超聲引導(dǎo)下前路肩胛上神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

麥振江

(廣東省東莞市中醫(yī)院麻醉科，東莞市 523000)

近年來，隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因創(chuàng)口小、三角肌損傷少、患者接受度高等特點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[1]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者疼痛感仍然較為劇烈，需要使用較大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，這會(huì)帶來較明顯的不良反應(yīng)，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練[2-3]。為此，本文探討超聲引導(dǎo)下前路肩胛上神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月1日至2018年12月31日在我院行擇期肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的120例肩關(guān)節(jié)炎患者為觀察對(duì)象，所有患者均經(jīng)體格檢查、超聲及CT檢查確診，符合《外科學(xué)(第8版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)及肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證，排除合并慢性阻塞性肺疾病、心肝肺腎功能異常、外周神經(jīng)病變、相關(guān)藥物過敏史等，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例。觀察組男22例，女38例；年齡28～76(56.7±8.4)歲；BMI 17.5～28.4(23.2±3.4)kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)26例。對(duì)照組男21例，女39例；年齡27～78(56.6±8.5)歲；BMI 17.4～28.7(23.4±3.5)kg/m2；ASA Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，開放上肢靜脈通路，予以吸氧，氧流量為2 L/min，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度，穿刺前予以緩慢靜脈注射0.3 mg/kg咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))和0.2 μg/kg舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))，將警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分控制在2～3分。

1.2.1 觀察組 采用超聲引導(dǎo)下前路肩胛上神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，具體操作：患者取半坐位，將耦合劑涂抹于美國(guó)SonoSite EDGE型B超機(jī)的高頻探頭上，于鎖骨上窩處進(jìn)行掃描，通過調(diào)整探頭方向，獲得臂叢神經(jīng)束視野，找到其發(fā)出的肩胛上神經(jīng)，運(yùn)用平面技術(shù)進(jìn)針，穿刺針選擇0.71×50 mm德國(guó)貝朗外周神經(jīng)叢刺激針(D型)，抵達(dá)神經(jīng)束周圍后，注射20 mL 0.375%羅哌卡因(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140764，AstraZeneca AB公司生產(chǎn))和1 mL地塞米松(國(guó)藥準(zhǔn)字H41020036，國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為1 mL ∶5 mg)。

1.2.2 對(duì)照組 采用超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛：患者取健側(cè)臥位，將彩超高頻探頭于頸前肌間溝處進(jìn)行掃描，獲取視野后進(jìn)行穿刺鎮(zhèn)痛，具體操作、用藥與觀察組相同。兩組患者均在穿刺30 min后，經(jīng)麻醉師檢查肩部的感覺與運(yùn)動(dòng)確認(rèn)神經(jīng)阻滯成功，其他手術(shù)操作及操作者均與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估比較兩組患者的拔管時(shí)間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(post-anesthesia care unit，PACU)出室時(shí)間、術(shù)前與術(shù)后6 h肺活量、術(shù)中阿片類藥物使用量、術(shù)后12 h靜息與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者拔管時(shí)間、PACU出室時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組患者術(shù)前肺活量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后6 h肺活量明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 阿片類藥物使用量與術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)中舒芬太尼、哌替啶使用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組患者術(shù)后12 h靜息、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中阿片類藥物使用量與術(shù)后疼痛評(píng)分比較 (x±s)

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎是臨床頗為常見的疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普遍應(yīng)用，加之肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為臨床治療肩關(guān)節(jié)炎的重要手段。該手術(shù)相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有低損傷、易恢復(fù)、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后疼痛程度并沒有明顯減輕，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)與生活質(zhì)量[5]。下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯是肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者常用的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法，但易發(fā)生膈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)肺功能產(chǎn)生不良影響[6-7]。因此，如何達(dá)到足夠明顯的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)神經(jīng)阻滯提供新的選擇方案，成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問題[8]。

本研究中，筆者在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下前路肩胛上神經(jīng)阻滯，取得了較好的鎮(zhèn)痛效果。觀察組患者拔管時(shí)間、PACU出室時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后6 h肺活量明顯大于對(duì)照組(均P<0.05)，這一結(jié)果與姜慧麗等[9]的研究報(bào)道基本一致。筆者認(rèn)為，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛，容易造成膈神經(jīng)阻滯，雖然在另一側(cè)膈肌的代償作用下，癥狀并不會(huì)過于明顯，但也會(huì)給通氣量與肺活量造成一定影響，尤其是對(duì)于代償功能較差的患者，還可能造成較為顯著的呼吸困難。肩胛上神經(jīng)屬于混合神經(jīng)，能夠?qū)珀P(guān)節(jié)神經(jīng)產(chǎn)生高達(dá)70%的支配作用，其在解剖上與膈神經(jīng)距離較遠(yuǎn)，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中實(shí)施超聲引導(dǎo)下前路肩胛上神經(jīng)阻滯，并不會(huì)對(duì)肺活量產(chǎn)生較大的影響，相比于肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，能夠有效降低可能造成的膈神經(jīng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)，縮短拔管和PACU出室時(shí)間，提高術(shù)后6 h肺活量，從而更好地保護(hù)肺功能。同時(shí)，觀察組患者術(shù)后12 h靜息、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，進(jìn)一步表明超聲引導(dǎo)下前路肩胛上神經(jīng)阻滯能夠更明顯降低肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，這對(duì)于改善患者生活質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有非常重要的意義。另外，兩組患者術(shù)中阿片類藥物舒芬太尼、哌替啶使用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示在選擇神經(jīng)叢更遠(yuǎn)端處的肩胛上神經(jīng)實(shí)施神經(jīng)阻滯，并不會(huì)增加患者術(shù)中阿片類藥物的使用量，同時(shí)能夠起到相類似的輔助鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前路肩胛上神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能明顯減輕術(shù)后疼痛，且對(duì)肺功能的影響較小，值得推廣應(yīng)用。