肝移植護理技術(shù)操作規(guī)范

中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會

肝移植（liver transplantation）是目前治療終末期肝臟疾病最有效的方法。臨床肝移植有原位肝移植和異位肝移植兩種類型。肝移植手術(shù)難度高、術(shù)式繁復(fù)，患者往往同時存在多器官、多系統(tǒng)的病理生理改變病程較長，對于手術(shù)前后的護理要求十分嚴格；系統(tǒng)的護理評估、合理的護理計劃，完善的護理工作，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提升移植肝成活率，提高肝移植患者的生存質(zhì)量［1-2］。

1 術(shù)前護理

1.1 術(shù)前評估

1.1.1 健康史：年齡、性別、過敏史；肝臟疾病診療史，手術(shù)或介入治療史。糖尿病、心血管疾病或其他疾病史。評估患者營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣、有無煙酒茶飲嗜好。

1.1.2 癥狀和體征：評估患者生命體征；現(xiàn)肝功能代償情況；有無腹水、消化道出血等癥狀、腸蠕動是否正常。評估患者外周血管條件。

1.1.3 輔助檢查：評估患者心臟、肺、肝臟、腎臟、腦、血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。

1.1.4 實驗室檢查：評估供受者相關(guān)免疫學(xué)情況、抗排斥反應(yīng)藥物基因檢測、腫瘤基因測序。

1.1.5 護理風險評估：評估患者跌倒/墜床風險、壓力性損傷及深靜脈血栓風險。

1.1.6 社會心理評估：評估患者及家屬對肝移植手術(shù)相關(guān)知識了解程度、心理適應(yīng)能力，以及家庭經(jīng)濟情況和家庭主要成員對其手術(shù)的支持度。

2.2 護理措施

2.2.1 術(shù)前護理支持：指導(dǎo)患者正確完成術(shù)前各項檢查。積極糾正低蛋白血癥、腹水癥狀、預(yù)防感染。根據(jù)血常規(guī)、PT、KPTT檢驗結(jié)果，輸注血制品、止血藥物等積極改善凝血功能。肝性腦病或嚴重黃疸患者必要時行人工肝治療。外周血管條件較差者，給予術(shù)前置入經(jīng)外周留置中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），減輕反復(fù)穿刺的痛苦。

2.2.2 護理風險防范：術(shù)前對癥支持治療期間，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，認真落實跌倒/墜床、壓力性損傷、深靜脈血栓等護理高危風險的各項防范措施，保障肝移植患者術(shù)前護理安全。

2.2.3 術(shù)前常規(guī)準備：按外科手術(shù)要求做好清潔處置，禁食水4 ～ 6 h，必要時做腸道準備。給予皮膚減壓貼保護患者肩胛骨、骶尾等術(shù)中受壓骨突處皮膚。

2.2.4 物品、藥品及環(huán)境準備：根據(jù)醫(yī)囑留置胃管及尿管。備升溫毯、加熱輸血器。備抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、抗凝、止血、利尿劑、血管活性藥物及免疫抑制劑等藥物。備術(shù)中所需各種血制品。備層流隔離病房、電動翻身床、呼吸機、多功能心電監(jiān)護儀、注射泵、輸液泵、氧氣及吸引裝置等。

2.2.5 術(shù)前功能訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸、縮唇呼吸和有效咳嗽排痰方法。上肢活動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者掌握肩部、肘部、腕關(guān)節(jié)和手指抓握運動步驟。踝泵運動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者掌握踝關(guān)節(jié)屈伸運動和踝關(guān)節(jié)繞環(huán)動作要領(lǐng)。指導(dǎo)患者掌握床上翻身、飲水、進食和大小便的方法。

2.2.6 心理護理：向患者及家屬講解肝移植手術(shù)前后的護理知識要點，使患者及家屬了解術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對方法，緩解術(shù)前緊張焦慮情緒。對于活體肝移植，應(yīng)重視供肝者的心理護理，消除疑慮及不安。

2 術(shù)后護理

2.1 護理評估

2.1.1 癥狀和體征：評估患者意識、瞳孔、生命體征、容量狀態(tài)、鎮(zhèn)痛效果等。

2.1.2 實驗室檢查：評估移植肝功能、腎功能、凝血功能、血電解質(zhì)狀態(tài)。

2.1.3 輔助檢查：評估患者移植肝臟血流狀況、心肺功能。

2.1.4 護理風險評估：評估跌倒/墜床風險、壓力性損傷風險、管道滑脫風險及深靜脈血栓風險。

2.2 護理措施

2.2.1 術(shù)后重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）護理：患者術(shù)畢帶氣管插管返移植層流ICU，連接呼吸機輔助通氣，連接多功能心電監(jiān)護儀，妥善固定并標記各種動、靜脈通路及各種引流管。觀察各引流液的顏色、性狀和量。與麻醉師完成床邊交接班，了解手術(shù)麻醉方式，術(shù)中輸液、輸血、生命體征維持情況以及出血量和尿量等。監(jiān)測并記錄患者麻醉蘇醒狀態(tài)、瞳孔、各項生命體征。急查血常規(guī)、血電解質(zhì)、血肝腎功能、凝血功能、動脈血氣。根據(jù)化驗及檢查指標，合理調(diào)整呼吸機參數(shù)，給予抗感染、止血、抗凝、血管活性藥物以及膠體、晶體、電解質(zhì)等的補充。

2.2.2 呼吸道管理：保持呼吸機有效運轉(zhuǎn)、術(shù)后呼吸道通暢，氣囊壓力適當、管道無漏氣、預(yù)防器官插管滑脫。落實呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施，嚴格無菌護理操作，加強氣道濕化，采取密閉式吸痰裝置按需吸痰，使用呼吸機期間床頭抬高30°。每班測量插管長度、落實氣囊測壓并有效固定管道。持續(xù)監(jiān)測患者術(shù)后呼吸頻率、血氧飽和度變化，根據(jù)臨床指標和動脈血氣結(jié)果及時調(diào)整呼吸機潮氣量、頻率、氧氣濃度和呼氣末正壓等參數(shù)。患者麻醉清醒、血氣分析正常、肌張力良好應(yīng)盡早試脫呼吸機拔除氣管插管。拔管后給予氧氣吸入，落實口腔護理，協(xié)助患者翻身拍背，霧化吸入，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰。

2.2.3 生命體征觀察：持續(xù)監(jiān)測并維持患者生命體征的平穩(wěn)，保持呼吸道通暢及時糾正缺氧，觀察患者體溫和皮膚黏膜的顏色，準確記錄24 h出入量，維持電解質(zhì)和體液平衡，保證有效循環(huán)，為移植肝提供良好的血供。對肝移植術(shù)后出現(xiàn)短暫精神異常、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，可給予鎮(zhèn)靜治療保證患者安全和充足睡眠。

2.2.4 疼痛的管理：給予肝移植患者超前鎮(zhèn)痛治療，減少術(shù)后疼痛不適。鎮(zhèn)痛期間護理人員可通過疼痛尺或笑臉法等疼痛評估方法，觀察記錄患者鎮(zhèn)痛效果。

2.2.5 血糖管理：肝移植術(shù)后急性應(yīng)激反應(yīng)、免疫抑制劑的使用、類固醇類激素藥物的使用均會引發(fā)移植術(shù)后早期血糖升高。術(shù)后禁食補液期間定時監(jiān)測血糖，血糖高時通過胰島素靜脈泵入調(diào)節(jié)。胰島素靜脈泵入時應(yīng)給予單獨通道，禁止在泵入過程中從該通道推注藥物。當患者恢復(fù)飲食后測量血糖時間改為三餐前后，可以通過改善飲食結(jié)構(gòu)，結(jié)合皮下注射胰島素來調(diào)控血糖，必要時使用皮下植入胰島素泵控制血糖。在使用胰島素期間要嚴密監(jiān)測血糖變化，預(yù)防低血糖的發(fā)生［3］。

2.2.6 引流管護理

2.2.6.1 標注管道名稱、置管時間；保持引流通暢；進行患者管道滑脫風險評估，選取適合的固定材料進行各管道的有效固定；對躁動、意識不清的患者采取合理的約束方式，防止非計劃性脫管的發(fā)生。

2.2.6.2 留置腹腔引流管期間密切觀察各引流液的顏色、性狀及量。如引流血性液體大于100 ml/h，提示活動性出血應(yīng)及時報告醫(yī)生。

2.2.6.3 留置胃管期間，除胃管常規(guī)護理措施外，應(yīng)注意觀察有無血性引流液，如血性液體大于100 ml/h，提示活動性出血應(yīng)及時報告醫(yī)生。經(jīng)胃管給予抗免疫抑制藥物后應(yīng)夾閉胃管引流至少1 h，保證藥物的吸收。

2.2.6.4 留置尿管期間，落實會陰部清潔防止泌尿系統(tǒng)感染。

2.2.7 體位及功能鍛煉：肝移植患者術(shù)后使用呼吸機輔助呼吸時床頭應(yīng)抬高30°；麻醉清醒脫呼吸機拔管后及時清理呼吸道分泌物，立即進行咳嗽排痰護理指導(dǎo)。術(shù)后第一天取半臥位，上身抬高30°～ 45°，床上進行上肢握拳、曲肘抬臂鍛煉及下肢抬高訓(xùn)練；術(shù)后第二天床上坐起，鼓勵患者床上四肢活動訓(xùn)練；術(shù)后第三天根據(jù)患者體力可在護士協(xié)助下床旁站立,床上休息時鼓勵患者床上四肢活動訓(xùn)練；術(shù)后第四天可在護士協(xié)助下床旁行走。

2.2.8 飲食護理：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)前通過靜脈通道勻速給予腸外營養(yǎng)。待患者胃腸功能恢復(fù)、拔除胃管后，逐漸完成流食到普通飲食的過渡及增量。注意飲食衛(wèi)生，鼓勵患者攝入營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激的清淡低脂飲食。牛奶、豆?jié){及過甜的液體屬產(chǎn)氣食物易致腹脹，術(shù)后早期應(yīng)避免飲用。人參、木耳、蜂王漿等食物可提高免疫力易引起排斥反應(yīng)，應(yīng)避免服用。葡萄汁、西柚汁可升高他克莫司、環(huán)孢素和西羅莫司等免疫抑制劑的藥物濃度，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下謹慎服用。

2.2.9 并發(fā)癥的觀察護理

2.2.9.1 出血：肝移植術(shù)后出血多見于胃腸道出血和腹腔出血，出血多發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)。密切監(jiān)測患者意識、生命體征、中心靜脈壓、血常規(guī)、凝血功能；觀察切口敷料有無滲血，胃液、腹腔引流液顏色、性狀及量，患者皮膚有無淤血瘀斑，大便的顏色及性狀。如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、無明顯原因腹部脹痛、胃液、腹腔引流量明顯增多且色澤鮮紅、便血黑便等，應(yīng)及時報告醫(yī)生，加快輸液速度，給予止血、升壓、輸血等治療。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能；配合醫(yī)生行床邊彩超或其他相關(guān)檢查；必要時行急診探查止血準備［4］。

2.2.9.2 感染：肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用增加了患者感染的風險，術(shù)后感染重在預(yù)防。肝移植術(shù)后患者安置在層流隔離病房，定期對房間物表及儀器設(shè)備使用消毒液擦拭消毒。所有進入監(jiān)護病房人員均需采取防護措施，醫(yī)護人員嚴格落實無菌操作及手衛(wèi)生制度，防止交叉感染。嚴密監(jiān)測患者的體溫變化，加強生活護理，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，防止肺部感染的發(fā)生。

2.2.9.3 膽道并發(fā)癥：主要為膽瘺、膽道梗阻和膽道感染。密切觀察患者病情變化，保持腹腔引流管引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量；患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞升高、腹腔引流管有膽汁引流、黃疸加重、肝功能異常等表現(xiàn)都應(yīng)高度重視。出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者體溫變化，高熱時，做好患者的高熱護理，遵醫(yī)囑留取引流液送檢培養(yǎng)，合理使用抗菌藥物，觀察治療的敏感性和不良反應(yīng)，積極預(yù)防感染［5］。有膽汁外滲時注意引流管周圍皮膚的保護。

2.2.9.4 排斥反應(yīng)：由于肝臟的免疫特惠功能，肝移植排斥反應(yīng)的發(fā)生相對其他移植發(fā)生率較低。肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)主要發(fā)生在術(shù)后1 ～ 4周，表現(xiàn)為食欲減退、乏力、體溫驟升、皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、大便陶土色、移植肝區(qū)腫脹疼痛；化驗指標提示膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝功能減退。密切觀察患者精神狀態(tài)和生命體征變化，積極聽取患者主訴，配合醫(yī)生完成免疫抑制劑濃度檢測、肝功能檢查、移植肝彩超及移植肝病理活檢等。遵醫(yī)囑準確調(diào)整免疫抑制劑的劑量。

3 健康指導(dǎo)

3.1 飲食運動：肝移植術(shù)后飲食需注意營養(yǎng)的均衡，宜給予優(yōu)質(zhì)蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白指動物蛋白、蛋、魚禽肉和豬牛肉，植物蛋白主要指豆制品）、低鹽、低脂、低膽固醇、低糖并富含維生素及纖維素的食物，保持大便通暢。盡量不食用反季蔬果，避免食用腌制品、隔夜食物，禁食服用提高免疫力，影響免疫抑制劑濃度的食物，戒煙酒。術(shù)后早期開始恢復(fù)性的鍛煉，鍛煉宜循序漸進，適時適當進行，以促進心肺功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的風險。

3.2 服藥指導(dǎo)：肝移植術(shù)后患者終生服用免疫抑制劑，需掌握藥物服用的方法及注意事項。制定個性化用藥指導(dǎo)，使患者及家屬均能熟知所服藥物的劑量、服藥時間、服藥方法、藥物的主要作用、常見的不良反應(yīng)等。理解嚴格按醫(yī)囑服藥的重要性，服藥時間應(yīng)安排在餐前1 h或餐后2 h，保證服藥的準時、準量；定期測量免疫抑制劑血藥濃度，如未能按時服藥或服藥后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀時，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整服藥時間或劑量。

3.3 預(yù)防感染：服用免疫抑制劑易導(dǎo)致感染的發(fā)生。肝移植術(shù)后應(yīng)保持手衛(wèi)生、口腔清潔、養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。不可飼養(yǎng)寵物、不養(yǎng)植物盆景，因為寵物攜帶有人畜共患的病原體，植物的泥土中也隱藏著病菌。術(shù)后半年內(nèi)盡量避免前往人群密集的公共場所，外出需佩戴口罩，天氣變化時應(yīng)增減衣物，注意保暖，防止感冒。

3.4 自我監(jiān)測和保護：觀察移植區(qū)有無不適或疼痛；關(guān)注尿、糞、皮膚、鞏膜顏色；有無惡心、乏力、食欲不振、腹脹、體力下降等不適；注意保護移植區(qū)免受擠壓和沖擊。家中備體溫計、血壓計、體重計，血糖異?；颊呋虺霈F(xiàn)移植術(shù)后新發(fā)糖尿病的患者需備血糖儀。出院前指導(dǎo)患者掌握正確監(jiān)測體溫、體重、血壓及血糖的方法。

3.5 定期復(fù)診：肝移植術(shù)后需定期復(fù)查，早期并發(fā)癥常在6個月之內(nèi)發(fā)生，故此階段應(yīng)密切觀察。術(shù)后3個月內(nèi)每周一次，檢查項目：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、免疫抑制劑的血藥濃度以及電解質(zhì)。術(shù)后3個月時應(yīng)進行一次全面復(fù)查，除以上項目外，還需復(fù)查乙肝兩對半、CMV及EB病毒DNA、肝血管全套B超，成人肝移植患者需查肺部CT，必要時復(fù)查上腹部增強CT；術(shù)后3 ～ 6個月，每2周復(fù)查一次。術(shù)后6 ～ 12個月，每月復(fù)查一次?；謴?fù)良好、病情穩(wěn)定者，可遵醫(yī)囑逐漸延長復(fù)查時間。