用關(guān)節(jié)鏡完成手術(shù)，特別是隨手指屈伸活動(dòng)而活動(dòng)的病例不在其適應(yīng)證內(nèi)，因此類(lèi)病例腱鞘囊腫蒂部源于伸或屈肌腱，無(wú)法根治，所以對(duì)于腕部腱鞘囊腫病例，若擬行腕關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)前行B超或MRI檢查明確囊腫蒂部起源是關(guān)鍵，或先行腕關(guān)節(jié)鏡探查確定囊腫蒂部起源，必要時(shí)更改術(shù)式為開(kāi)放手術(shù)切除，在臨床上有其局限性。

本術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：可直視下完整切除關(guān)鍵囊腫及囊腫蒂部微小囊腫，消除單向閥門(mén)裝置，盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)因素，甚至根治。缺點(diǎn)：⑴屬于有創(chuàng)操作。⑵局部線性瘢痕形成，雖然術(shù)中我們應(yīng)用順皮紋橫切口、可吸收線皮內(nèi)縫合、不縫合皮膚、小敷貼減張等美容縫合技術(shù)，但因術(shù)區(qū)位于關(guān)節(jié)部位，受功能鍛煉需要、局部皮膚張力影響，仍不可避免出現(xiàn)線性瘢痕。⑶視累及腕關(guān)節(jié)囊及韌帶情況，術(shù)后腕關(guān)節(jié)需應(yīng)用支具或石膏托固定2～4周。

3.3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

⑴適應(yīng)證［4］：腫物較大引起局部疼痛不適者；影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能者；位于重要的神經(jīng)部位引起神經(jīng)壓迫綜合征者；采用其他方法未能治愈或治療后復(fù)發(fā)者均應(yīng)行手術(shù)切除。

⑵腕部腱鞘囊腫采取順皮紋橫切口、可吸收線皮內(nèi)縫合、不縫合皮膚、小敷貼減張等美容縫合技術(shù)，可減輕局部瘢痕。手術(shù)切口應(yīng)足夠大，腱鞘囊腫往往質(zhì)地堅(jiān)硬，面小底大，根基固定，呈多房性。

⑶囊腫的切除：囊腫壁薄透亮，分離和牽引時(shí)勿使其破損，若破裂可用5/0線縫合封閉，腕背側(cè)囊腫經(jīng)四周將囊腫向深部分離進(jìn)入關(guān)節(jié)處，游離至囊腫蒂部，完整切除囊腫，去除囊腫蒂部的單向閥門(mén)并切除部分關(guān)節(jié)囊和滑膜；腕掌側(cè)囊腫切除過(guò)程中可切除部分腱鞘；操作過(guò)程中全程注意保護(hù)鄰近的血管、神經(jīng)、肌腱。

⑷手術(shù)在上臂壓力止血帶控制下無(wú)血術(shù)野精細(xì)操作，在處理囊腫蒂部時(shí)分離要清楚，避免損傷或扎住骨間后神經(jīng)，以免術(shù)后產(chǎn)生腕背痛［18］。囊腫完整切除后需封閉關(guān)節(jié)囊、修復(fù)韌帶，此時(shí)放松止血帶，徹底止血，可避免術(shù)后腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)彌漫性腫脹。

⑸對(duì)于腕背部腱鞘囊腫由于手術(shù)去除部分關(guān)節(jié)囊后再修復(fù)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)需應(yīng)用支具或石膏托固定2～4周。腕掌側(cè)腱鞘囊腫往往包裹屈肌腱腱鞘，手術(shù)對(duì)腱鞘有一定的損傷，術(shù)后需早期積極功能康復(fù)訓(xùn)練，避免屈肌腱粘連影響關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，腕部腱鞘囊腫的治療方法較多，手術(shù)切除雖然屬于有創(chuàng)操作，但切除徹底，可有效降低復(fù)發(fā)率，甚至達(dá)到徹底根治的目的。