胰腺及胰腎聯(lián)合移植護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)

胰腺移植是將帶有血管的整胰、胰大部或節(jié)段從一個(gè)個(gè)體移植到另一個(gè)個(gè)體的手術(shù)方式，為糖尿病患者提供生理胰島素的替代治療［1］。對(duì)糖尿病性腎功能衰竭患者可實(shí)施胰腎聯(lián)合移植手術(shù)。胰腺移植手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多，圍術(shù)期對(duì)患者的嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 護(hù)理評(píng)估

1.1.1 健康史：詳細(xì)詢問(wèn)糖尿病史和診療經(jīng)過(guò)，其他重要器官功能狀況及藥物過(guò)敏史等，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)糖尿病并發(fā)癥或伴隨狀況等。

1.1.2 輔助檢查：協(xié)助患者進(jìn)行重要器官功能的檢查如胸片、心電圖、肝、膽、胰、腎、脾B超等。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)、血清C試驗(yàn)、血、尿淀粉酶等胰腺功能指標(biāo)的測(cè)定。

1.1.4 社會(huì)心理評(píng)估：評(píng)估患者及家屬對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解程度及其心理承受能力及對(duì)手術(shù)的期望值等。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

1.2.1.1 備皮：上至乳頭下至大腿上1/3處，左右至腋中線。

1.2.1.2 備血：備新鮮冰凍血漿 800 ～ 1000 ml，紅細(xì)胞 1000 ～ 1500 ml［2］。

1.2.1.3 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h。

1.2.1.4 藥品準(zhǔn)備：免疫抑制劑如甲基潑尼松龍、CD25單克隆抗體等；廣譜抗生素；抗凝藥物如低分子右旋糖苷、肝素鈉等；利尿劑如呋塞米等；其他藥品如：5%碳酸氫鈉、20%白蛋白、胰島素等。

1.2.2 病室準(zhǔn)備

1.2.2.1 條件允許者備空氣層流病室或準(zhǔn)備隔離病室，使用空氣消毒機(jī)對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，使用500 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行病床及病室地面、物表的消毒。

1.2.2.2 急救設(shè)備、藥品準(zhǔn)備：監(jiān)護(hù)儀、中心吸引、呼吸機(jī)、微量泵等儀器設(shè)備和血管活性藥物等急救藥品。

1.2.3 術(shù)前功能鍛煉：術(shù)前進(jìn)行床上大小便功能、有效呼吸及咳嗽咳痰的鍛煉，禁煙酒。

1.2.4 心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士耐心聽(tīng)取患者的主訴，了解患者及家屬的心理狀態(tài)，介紹手術(shù)成功案例，解除患者的心理壓力，以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 術(shù)后患者返回病房后，責(zé)任護(hù)士與麻醉師詳細(xì)交接患者術(shù)中情況，了解手術(shù)類型、麻醉方式、術(shù)中補(bǔ)液、出血、引流管留置情況，用以指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者的術(shù)后觀察及出入水量平衡的調(diào)節(jié)。

2.1.2 胰腺移植手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需進(jìn)行疼痛評(píng)估、跌倒/墜床、管道滑脫、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)及深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

2.1.3 責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者日常生活能力，掌握患者的治療和護(hù)理重點(diǎn)，為患者提供必要的?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 病情觀察

2.2.1.1 生命體征的觀察：術(shù)后每小時(shí)測(cè)量生命體征，收縮壓一般維持在130 ～ 150 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），隨著病情的穩(wěn)定可逐漸延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間。

2.2.1.2 保持出入水量平衡：準(zhǔn)確記錄24 h出入液量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，術(shù)后監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以6 ～ 12 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）為宜［3］，每小時(shí)記錄尿量，尿量小于100 ml/h時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿治療。

2.2.1.3 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)：血葡萄糖水平反映了移植胰腺胰島素分泌功能，術(shù)后第一天每2 h監(jiān)測(cè)血糖一次，當(dāng)血糖值高于14 mmol/L時(shí)要向醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑采取外源性胰島素治療［4］，并于治療后1 h復(fù)測(cè)血糖值，待血糖穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間，進(jìn)食后可改為測(cè)量三餐前后及睡前血糖。

2.2.2 管道護(hù)理

2.2.2.1 呼吸機(jī)管理：胰腺移植術(shù)后患者返回病房時(shí)，多數(shù)麻醉尚未清醒，使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，此期間要加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)患者呼吸功能的監(jiān)測(cè)，待患者逐漸轉(zhuǎn)為清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)庵笜?biāo)正常后，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔除氣管插管，給予低流量氧氣吸入。

2.2.2.2 引流管護(hù)理：胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者留置引流管較多，包括胃管、尿管、移植胰區(qū)引流管、移植腎區(qū)引流管、腸造瘺或膀胱造瘺管等。護(hù)士要標(biāo)記好各引流管的名稱，妥善固定各引流管，落實(shí)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。定時(shí)擠捏各引流管防止管道堵塞，同時(shí)注意觀察引流液的顏色和量及切口敷料有無(wú)滲血滲液，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.2.3 藥物護(hù)理：胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者輸注藥物的量和種類較多，可使用微量泵輸注，保持輸液通暢和速度的精準(zhǔn)。護(hù)士輸注前要了解藥物的性質(zhì)和配伍禁忌。

2.2.3.1 免疫抑制藥物護(hù)理：術(shù)后多采用的免疫抑制方案為糖皮質(zhì)激素+霉酚酸脂+他克莫司+抗體誘導(dǎo)治療，或用環(huán)孢素替代他克莫司［5］。應(yīng)用免疫抑制劑后護(hù)士要觀察藥物的副作用，指導(dǎo)患者及家屬掌握正確使用免疫抑制劑的方法和注意事項(xiàng)，并按時(shí)留取血標(biāo)本檢測(cè)藥物濃度。

2.2.3.2 抗凝藥物護(hù)理：術(shù)后多采用肝素鈉、低分子右旋糖酐等藥物抗凝，需使用微量泵準(zhǔn)確注入，根據(jù)患者凝血功能遵醫(yī)囑進(jìn)行輸注速度的調(diào)整，使用抗凝藥物期間觀察患者有無(wú)胃腸道、腹腔出血等表現(xiàn)，如出現(xiàn)黑便、引流液突然增多、血尿等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并積極配合醫(yī)生處理。

2.2.3.3 胰外分泌抑制劑護(hù)理：胰腺移植術(shù)后多選用生長(zhǎng)抑素以微量泵注入或奧曲肽皮下注射［5］，護(hù)士要嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間和劑量執(zhí)行，防止因劑量和頻次注射錯(cuò)誤導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4 感染預(yù)防

2.2.4.1 各項(xiàng)操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程和手衛(wèi)生制度。

2.2.4.2 術(shù)后落實(shí)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，留置尿管期間應(yīng)做好會(huì)陰擦洗。

2.2.4.3 加強(qiáng)手術(shù)切口和引流管護(hù)理。切口敷料滲液、滲血時(shí)及時(shí)更換；妥善固定各引流管，防止引流液逆行感染。

2.2.4.4 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物

2.2.4.5 定時(shí)翻身、拍背，對(duì)痰液黏稠者給予超聲霧化吸入，病情允許時(shí)循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉和下床活動(dòng)。

2.2.4.6 加強(qiáng)病室管理。除空氣層流室外，普通病室需定時(shí)進(jìn)行空氣消毒或每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次30 min；病室物表每日用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室前穿隔離衣、戴口罩和更換清潔拖鞋。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持和飲食護(hù)理：胰腺移植術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，腸外營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）或中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）輸注，輸注期間注意觀察液體有無(wú)外滲，穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，定時(shí)更換導(dǎo)管敷料。開(kāi)始進(jìn)食后注意少食多餐，逐漸由流質(zhì)飲食過(guò)渡到普通飲食，此期間護(hù)士注意觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹等胃腸道反應(yīng)。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.6.1 出血：胰腺移植術(shù)后出血除外科手術(shù)原因外，常見(jiàn)的原因還有感染、術(shù)后抗凝治療等［6］。護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者生命體征、中心靜脈壓、引流液顏色和量的變化，有無(wú)消化道出血等表現(xiàn)；注意觀察患者外周循環(huán)狀況，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，特別是尿量、尿色的變化，及時(shí)送檢血、尿等標(biāo)本。一旦發(fā)生出血，及時(shí)配合醫(yī)生調(diào)整或停止使用抗凝藥物，補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量；出血量較大時(shí)，做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。若出現(xiàn)血尿特別是血凝塊堵塞尿管時(shí)，留置三腔導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱沖洗，保持尿管引流通暢。

2.2.6.2 移植胰胰腺炎：移植胰胰腺炎是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，血、尿淀粉酶增高，并伴有腹部壓痛和反跳痛［5］。護(hù)理方面需注意移植術(shù)后早期禁食，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食后需限制蛋白和脂肪的攝入量，護(hù)士應(yīng)做好患者和家屬的飲食指導(dǎo)，防止患者術(shù)后暴飲暴食；預(yù)防和治療胰腺炎期間，要正確使用胰外分泌抑制劑，觀察患者的表現(xiàn)，傾聽(tīng)患者的主訴，觀察藥物效果。

2.2.6.3 胰瘺或胰漏：胰周引流液明顯增多，引流液淀粉酶明顯增高時(shí)，高度懷疑胰瘺或胰漏的發(fā)生，可采用引流管低負(fù)壓吸引，保持胰周引流管引流通暢，此期間護(hù)士要加強(qiáng)瘺口周?chē)つw的護(hù)理，可涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，防止瘺口引流液對(duì)皮膚的腐蝕［2］。

2.2.6.4 移植胰血管血栓：移植胰血管血栓是胰腺移植術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有效預(yù)防是關(guān)鍵［7］。護(hù)士要落實(shí)術(shù)后的抗凝治療，及時(shí)抽取和送檢血標(biāo)本，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血功能、血糖變化和血清、尿淀粉酶等指標(biāo)。

2.2.6.5 排斥反應(yīng)：胰腺是高免疫原性器官，發(fā)生排斥反應(yīng)的機(jī)率較高，臨床表現(xiàn)不易觀察。胰腎同期聯(lián)合移植時(shí)，移植腎排斥反應(yīng)最先出現(xiàn)且較易觀察［8］，如發(fā)熱、移植腎區(qū)疼痛、尿量減少，血壓增高、血肌酐上升等，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者術(shù)后有無(wú)排斥反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)配合醫(yī)生采取對(duì)癥處理。

3 健康指導(dǎo)

3.1 定期復(fù)診：一般出院后第一個(gè)月每周復(fù)診1次，第二個(gè)月每2周復(fù)診1次，病情穩(wěn)定后逐漸延長(zhǎng)復(fù)診時(shí)間。

3.2 自我監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)體重、血壓、尿量、體溫、血糖并進(jìn)行記錄，如有不適及時(shí)就診。

3.3 預(yù)防感染：注意個(gè)人衛(wèi)生；加強(qiáng)保暖，氣溫變化時(shí)及時(shí)添加衣物，防止著涼、感冒；盡量不到人多、嘈雜的環(huán)境；外出需戴口罩。

3.4 用藥指導(dǎo)：移植術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，護(hù)士需指導(dǎo)患者掌握正確服藥的方法和注意事項(xiàng)，不可自行減量或突然停藥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。

3.5 活動(dòng)指導(dǎo)：出院后可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，并可參加一些輕微體力勞動(dòng)，不可過(guò)度勞累。

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主審專家：孟曉云 葉桂榮

審稿專家：

操曉紅 山東省千佛山醫(yī)院

陳 鍔 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

段萬(wàn)玲 中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

方春華 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

勾玉莉 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

侯君子 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

黃琴紅 無(wú)錫市人民醫(yī)院

黃小梅 江西省人民醫(yī)院

李 丹 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李 琳 中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

劉紅艷 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

劉 貞 中國(guó)人民解放軍第九六0醫(yī)院

陸小英 中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

孟曉云 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

芮麗涵 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

石 麗 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

孫珂珂 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

王安靜 中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

王 迪 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王惠英 山西省第二人民醫(yī)院

王 靖 天津市第一中心醫(yī)院

王 靜 山東省千佛山醫(yī)院

姚丹華 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

葉桂榮 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

葉海丹 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

殷 蓉 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張偉婷 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

周海琴 無(wú)錫市人民醫(yī)院

周曉君 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

朱雪芬 無(wú)錫市人民醫(yī)院