實(shí)體器官移植物活檢的現(xiàn)狀與進(jìn)展

王浩，陳光，高海軍，伊正甲（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津影像醫(yī)學(xué)研究所，天津 300192）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約有30萬人因患器官終末期疾病需要接受器官移植治療。2015年1月以來，中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)（Chinese donation after citizen’s death，CDCD），即死亡后器官捐獻(xiàn)（deceased donor，DD）已經(jīng)成為我國器官移植主要的移植器官來源。隨著器官捐獻(xiàn)工作的全面開展，供器官數(shù)量顯著增加，但器官質(zhì)量卻參次不齊。另外，器官移植后可能出現(xiàn)的免疫排斥反應(yīng)、感染等并發(fā)癥，均可成為影響器官移植的近、遠(yuǎn)期療效。通過移植物活檢獲取組織標(biāo)本，既有助于評(píng)估供體質(zhì)量，又可及時(shí)診斷移植后排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，其已廣泛用于臨床。不同種類的器官移植，活檢方式不同，如移植腎臟可采用經(jīng)皮穿刺活檢、移植肝臟可通過經(jīng)皮穿刺活檢或經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢、移植心臟通常施行心內(nèi)膜側(cè)的心肌活檢、移植肺臟可采用纖維支氣管鏡活檢、移植小腸可施行造口處腸黏膜活檢或腸鏡下活檢等。依據(jù)施行時(shí)機(jī)活檢術(shù)可分為：指征性活檢和程序性活檢。指征性活檢是指移植器官功能呈現(xiàn)一定程度異常時(shí)的活檢。程序性活檢是指依據(jù)既定時(shí)間點(diǎn)施行的移植物活檢。

1 移植腎活檢

1.1 供腎活檢：由于供腎的質(zhì)量參差不齊。供腎活檢的主要目的是判斷供腎質(zhì)量，并與臨床評(píng)估相結(jié)合以決定取舍。影響供腎質(zhì)量的因素包括：高齡、捐獻(xiàn)前患有高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病、熱缺血和冷缺血時(shí)間較長、供者有感染或者腫瘤等。因此，供腎活檢對(duì)于合理利用供腎以及保障受者長期存活具有重要的臨床意義。

1.2 供腎活檢獲取時(shí)間：供腎活檢的時(shí)機(jī)包括供腎獲取時(shí)活檢、移植術(shù)前活檢和移植術(shù)中零時(shí)活檢3個(gè)時(shí)間點(diǎn)［1-2］，供體獲取時(shí)活檢或移植前活檢主要是幫助決定供腎的取舍。零時(shí)活檢即在腎移植手術(shù)中，在血管吻合完成及開放血流前或開放血流后（再灌注后活檢）對(duì)移植腎進(jìn)行的活檢。零時(shí)活檢不僅可以觀察供腎自身的病變，而且可以觀察供腎缺血損傷以及再灌注損傷情況，同時(shí)可以獲得供腎的組織學(xué)原始資料，為腎移植術(shù)后活檢提供組織病理學(xué)背景參考。但其結(jié)果無法用于供腎的取舍。

1.3 供腎活檢方法：目前國際上供腎活檢的方法包括穿刺活檢和楔形活檢兩種。穿刺活檢是使用活檢針切割取出組織條，楔形活檢是借助手術(shù)尖刀在腎臟表面切取楔形的腎皮質(zhì)組織以供病理學(xué)觀察。兩種取材方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，相比較而言，楔形活檢能夠獲得更多的腎小球，但是取材位置較淺，不利于觀察血管病變。而穿刺活檢取材位置較深，觀察血管病變更有優(yōu)勢(shì)，但是其損傷動(dòng)脈分支導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)較楔形活檢高，采用哪種活檢方式目前國際上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 移植后活檢：移植后活檢方法主要是穿刺活檢，目前國際上建議首選16 G活檢針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行活檢，取材2～3條，徒手加壓15 min后使用繃帶加壓，臥床休息3 h，第二天去除繃帶后再次評(píng)估血常規(guī)、血腫情況以及血尿情況等。進(jìn)行活檢的時(shí)機(jī)可以選擇移植器官功能異常時(shí)的指征性活檢，也可以依據(jù)既定時(shí)間點(diǎn)采用程序性活檢。每個(gè)移植中心進(jìn)行程序性活檢的時(shí)間點(diǎn)不盡相同，主要的時(shí)間點(diǎn)包括：術(shù)后1 h、3個(gè)月、1年、3年、5年、7年、10年等。是否將程序性活檢作為一個(gè)常規(guī)措施應(yīng)用于臨床目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，支持者認(rèn)為程序性活檢是一個(gè)安全的臨床操作，其并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%～10.0%，肉眼血尿是最常見的并發(fā)癥（占84%），大多可自行緩解。另外程序性活檢可以發(fā)現(xiàn)一些亞臨床病理損害，提示臨床盡早予以相應(yīng)治療，從而改善患者及移植腎預(yù)后，因?yàn)椴⒎撬械哪I臟病理改變都伴隨腎功能異常，而持續(xù)隱匿的亞臨床損害最終可能導(dǎo)致移植腎失功［3］。術(shù)后1 h活檢可以觀察起始免疫狀態(tài)以及灌注損傷情況。Fahmy等［4］認(rèn)為術(shù)后1 h活檢時(shí)如發(fā)現(xiàn)存在間質(zhì)纖維化和腎小球萎縮則高度提示腎小球?yàn)V過率下降。術(shù)后3個(gè)月時(shí)排斥反應(yīng)較為常見，3個(gè)月時(shí)進(jìn)行活檢可以根據(jù)情況調(diào)整免疫抑制用量，移植后1年的活檢除可以發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)外，還可發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑腎毒性、BK病毒腎病、慢性間質(zhì)性炎癥以及腎小球腎炎復(fù)發(fā)的征象等。最近的一份報(bào)告顯示，移植后1年內(nèi)組織學(xué)活檢所反映的組織學(xué)改變可以預(yù)測(cè)移植物長期存活率［5］?？贵w介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)是導(dǎo)致移植物失功的重要原因，移植后3、5、7、10年的活檢可以用來評(píng)估抗體介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)，有報(bào)道程序性活檢后改變?cè)\斷、治療以及減少免疫抑制的比例分別為36%、56%和22%。而反對(duì)者認(rèn)為有諸多因素不支持程序性活檢用于臨床［6-7］，如目前隨著免疫抑制劑抗排斥反應(yīng)療效的增強(qiáng)導(dǎo)致亞臨床排斥反應(yīng)的發(fā)生率較前下降。另外亞臨床排斥反應(yīng)病理表現(xiàn)受病理診斷者主觀影響較大。隨著無創(chuàng)操作如多種分子標(biāo)志物的發(fā)展，可避免活檢所帶來的不良反應(yīng)，更重要的是程序性活檢存在出血等并發(fā)癥，給臨床醫(yī)生及患者帶來顧慮等。

供腎活檢和移植后活檢，尤其是移植后程序性活檢可以監(jiān)測(cè)移植后排斥反應(yīng)、腎小球腎炎復(fù)發(fā)、感染以及鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineur in inhibitor，CNI）類免疫抑制劑毒性損傷，通過活檢結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案可以幫助患者獲得長期生存。

2 移植肝活檢

肝移植是各種終末期肝病的有效治療方式，如何合理利用供肝以及術(shù)后如何有效防治排斥反應(yīng)等并發(fā)癥仍是決定肝移植成功與否的重要因素，而活檢在這其中發(fā)揮著非常重要的作用。

2.1 供肝活檢：建議分別在供肝移植前修整時(shí)和供肝門靜脈血流開放后零時(shí)進(jìn)行活檢。供肝術(shù)中零點(diǎn)活檢是指在植入肝臟恢復(fù)門靜脈灌注后立即取得肝臟組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查?；顧z方式主要是楔形活檢，以此活檢結(jié)果做為基線病理，為評(píng)估供肝質(zhì)量和移植后發(fā)生損傷的程度提供原始的病理學(xué)對(duì)照依據(jù)。這不僅能反映供者原發(fā)的基礎(chǔ)病理改變，同時(shí)也能反映供者肝臟由于冷、熱缺血及早期再灌注引起肝臟損傷的形態(tài)學(xué)改變。有研究報(bào)道，零時(shí)肝活檢能有效預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如原發(fā)移植物失功等［8］。另外供肝脂肪變性是肝移植后發(fā)生移植物原發(fā)無功的重要因素，對(duì)于那些移植前評(píng)估超聲和CT檢查可疑中重度脂肪肝的擬捐獻(xiàn)者［9］，建議在移植前行超聲引導(dǎo)下肝穿活檢檢查，以明確其脂肪變性的程度。如天津市第一中心醫(yī)院崔子林等［10］報(bào)道在所有親體肝移植供肝切肝前進(jìn)行楔形活檢，用于評(píng)價(jià)供肝脂肪變性程度以及供受體的安全性。

2.2 移植后活檢：包括經(jīng)皮肝穿刺活檢和經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢兩種途徑。經(jīng)皮活檢由于操作簡(jiǎn)單目前在臨床應(yīng)用更為廣泛，經(jīng)皮肝穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率為 0.3% ～ 3.3%［11］，最常見的就是出血，并且有時(shí)是致命的。Kim等［12］認(rèn)為經(jīng)皮活檢后同時(shí)封堵穿刺道能大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)。天津市第一中心醫(yī)院王政祿等［13］報(bào)道了一組906例次移植肝穿刺活檢的病例，認(rèn)為其對(duì)肝移植術(shù)后多種并發(fā)癥的診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值，并且為臨床制定并發(fā)癥的治療方案提供重要依據(jù)。但是對(duì)于大量腹水或者凝血功能非常差的患者，經(jīng)頸靜脈肝活檢是更好的方式［14］，經(jīng)頸靜脈肝活檢操作相對(duì)較為復(fù)雜，對(duì)操作者的技術(shù)水平要求較高。

2.3 肝移植后程序性活檢：程序性肝活檢的報(bào)道早有人提出，但是其必要性仍存在爭(zhēng)議。在過去10年中，程序性活檢的使用率一直在下降，一項(xiàng)對(duì)35個(gè)移植中心的非正式調(diào)查顯示有65%的單位對(duì)丙肝病毒感染者肝移植術(shù)后進(jìn)行程序性肝活檢，活檢時(shí)間分別為移植后1、3、5、10和15年，而對(duì)于其他肝移植適應(yīng)證的患者，只有25%的單位于肝移植術(shù)后進(jìn)行程序性活檢。支持者認(rèn)為，進(jìn)行程序性肝活檢可以獲得重要的組織學(xué)信息，并據(jù)此及時(shí)調(diào)整免疫抑制用量，最大限度地降低藥物的不良反應(yīng)或更換新的藥物來治療特定的疾病。如移植術(shù)后即使肝功能檢測(cè)是正常的，而移植肝臟存在炎癥而免疫抑制方案沒有改變，將導(dǎo)致移植肝臟進(jìn)行性纖維化、肝硬化甚至移植肝失功［14］。但如果肝臟組織學(xué)檢查顯示正常，就可以減少免疫抑制用量，從而減少免疫抑制劑引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于丙型肝炎肝移植術(shù)后早期肝炎復(fù)發(fā)的患者，推薦術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行程序性肝活檢，有助于及時(shí)調(diào)整治療方案。而反對(duì)程序性肝活檢的研究者認(rèn)為，肝活檢存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，另外還存在費(fèi)用昂貴、提供的信息價(jià)值不足、對(duì)臨床指導(dǎo)意義不大等不足［15-17］。對(duì)于兒童程序性肝活檢，Sanada等［18］認(rèn)為肝移植術(shù)后2年內(nèi)進(jìn)行程序性肝活檢沒有意義，但是對(duì)于肝移植術(shù)后5年的小兒肝移植患者，程序性肝活檢非常重要，因?yàn)槠淠軌蛟缙诎l(fā)現(xiàn)可逆的移植肝纖維化，而此時(shí)血清標(biāo)志物是不能反映這種變化的。另外也有研究提示瞬時(shí)彈性成像可以幫助醫(yī)生和患者決定是否進(jìn)行肝活檢，從而避免不必要的肝活檢［19］。

活檢對(duì)供體的評(píng)估以及對(duì)于診斷肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)的意義毋庸置疑，雖然沒有明確的數(shù)據(jù)證明程序性肝活檢能夠改善患者的長期預(yù)后，但是其對(duì)仍對(duì)移植術(shù)后受者的管理有一定的意義。

3 心臟移植活檢

心臟移植術(shù)是治療終末期心臟病的有效方式，盡管外科技術(shù)以及免疫學(xué)已經(jīng)取得巨大進(jìn)步，但是排斥反應(yīng)仍是導(dǎo)致移植物失功甚至患者死亡的重要因素，盡管多年來無創(chuàng)檢測(cè)排斥反應(yīng)的方法一直在進(jìn)步，但目前心內(nèi)膜心肌活檢（endomyocardial biopsy，EMB）仍是評(píng)價(jià)心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［20］。經(jīng)頸靜脈心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)（endomyocardial biopsy，EMB） 自20世紀(jì)70 年代由美國斯坦福大學(xué)外科醫(yī)生Cave 和病理學(xué)家Billingham 發(fā)明以來，已成為標(biāo)準(zhǔn)的移植心臟排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)方法并沿用至今［21］，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)股靜脈入路進(jìn)行心內(nèi)膜活檢也是安全的［22］。股靜脈或者頸靜脈穿刺成功后，于右心室置入7 F長鞘，引入活檢鉗，沿著右室心室的不同部位夾取5～7塊心肌組織。

不同的移植中心心臟移植術(shù)后程序性活檢時(shí)機(jī)不同，有的移植中心1年內(nèi)進(jìn)行14次程序性活檢，分別為術(shù)后 1、2、3、4、6、8、10、12、16、20、24、32、40和 52周［23］，1年以后每年或者每兩年進(jìn)行一次程序性活檢，而有的移植中心建議術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行心內(nèi)膜程序性活檢，如果一般狀況良好，之后1年1次或者降低頻率進(jìn)行程序性心內(nèi)膜活檢，美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）于2016年發(fā)布的聲明中提出了抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）活檢時(shí)機(jī)的循證醫(yī)學(xué)建議：術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行程序性心內(nèi)膜活檢，當(dāng)前由于急性排斥反應(yīng)發(fā)生率大大降低，人們對(duì)常規(guī)進(jìn)行心內(nèi)膜活檢存在較大爭(zhēng)議，特別是心臟移植后1年內(nèi)行程序性活檢爭(zhēng)議較大，但是對(duì)于發(fā)生急性排斥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，有學(xué)者建議心臟移植1年后仍要進(jìn)行程序性活檢［24］，兒童心臟移植術(shù)后，不同的移植中心對(duì)于進(jìn)行程序性心內(nèi)膜活檢也是有爭(zhēng)議的，并且進(jìn)行活檢的頻率差別很大，大部分移植中心單純使用超聲心動(dòng)進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，也有移植中心根據(jù)術(shù)前擬定的時(shí)間表進(jìn)行程序性心內(nèi)膜活檢［25-26］。指征性心內(nèi)膜活檢是指心功能異常或者有臨床可疑癥狀時(shí)進(jìn)行的活檢，AHA于2016 年發(fā)布的聲明中提出了AMR 活檢時(shí)機(jī)的循證醫(yī)學(xué)建議：術(shù)后前90 d或臨床懷疑AMR時(shí)，必須活檢行C4d 和/ 或C3d 免疫病理學(xué)評(píng)價(jià)［27］。

目前，由于以下幾個(gè)原因，心內(nèi)膜活檢也受到質(zhì)疑：① 隨著免疫抑制劑、供受體選擇、器官保存以及外科技術(shù)的進(jìn)步，急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率大大降低，最近的國際心臟和肺移植學(xué)會(huì) （International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）心臟移植注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示，由于免疫抑制藥物的進(jìn)步，術(shù)后1年急性排斥反應(yīng)總檢出率已從心臟移植早期的70% 下降到如今的25%［28］；② 活檢證實(shí)存在無癥狀的排斥反應(yīng)是否需要強(qiáng)化治療還有爭(zhēng)議；③ 加之活檢的有創(chuàng)性、活檢診斷的主觀性和較低的診斷一致性導(dǎo)致部分移植中心開始重新評(píng)估EMB 的必要性。通過血清學(xué)標(biāo)志物監(jiān)測(cè)、心臟磁共振顯像和基因表達(dá)譜測(cè)試等無創(chuàng)方式來取代活檢的應(yīng)用研究也越來越多，心臟磁共振顯像是無創(chuàng)檢查中最具潛力的檢測(cè)手段［29］，其敏感度較高，并且陰性預(yù)測(cè)值較好，極有可能取代EMB 成為監(jiān)測(cè)移植術(shù)后排斥反應(yīng)的主要方法之一。但是與活檢病理診斷相比，特異性（78% 比98%）和陽性預(yù)測(cè)值（59% 比93%）較低；有研究顯示基因表達(dá)譜測(cè)試（gene expression profiles，GEP）對(duì)AMR早期診斷的也有一定作用［30-31］。因此，無創(chuàng)檢查目前尚不能替代EMB。有研究建議，對(duì)于無癥狀的患者，可通過敏感性較高的GEP、超聲心動(dòng)圖和磁共振顯像篩查，并作為指征性心內(nèi)膜活檢的依據(jù)。對(duì)于有癥狀的患者，推薦立即進(jìn)行EMB，而無創(chuàng)檢查可作為重要的隨訪工具。

目前，EMB仍然是臨床診斷急性排斥反應(yīng)和AMR的主要手段和金標(biāo)準(zhǔn)。無創(chuàng)檢查的高敏感性和活檢診斷的高特異性結(jié)合是臨床監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)的方向。

4 胰腺移植活檢

在過去20年中，隨著技術(shù)的進(jìn)步，胰腺移植后移植物的存活率以及患者生存率明顯的提高，另外，免疫抑制方案的改進(jìn)已經(jīng)使胰腺移植后1年的排斥反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，但是排斥反應(yīng)仍是導(dǎo)致移植物丟失的重要原因［32-33］。目前沒有任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查或者影像學(xué)檢查能夠準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)胰腺移植后的排斥反應(yīng)，雖然胰酶升高與胰腺移植后排斥反應(yīng)有關(guān)，但是許多其他非排斥反應(yīng)的因素也可導(dǎo)致胰酶升高，如原發(fā)性胰腺炎、腸梗阻、同種異體移植后胰瘺和移植后巨細(xì)胞病毒導(dǎo)致的胰腺炎等，如果沒有活組織檢查即對(duì)排斥反應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，可能會(huì)適得其反。此外，胰腺酶學(xué)的變化不能反映排斥反應(yīng)的等級(jí)和類型，因此治療不能通過酶升高的程度來預(yù)測(cè)。因此組織活檢仍然是診斷胰腺移植后排斥反應(yīng)的主要手段，是診斷胰腺移植后排斥反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［34］。

胰腺移植后活檢的方式包括經(jīng)皮穿刺活檢、經(jīng)膀胱鏡、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡或剖腹手術(shù)活檢等，結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率各不相同。有研究者證實(shí)膀胱引流或者腸引流的胰腺移植患者進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸黏膜活檢的可行性［35］。一些中心改進(jìn)外科技術(shù)進(jìn)行十二指腸吻合術(shù)或近端十二指腸空腸造口術(shù)以便進(jìn)行腸鏡下十二指腸黏膜活檢，然而，有限的報(bào)道顯示只有36%的病例十二指腸黏膜活檢結(jié)果和胰腺活檢結(jié)果一致［36］。替代性腎活檢廣泛應(yīng)用于胰腎聯(lián)合移植的患者，Troxell等［37］報(bào)告了16例胰腎聯(lián)合移植的病例，其中只有10例同時(shí)發(fā)生腎臟排斥反應(yīng)（62.5%）。同樣，威斯康星大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)［38］。

1991年，Allen等［39］首次報(bào)道了胰腺移植后經(jīng)皮穿刺活檢的方式，目前仍是最常用的活檢方式。一些較大的胰腺移植中心的數(shù)據(jù)顯示其標(biāo)本的獲取率為73% ～ 94%，并發(fā)癥的發(fā)生情況每個(gè)移植中心差異較大，馬里蘭大學(xué)移植團(tuán)隊(duì)的穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為1.2%，而明尼蘇達(dá)大學(xué)移植團(tuán)隊(duì)的穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率較高，胰腺炎和出血的發(fā)生率分別為7%和3%［40-41］。1996年，明尼蘇達(dá)大學(xué)移植團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡活檢［14］，2002年Kayler等［42］報(bào)道了12例經(jīng)腹腔鏡胰腺活檢的經(jīng)驗(yàn)，2017年，Uva等［43］研究者報(bào)道了160例胰腺移植后經(jīng)腹腔活檢，其組織獲取率為93.7%，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.5%，他們認(rèn)為經(jīng)腹腔鏡活檢的組織獲取率較高，風(fēng)險(xiǎn)在可以接受的范圍內(nèi)，并且直視下進(jìn)行楔形活檢也是安全的，這也提示臨床醫(yī)生，胰腺移植術(shù)中可以進(jìn)行楔形活檢，在經(jīng)皮穿刺活檢失敗的情況下可以進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡活檢。

胰腺移植后活檢方式比較多，需要進(jìn)一步研究各種活檢方式的優(yōu)略以及程序性活檢可行性。

5 肺移植活檢

雖然肺移植已經(jīng)成為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺囊腫及間質(zhì)性肺炎等各種終未期肺疾病的有效治療手段，但肺移植術(shù)后長期存活率仍較其他實(shí)體器官移植為低［44］。排斥反應(yīng)是影響肺移植術(shù)后長期生存的主要原因［45］，即使是發(fā)生于術(shù)后早期的輕微急性排斥反應(yīng)，也可能會(huì)引發(fā)術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)阻塞性細(xì)支氣管炎，從而導(dǎo)致肺移植的失敗。經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（transbronchial lung biopsy，TBLB）是診斷排斥反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可以診斷感染、阻塞性細(xì)支氣管炎等術(shù)后并發(fā)癥，因此，有學(xué)者建議肺移植術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行程序性活檢，但由于其風(fēng)險(xiǎn)與收益比相對(duì)不佳而受到質(zhì)疑。因此對(duì)于肺移植術(shù)后程序性活檢目前文獻(xiàn)報(bào)道尚沒有取得一致意見，大多數(shù)移植中心還是采用指征性活檢［46-47］。TBLB的主要并發(fā)癥是氣胸和出血，不同的移植中心并發(fā)癥發(fā)病率差異較大，如一項(xiàng)3197例次TBLB的大宗病例報(bào)道［48］，其氣胸發(fā)生率為0.1%，出血的發(fā)生率為23%，而其他文獻(xiàn)報(bào)道出血發(fā)生率僅為1.2%。

移植肺肺結(jié)節(jié)是需要進(jìn)行活檢的另外一種原因。肺移植術(shù)后肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為9.4% ～22.6%［46-47，49］，肺移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是既可能是感染、炎癥也可能是腫瘤的表現(xiàn)，特別是由于移植后免疫抑制劑的應(yīng)用，移植受者患惡性腫瘤和機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)較正常人大大增加，因此肺移植術(shù)后肺結(jié)節(jié)的診斷非常重要，早期肺移植術(shù)后肺結(jié)節(jié)的診斷依靠痰培養(yǎng)、支氣管鏡獲得標(biāo)本培養(yǎng)以及影像學(xué)隨訪，如果不能確診，則需進(jìn)行TBLB或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺活檢，經(jīng)支氣管鏡肺活檢較CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢應(yīng)用更為廣泛，但是CT引導(dǎo)下經(jīng)胸穿刺活檢（CT-guided transthoracic core needle biopsy，TTNB）也是一種公認(rèn)的診斷肺結(jié)節(jié)的技術(shù)，具有較高的敏感性和特異性，用于移植肺肺結(jié)節(jié)活檢同樣是安全的［50］。

TBLB和TTNB是診斷肺移植后排斥反應(yīng)以及肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要手段，大量文獻(xiàn)證明其是安全有效的，但是否需要進(jìn)行程序性活檢仍需進(jìn)一步探討。

總結(jié)，通過活檢可以直接獲得組織標(biāo)本，可以幫助臨床選擇器官，診斷以及鑒別診斷術(shù)后并發(fā)癥，幫助臨床制定治療計(jì)劃，具有重要的臨床價(jià)值，但是也面臨活檢陰性、無需處理的排斥反應(yīng)增多以及無創(chuàng)檢查快速發(fā)展的挑戰(zhàn)。