肺移植護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會

肺移植（lung transplantation）是一種已確定的治療終末期肺疾病的治療方案［1］，包括終末期肺及肺血管疾病，目的是減輕患者的軀體殘疾和精神損害，延長生存期并改善健康相關(guān)生活質(zhì)量［2］。肺移植開展初期，主要目標(biāo)是為了延長患者生存時間，隨著肺移植技術(shù)的發(fā)展，移植后長期存活患者增多，患者健康相關(guān)生活質(zhì)量逐漸成為評價肺移植效果的重要組成部分。肺移植技術(shù)的快速發(fā)展需伴隨有高水平的護(hù)理技術(shù)，否則會影響器官移植整體水平的提高，影響患者滿意度，所以培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理人才成為當(dāng)務(wù)之急。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前評估

1.1.1 一般情況評估：身高、體重、民族、文化、婚姻狀況、既往史、過敏史、意識、活動、視力、聽力、全身皮膚狀況。

1.1.2 全身情況評估：營養(yǎng)狀況、身體機能、體重指數(shù)、胸圍、實驗室檢查、各臟器功能、有無伴發(fā)感染性疾病等。

1.1.3 患者風(fēng)險評估：自理能力、疼痛評估、跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、血栓風(fēng)險評估、改良的早期預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS）評估、改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC）評估等。

1.1.4 綜合評估：心理、精神、經(jīng)濟、社會支持等方面。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 多學(xué)科術(shù)前康復(fù)：營養(yǎng)師、康復(fù)師、內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、心理治療師、?？谱o(hù)士共同參與制定個性化的術(shù)前康復(fù)計劃，調(diào)整患者最佳的術(shù)前生理機能及心理狀態(tài)。

1.2.2 手術(shù)前全面準(zhǔn)備：建立患者個人檔案，向患者及家屬介紹肺移植知識，醫(yī)療費用支付方式，簡要說明手術(shù)及麻醉方式，術(shù)前、術(shù)后用藥，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)，圍術(shù)期患者配合事項，提高患者及家屬對肺移植手術(shù)及預(yù)后的認(rèn)知。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后評估

2.1.1 全身情況評估：意識、生命體征、出入量、心功能分級、營養(yǎng)狀況、檢驗檢查指標(biāo)、水腫情況、全身皮膚狀況、肌力分級、身體機能及活動、自理能力。

2.1.2 患者風(fēng)險評估：鎮(zhèn)靜、MEWS、疼痛、跌倒風(fēng)險、壓力性損傷風(fēng)險、血栓風(fēng)險、mMRC評估。

2.1.3 ?？圃u估：儀器設(shè)備、管道、藥物、臟器功能、康復(fù)時機及效果。

2.1.4 綜合評估：心理、精神、遵醫(yī)行為、經(jīng)濟、社會支持等。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 病室設(shè)置與管理：患者術(shù)后入層流單間病房監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格空氣消毒，落實病房消毒隔離措施。病房應(yīng)備多功能監(jiān)護(hù)床、相應(yīng)的血流動力學(xué)及呼吸支持等設(shè)備?；颊卟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房。

2.2.2 交接規(guī)范

2.2.2.1 交接前準(zhǔn)備，儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。

2.2.2.2 交接中流程，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）醫(yī)護(hù)與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同床邊交接病情，連接調(diào)試、正確使用各儀器設(shè)備，妥善固定各類管道，確保安全。

2.2.2.3 交接后處置，密切觀察病情，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各項基礎(chǔ)及專科護(hù)理。

2.3 監(jiān)測與護(hù)理

2.3.1 體溫與意識狀態(tài)監(jiān)測。

2.3.2 血流動力學(xué)監(jiān)測：監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、肺動脈壓、中心靜脈壓、脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測等。

2.3.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：監(jiān)測呼吸幅度、胸廓運動的對稱性、有無發(fā)紺、氣道監(jiān)測和管理等。術(shù)后72 h防止灌注性肺水腫、原發(fā)性移植物功能喪失、急性排斥反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4 體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）：常采用V-V和V-A轉(zhuǎn)流模式，過程中監(jiān)測患者體溫、循環(huán)和呼吸功能，觀察患者并發(fā)癥（如：出血、感染、栓塞、溶血、末端肢體缺血、神經(jīng)系統(tǒng)）和機械并發(fā)癥（如：管道栓塞、插管與管道意外、氣栓、氧合器故障）。當(dāng)出現(xiàn)機械性溶血、氧合器血漿滲漏和氣體交換功能變差、ECMO系統(tǒng)內(nèi)血栓形成應(yīng)立即更換ECMO。當(dāng)出現(xiàn)不可逆腦損傷、其他重要臟器嚴(yán)重衰竭、頑固性出血、肺部出現(xiàn)不可逆損傷應(yīng)終止ECMO。使用時靜脈禁止使用丙泊酚等乳劑，禁止在ECMO管路上輸注液體和抽取血標(biāo)本。妥善固定管道，注意穿刺部位有無滲血，穿刺下肢有無蒼白、腫脹和足背動脈搏動情況。每小時記錄泵頭轉(zhuǎn)速及血流速，若轉(zhuǎn)速不變而血流速下降，通知醫(yī)師及時處理。

2.3.5 機械通氣：多采用雙水平正壓通氣，呼吸機各參數(shù)需根據(jù)病情及時調(diào)整，最佳的呼氣末正壓通氣是肺移植術(shù)后機械通氣的重點。使用過程中觀察療效，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，做好氣道護(hù)理，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。如患者術(shù)前有重度肺動脈高壓，應(yīng)延長使用呼吸機時間，吸痰時要嚴(yán)密觀察有無缺氧和肺動脈壓力的變化，警惕引發(fā)肺動脈高壓危象。

2.3.6 序貫式脫機：在有創(chuàng)呼吸機撤除后，仍需進(jìn)行適當(dāng)?shù)难醑熞跃徑饣颊叩难鹾险系K。經(jīng)鼻高流量氧療可以減少吸氣阻力和呼吸做功，且不影響患者交流和進(jìn)食，能明顯提高患者舒適度和依從性。移植術(shù)后，患者經(jīng)常會出現(xiàn)呼吸衰竭、肺不張、氣管軟化、氣道狹窄、肺部感染等并發(fā)癥，實施無創(chuàng)正壓通氣可使患者肺容積增加，改善心功能，緩解呼吸肌疲勞。使用時注意觀察療效及并發(fā)癥，選擇合適的鼻面罩，避免皮膚壓力性損傷。

2.3.7 纖維支氣管鏡的應(yīng)用：患者術(shù)后需常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查，清除氣道分泌物，如行全麻下氣道介入治療時，應(yīng)在麻醉師監(jiān)測配合下進(jìn)行。檢查治療過程中，密切觀察生命體征的變化及有無并發(fā)癥的發(fā)生，警惕氣道出血。

2.3.8 液體的管理：按靜脈輸液治療管理規(guī)范執(zhí)行輸液操作。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，患者術(shù)后早期易發(fā)生再灌注肺水腫，應(yīng)嚴(yán)格控制液體平衡，記錄24 h出入量，使用輸液泵精確控制補液速度，禁止短時間內(nèi)大量輸入晶體液，減少體內(nèi)水鈉潴留及心臟負(fù)擔(dān)，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、肺水腫的可能。觀察血肌酐與血尿素氮，必要時床邊血液透析。

2.3.9 多重耐藥菌感染防控：臨床科室醫(yī)護(hù)人員需正確采集標(biāo)本及時送檢。篩選易感人群；根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物；定期對病室物表、醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測培養(yǎng)；預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，落實感染防控措施。

2.3.10 其他護(hù)理：保持口腔清潔，觀察有無潰瘍、真菌感染，指南建議機械通氣患者使用洗必泰口腔護(hù)理可以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［3］。檢查全身皮膚有無破損、出血點、水腫，防止壓力性損傷，保持手術(shù)切口皮膚干燥，如有滲液應(yīng)及時更換敷料；妥善固定各類管道，維持有效引流，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，病房參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防指南，建立各導(dǎo)管操作及護(hù)理指引，評估保留各種導(dǎo)管的時間，盡早拔除，防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

2.4 早期綜合快速肺康復(fù)

2.4.1 肺移植術(shù)后心理維護(hù)：通過多種途徑耐心了解患者需求，解決心理問題，增強患者及家屬參與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊術(shù)后治療計劃的配合度。

2.4.2 肺移植術(shù)后早期康復(fù)：早期多學(xué)科制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，綜合干預(yù)肺康復(fù)鍛煉有助于提高患者活動耐力，改善患者肺功能，有效降低術(shù)后并發(fā)癥對患者造成的影響［4］。營養(yǎng)康復(fù)：每周對患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評估［5］，根據(jù)患者的胃腸功能選擇合適的營養(yǎng)途徑、營養(yǎng)種類，制定合理的營養(yǎng)方案；呼吸康復(fù)：配合醫(yī)生實時評估患者氧合改善情況，根據(jù)患者的病情選擇合適的氧療方式，指導(dǎo)進(jìn)行階梯式呼吸功能鍛煉，包括:深呼吸、縮唇訓(xùn)練、吹水泡訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、應(yīng)用呼吸功能鍛煉器、步行試驗、登梯試驗［6］；體能康復(fù)：根據(jù)Borg評分表，以患者自覺評分3分為依據(jù)，協(xié)助并指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)體能鍛煉，上肢運動訓(xùn)練可增加前臂運動能力，減少通氣需求；下肢功能鍛煉主要包括踩單車鍛煉、原地踏步鍛煉及行走鍛煉等；其他肌肉如胸大肌等的功能鍛煉［7］。肺移植術(shù)后病情穩(wěn)定的情況下，根據(jù)患者具體情況實施早期康復(fù)方案；活動中密切觀察，活動后妥善安置，記錄患者反應(yīng)，評估實施效果，明確早期活動啟動與終止指標(biāo)，確保患者安全。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.5.1 出血：術(shù)后早期較常見，體外循環(huán)時更容易出血。要密切觀察生命體征的變化，皮膚的色澤和溫度等，注意觀察胸腔引流，如發(fā)現(xiàn)胸液量＞100 ml/h，顏色鮮紅并伴有血凝塊，應(yīng)高度警惕有出血的可能，必要時做好再次開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.5.2 肺再灌注損傷：發(fā)生在移植術(shù)后早期，臨床表現(xiàn)為肺功能減退，可從氣管內(nèi)吸出大量水樣液體。治療以清理呼吸道，限液利尿為主，按需吸痰［8］，嚴(yán)格控制入量的速度和總量，保持負(fù)平衡，觀察使用利尿劑后的效果并準(zhǔn)確記錄。

2.5.3 感染：最常見的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因。免疫抑制劑的應(yīng)用、手術(shù)因素以及供肺等諸多因素均可增加感染的發(fā)生。護(hù)理時應(yīng)合理精確給藥，注意觀察體溫變化，加強呼吸道管理，加強環(huán)境消毒隔離，保持口腔皮膚清潔完整，嚴(yán)格無菌操作。

2.5.4 排斥反應(yīng)：首次急性排斥反應(yīng)常發(fā)生在術(shù)后1周，最早可在術(shù)后4 ～ 5 d出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：體溫上升（超過原基礎(chǔ)的0.5℃）、胸痛、全身不適、疲乏、食欲減退、咳嗽、咳痰、有不同程度的呼吸困難，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查與CT檢查，以幫助明確診斷。

2.5.5 氣道并發(fā)癥：包括支氣管吻合口瘺、斷裂，肉芽組織增生，支氣管感染，支氣管軟化，支氣管狹窄。通過纖維支氣管檢查和介入治療，觀察吻合口愈合情況，清除壞死脫落的黏膜，清除氣道分泌物。方法有激光燒灼、冷凍、球囊擴張，硬支氣管鏡及硬管擴張、放置人造支架及腔內(nèi)放射等［9］。

2.5.6 消化系統(tǒng)并發(fā)癥：肺移植術(shù)后較為常見，主要表現(xiàn)為胃脹、惡心嘔吐、胃食管反流、腹瀉、肝功能受損等［10］。指導(dǎo)患者飲食少量多餐，清淡易消化，胃食管返流者餐后1 h內(nèi)避免平臥，睡前2 h內(nèi)避免進(jìn)食。嚴(yán)重腹瀉者加強肛周皮膚護(hù)理，監(jiān)測水電解質(zhì)變化。

2.5.7 肺栓塞與深靜脈栓塞：肺移植術(shù)后由于高凝狀態(tài)、凝血纖溶系統(tǒng)紊亂、急慢性排斥反應(yīng)、病毒和真菌感染、肺缺血再灌注及長期臥床等因素，易發(fā)生肺栓塞或深靜脈栓塞［11］。如患者突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、發(fā)紺、咯血暈厥、血氧飽和度下降或病情突然惡化時需警惕肺栓塞。護(hù)士應(yīng)動態(tài)評估血栓評分，及時干預(yù)，根據(jù)病情鼓勵早期下床活動，臥床期間督促床上踝泵活動。

2.5.8 其他并發(fā)癥：觀察患者有無譫妄、原發(fā)病復(fù)發(fā)、結(jié)核病、移植后腫瘤，確診后積極治療，落實安全管理。

3 健康指導(dǎo)

3.1 飲食與服藥管理：飲食遵循5個基本原則：限制鈉的攝入、控制脂肪和膽固醇、減少甜點和糖果、保持理想體重、限制飲酒。油脂類食物會影響他克莫司的吸收，會導(dǎo)致濃度不穩(wěn)定，要求服藥前2 h、服藥后1 h禁食。柚子類會成倍升高他克莫司藥物濃度，不得食用；有些藥物，如黃連素 （小檗堿）、藿香正氣相關(guān)制劑、五酯膠囊、唑類抗真菌藥會升高他克莫司藥物濃度，應(yīng)遵醫(yī)囑使用?？古女愃幑葷舛刃柙诳诜棵庖咭种扑幥?0 min之內(nèi)抽取。

3.2 居家監(jiān)測：指導(dǎo)患者記錄《肺移植自我管理手冊》，下載《肺病與移植管理》APP，填寫一般資料，服藥清單，日常監(jiān)測肺功能、體重、血壓、心率、氧飽和度、體溫、6 min步行距離，檢驗檢查結(jié)果［12］。APP記錄保存后系統(tǒng)自動呈現(xiàn)各參數(shù)的監(jiān)測曲線，隨訪醫(yī)生可通過數(shù)據(jù)曲線直觀了解患者各參數(shù)的變化趨勢，通過微信平臺適時干預(yù)。外出時戴好口罩，注意個人防護(hù)，避免接觸流感人群。

3.3 運動鍛煉：肺移植術(shù)后堅持運動鍛煉，能改善患者運動能力，保持最佳體重，降低器官移植后骨質(zhì)疏松、肌肉功能障礙、代謝性疾病以及心血管疾病的發(fā)生率。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸與體能的訓(xùn)練，根據(jù)Borg評分自我評價，以3分為基準(zhǔn)線，遵循循序漸進(jìn)和不過度疲勞的原則。

3.4 生育與性生活：男性患者移植后第一或二年內(nèi)，推遲生育計劃。女性患者不建議懷孕。通常術(shù)后6周，傷口愈合后可恢復(fù)性生活，避免傷口受壓、預(yù)防性傳播疾病，使用避孕套安全性生活。

3.5 免疫接種：有國外研究表明，移植前免疫接種可有效預(yù)防嚴(yán)重感染，尤其是在術(shù)后6個月內(nèi)，且移植后在免疫抑制狀態(tài)下接種滅活疫苗安全有效的。但移植術(shù)后應(yīng)避免接種活病毒疫苗。

3.6 規(guī)范隨訪：常規(guī)術(shù)后1年內(nèi)每3月復(fù)查1次，2年內(nèi)半年復(fù)查1次，2年以上者每年或每半年復(fù)查1次。