經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) 應(yīng)用于婦產(chǎn)科的臨床研究和探討

張海燕

（磐石市醫(yī)院，吉林 吉林 132300）

自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）是基于微創(chuàng)理念下的體表無瘢痕手術(shù)新實踐，經(jīng)陰道NOTES及其技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域優(yōu)勢明顯，由于不破壞功能性空腔臟器可得到廣泛應(yīng)用，但面臨著新的問題和挑戰(zhàn)。為指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用經(jīng)陰道NOTES，筆者對該術(shù)式在中國大陸的應(yīng)用情況及其相關(guān)問題進(jìn)行分析和探討。

1 臨床研究

1.1 治療子宮內(nèi)膜癌

王延洲等[1]應(yīng)用經(jīng)陰道NOTES治療5例子宮內(nèi)膜癌患者均成功完成手術(shù)，其中陰式和NOTES子宮切除分別為2例和3例，均在NOTES下切除附件；盆腔淋巴結(jié)清掃和前哨活檢分別為3例和1例，盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除1例。手術(shù)時間130～235 min（中位數(shù)195 min），術(shù)中出血量50～200 mL（中位數(shù)100 mL）；術(shù)后住院時間4～9 d（中位數(shù)5 d），腸道功能恢復(fù)時間12～32 h（中位數(shù)17 h），12 h疼痛評分1～2分（中位數(shù)1分），24 h疼痛評分1分，隨訪時間中位數(shù)4月，陰道殘端切口均愈合良好，可見NOTES可安全、有效地用于子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，但要進(jìn)一步行臨床研究。

1.2 全子宮切除

張俊吉等[2]選擇擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件或輸卵管切除術(shù)的12例良性子宮疾病、子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮頸上皮內(nèi)瘤變患者為研究對象，經(jīng)陰道NOTES均成功完成，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)；患者年齡（49.17±4.28）歲，平均產(chǎn)次1.5次，平均BMI23.9 kg/m2，子宮重量（105.83±39.19）g；手術(shù)時間（98.92±13.39）min，術(shù)中出血量（53.75±21.33）ml；術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白無明顯變化（P＞0.05），術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后住院時間（2.5±0.52）d，胃腸功能恢復(fù)時間（9.42±2.81）h，視覺模擬評分（3.00±0.74）分，隨診時間（4.17±2.04）月，陰道殘端切口均愈合良好，無瘢痕形成?？梢娊?jīng)陰道NOTES全子宮切除+雙側(cè)附件或雙側(cè)輸卵管切除安全可行，手術(shù)效果與傳統(tǒng)及單孔腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，手術(shù)無切口瘢痕，美容效果和術(shù)后康復(fù)優(yōu)于前兩者。

張旭垠等[3]選取的10例行NOTES輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)非脫垂子宮良性疾病和20例行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹/經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中均未輸血，未見圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生；NOTES組術(shù)后12hVAS評分、拔除尿管時間和住院時間顯著低于LAVH組（前者P=0.003，后兩者P＜0.001），手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均不顯著，可見經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)簡便可行安全有效，較腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)更加微創(chuàng)。

1.3 治療異位妊娠

劉海元等[4]選擇8例經(jīng)陰道NOTES異位妊娠患側(cè)輸卵管切除術(shù)者為研究對象，均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生；患者年齡（33±4.8）歲，BMI（24.2±1.8）kg/m2，陰道分娩（1.5±0.8）次，停經(jīng)時間（52.3±4.9）d，術(shù)前血β-HCG（10280±7948.6）U/ml，腫物大?。?.75±0.5）cm，子宮直腸窩積血（105±98.3）mL，手術(shù)時間（41.9±3.7）min，術(shù)中出血量（8.4±5.6）mL；術(shù)后隨訪血β-HCG水平下降理想，陰道傷口愈合良好，可見經(jīng)陰道NOTES可安全有效切除異位妊娠輸卵管，應(yīng)進(jìn)一步評估其完整臨床應(yīng)用。

1.4 卵巢囊腫剝除術(shù)

朱一萍等[5]以10例行NOTES卵巢囊腫剝除術(shù)患者為研究對象探討其可行性和安全性，其中1例因卵巢門出血略活躍、縫合困難影響手術(shù)進(jìn)展的雙側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤合并多囊卵巢綜合征患者中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，其余均順利完成手術(shù)，手術(shù)均無并發(fā)癥和輸血；9例患者平均手術(shù)時間78.3 min，術(shù)前后血色素平均差值18.3 g/L，平均術(shù)中出血量23.3 mL，術(shù)后24hVAS平均0.55分，平均恢復(fù)排氣時間17.5 h，平均住院時間4.7 d，可見NOTES卵巢囊腫剝除術(shù)后切口疼痛感較輕，具有術(shù)后恢復(fù)快、腹部無瘢痕、美觀的優(yōu)勢，選擇合適病例并掌握手術(shù)技巧，應(yīng)用該術(shù)式剝除卵巢良性囊腫安全可行。

2 術(shù)式和優(yōu)勢

2.1 術(shù)式

陰道后穹隆切口適合卵巢良性腫瘤和直徑＜8 cm實體標(biāo)本，陰道前穹隆切口適合子宮內(nèi)膜異位癥和慢性炎癥道和道格拉斯窩粘連，陰道后壁中斷切口適合直徑≥8 cm卵巢實性腫物及肌瘤結(jié)節(jié)或次切子宮體。

2.2 優(yōu)勢

①陰道是得天獨厚的自然腔道，陰道壁延展性好，可更快更容易取出標(biāo)本。②婦科手術(shù)在盆腔操作，經(jīng)陰道取標(biāo)本符合自然邏輯，為最合理路徑。③婦科已經(jīng)普及腹腔鏡技術(shù)，醫(yī)生經(jīng)陰道操作有更明顯優(yōu)勢，學(xué)習(xí)曲線更短。④可避免防置取物袋擴(kuò)大腹部切口10～15 mm，Trocar切口5和12 cm切口疝發(fā)生率分別為0%和3%。⑤適應(yīng)癥較臍單孔腹腔鏡手術(shù)更寬。⑥經(jīng)陰道取標(biāo)本僅在腹部存留3～4個不足1 cm切口，能最大程度保留腹壁功能，較大程度堅強腹壁疼痛壓力和心理壓力。

3 手術(shù)并發(fā)癥及其面臨問題

3.1 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)者經(jīng)驗不足、器械置入困難、嚴(yán)重盆腔內(nèi)臟器粘連等因素的存在，經(jīng)NOTES可能損傷與陰道臨近的腸管、輸尿管、膀胱等臟器，術(shù)中術(shù)后能引起陰道殘端出血、血尿、腸梗阻等并發(fā)癥，感染和切口疝發(fā)生幾率極低，與不孕和性功能障礙是否相關(guān)還無定論[6]。為預(yù)防和降低術(shù)中臟器損傷的發(fā)生，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)時取頭低腳高位并盡量傾斜手術(shù)臺。

國內(nèi)相關(guān)臨床研究幾乎未報道有并發(fā)癥發(fā)生，可能與樣本數(shù)量有限、未引起研究者重視等因素有關(guān)。

3.2 面臨問題

目前中國大陸經(jīng)陰道NOTES既有報道所選均為小樣本臨床資料，該技術(shù)有效性和安全性缺乏大規(guī)模臨床驗證，缺乏前瞻性多中心研究證明患者獲益程度，應(yīng)進(jìn)一步評價其臨床應(yīng)用價值。經(jīng)陰道NOTES在婦產(chǎn)科應(yīng)用有一定可行性，目前手術(shù)器械是限制該技術(shù)發(fā)展的最關(guān)鍵因素，且存在諸多潛在風(fēng)險因素。經(jīng)陰道NOTES治療女性盆底功能障礙性疾病時，操作空間狹窄及操作難度較大，應(yīng)用受到限制[7]。

傳統(tǒng)陰式手術(shù)和非陰道NOTES應(yīng)用經(jīng)驗為經(jīng)陰道NOTES提供了理論和技術(shù)基礎(chǔ)，加之后者更加微創(chuàng)，體表無手術(shù)切口，較少干擾內(nèi)環(huán)境，符合審美標(biāo)準(zhǔn)，能減少術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)快等，應(yīng)用前景廣闊。應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和技巧[8]，充分考慮其潛在風(fēng)險，保證獲得良好手術(shù)效果。