血液透析過程低血鉀引起心律失常的研究現(xiàn)狀

彭慧妍，徐智萍

（深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518049）

在對患者實施血液透析期間存在較高概率表現(xiàn)出心律失常的現(xiàn)象，經(jīng)美國HEMO研究發(fā)現(xiàn)，對于納入維持性血液透析1846例患者保持平均2．84年的隨訪發(fā)現(xiàn)，存在31%概率表現(xiàn)出心律失?，F(xiàn)象。并且對西班牙一項多中心前瞻性研究進行分析發(fā)現(xiàn)，共納入1710例血液透析患者，最終存在11.6%概率表現(xiàn)出血液透析中心律失?，F(xiàn)象。欒韶東等對深圳地區(qū)168例透析患者進行研究，針對其結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn)，患者患有低鉀血癥、年齡＞50歲、血紅蛋白＜80 g/L，超濾量＞3kg/次，基礎心臟病等系列因素同透析過程中表現(xiàn)出心律失常均呈現(xiàn)出相關(guān)性。

透析中心律失常多發(fā)生在透析開始后2～4 h，其中低鉀血癥是房顫發(fā)作的獨立危險因素。低血鉀比高血鉀存在更強的風險，即使最小血清鉀濃度的變化都可能會引起CKD患者呈現(xiàn)出心律失常的現(xiàn)象。

1 低血鉀導致心律失常機制分析

對于正常人體內(nèi)主要包括50mg/kg鉀總量，于細胞內(nèi)液中98%體現(xiàn)為陽離子形式，而對于3.5mmol/ L- 5.5 mmol/ L為正常血清 K+ 濃度。在對患者實施透析期間，主要利用對流(15%)以及彌散(85%)完成鉀離子清除，并且每次透析治療清除鉀離子約為70-150mmol?，F(xiàn)在臨床大部分使用都是鉀離子濃度為2.0 mmol/ L的透析液。楊飛等研究結(jié)果顯示，臨床上使用鉀離子濃度為2.0 mmol/ L透析液鉀離子平均清除量60.3±6.2 mmol。透析期間，因為細胞外鉀濃度呈現(xiàn)出迅速降低的現(xiàn)象，理論分析細胞內(nèi)鉀主要于細胞外發(fā)生轉(zhuǎn)移，但實際觀察發(fā)現(xiàn)，細胞外鉀降低會使得患者心肌細胞膜鉀電導呈現(xiàn)出一定程度降低，使得鉀外流表現(xiàn)出減少現(xiàn)象，從而使得靜息電位負值有所降低。此外患者細胞外鉀濃度降低以及心肌興奮性增高后，會導致鈣內(nèi)流抑制呈現(xiàn)出一定程度下降，使得心肌有效不應期有所縮短，最終呈現(xiàn)出心肌興奮性增加情況，所以存在較高概率表現(xiàn)出心律失?，F(xiàn)象。

2 血液透析患者透析過程低鉀血癥的影響因素

（1）尿毒癥患者腎臟的排鉀能力下降或喪失，為減少透析前高鉀血癥，臨床上通常予透析液鉀離子濃度(KD)≤2．0以將足量鉀清除，透析后往往表現(xiàn)出輕度低鉀血癥的現(xiàn)象。

（2）透析患者胃納差，飲食不規(guī)律，鉀的攝入減少，導致透析患者在進行透析前就已經(jīng)存在低鉀或血鉀偏低的情況。

（3）患者存在體液大量丟失的情況，如長期嘔吐、腹瀉或大量出汗。

（4）體內(nèi)表現(xiàn)出鉀分布異常的現(xiàn)象，例如準備大量葡萄糖對患者注射后，特別在同胰島素聯(lián)合應用后，會導致細胞內(nèi)表現(xiàn)出K+ 轉(zhuǎn)入。

（5）維持性血液透析患者多伴有代謝性酸中毒，透析過程中代謝性酸中毒的糾正可促使細胞外的鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（6）維持性血液透析患者多合并高血壓，排鉀利尿劑在降壓的同時可使鉀丟失過多，大劑量的鈣通道阻滯劑可使細胞攝鉀增加。

3 血液透析過程低鉀血癥引起的心律失常的觀察

臨床工作中部分低鉀血癥容易與低血糖癥狀相混淆，因此低鉀血癥的護理觀察與判斷尤為重要。

（1）輕度低血鉀(血鉀3～3.5 mmol／L)多無臨床癥狀，隨著血鉀濃度進一步下降，可出現(xiàn)全身乏力，惡心，嘔吐，腹脹，反應遲鈍，嗜睡或昏迷等一系列并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)心律失常，甚至危及生命，癥狀的出現(xiàn)與血鉀下降的速度有關(guān)。

每次透析期間，安排護理人員就患者的血壓、癥狀以及心臟等進行觀察，如果呈現(xiàn)出心律失?，F(xiàn)象，需要合理展開12導聯(lián)心電圖檢查，必要時行床邊心電監(jiān)護。記錄患者出現(xiàn)的癥狀，并記錄下發(fā)生的時間，同時檢查血電解質(zhì)。

（2）有研究表明，維持性血液透析患者室性心律失常的發(fā)生同QT間期增大表現(xiàn)出顯著相關(guān)性，透析期間因為酸中毒快速糾正以及鉀離子濃度快速變化，會使得QT間期呈現(xiàn)出一定程度增大，從而使得透析過程中以及完成透析后短時間表現(xiàn)出室性心律失常的現(xiàn)象。QT離散度越長，發(fā)生惡性心律失常的可能性就越大，QT離散度＞60 ms時即可作為預測惡性心律失常的一項敏感指標，一旦其＞100 ms,則提示是高?；颊?，能夠較為準確的預測惡性心律失常的發(fā)生。

4 血液透析過程的補鉀途徑及安全性

血液透析中發(fā)現(xiàn)低鉀血癥應積極補鉀治療，但補鉀量需謹慎。

（1）傳統(tǒng)主要對原發(fā)病進行對應治療，并且準備鉀鹽對患者進行補充，如果無法口服，則選擇靜脈注射方式進行干預，但是在補鉀期間，濃度不可過快過高，否則出現(xiàn)高血鉀其結(jié)果更為嚴重。

（2）大量國內(nèi)外文獻提出，低血鉀者在血液透析時適當提升透析液的鉀濃度，采用個性化的透析液更為安全，推測其原因是應用該鉀濃度透析液時體內(nèi)血鉀濃度的波動相對緩和，故對心肌細胞電生理活動的影響相對較小。

5 展 望

針對血液透析過程中由于低鉀血癥引起的心律失常，現(xiàn)在大部分研究都傾向于支持提高透析液鉀離子濃度至3.0-3.5 mmol／L，能夠確保透析患者心律失常發(fā)生率呈現(xiàn)出一定程度降低，并且不會導致透析前高鉀血癥以及血鉀水平有所增加。此外，同2.0 mmol／L透析液濃度比較，2.5 mmol／L的有效應用，會使得嚴重心律失常發(fā)生率呈現(xiàn)出一定程度降低，但是會使患者透析前高鉀血癥發(fā)生率呈現(xiàn)出一定程度增加。分析同完成透析后實施血鉀檢測，通過一次高效率透析后1—3 h，患者血清鉀水平仍會表現(xiàn)出升高現(xiàn)象，對此血鉀測定時間需要選擇在透析后2～3h展開，以對血鉀真實水平進行反應。透析期間，存在諸多因素會對鉀離子清除速率產(chǎn)生影響，同透析液鉀濃度、飲食攝入、透析時間、透析器效能、腸道排泄以及透析頻次均表現(xiàn)出相關(guān)性。還有研究表明透析過程不同血鉀濃度均有心律失常發(fā)生，透析過程因電解質(zhì)引起心律失常的發(fā)生主要可能還是由于血鉀的下降速率引起，但是下降多少即容易引起心律失常尚未見相關(guān)調(diào)查研究。透中補鉀的獲益情況還存在爭議，對于醫(yī)務人員，需要審慎地密切監(jiān)測血液透析患者的血鉀水平。