綠色通道模式在阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的護(hù)理

高凌云，郝翠平，朱麗娜，戎 珊，葉久航

（山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)三科，山東 濟(jì)寧 272013）

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損[1]。目前阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死治療方法已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者共識(shí)并被推薦[2]。所以如何縮短發(fā)病至溶栓的時(shí)間及提高溶栓前、中、后的護(hù)理措施成為溶栓成功的關(guān)鍵。我科于2013年6月-2017年2月使用阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者120例，效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年6月至2017年6月我科共收治急性缺血性腦卒中患者120例，其中男70例，女50例，年齡在38歲-75歲，所有病人均符合2007年美國(guó)成人缺血性卒中急性期處理指南中阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)癥，并根據(jù)2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[3]，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①意識(shí)清醒或恍惚；②年齡在30-80歲之間；③顱腦CT排除腦出血，發(fā)病均在4.5h內(nèi)；④ NIHSS評(píng)分＞ 6分并且低于25分。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)病三個(gè)月內(nèi)有腦出血病史；②顱腦CT顯示，大面積腦梗死；③凝血異常。 預(yù)后: 115例患者在1-2天后轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)科普通病房治療，最后治愈或好轉(zhuǎn)出院；5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)自動(dòng)出院。

1.2 溶栓流程

①急診科護(hù)士分診發(fā)現(xiàn)疑似急性缺血性腦卒中患者，立即通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師；②神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師10分鐘內(nèi)完成快速評(píng)估（完成NIHSS量表），初步確定急性缺血性腦卒中；③行CT檢查排除腦出血；心電監(jiān)護(hù)、吸氧、輸液、抽取急查血標(biāo)本；④簽署知情同意書；電話聯(lián)系指定溶栓病房（重癥監(jiān)護(hù)室）備好床位及溶栓藥物阿替普酶（rt-PA）；⑤急診科護(hù)士護(hù)送患者入重癥監(jiān)護(hù)室，盡早應(yīng)用溶栓藥物。⑥行溶栓后的1-2天轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)科病房行進(jìn)一步的康復(fù)治療。

1.3 溶栓方法

選用重組組織型纖溶酶原激活物（Re-combinant tissue Plasminogen activator，簡(jiǎn)寫rt-PA）阿替普酶[4]，由德國(guó)勃林格殷格翰制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格50mg/支或20mg/支。常用0.9mg/Kg（最大劑量為90mg），其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)，6h內(nèi)或3-4.5h內(nèi)[5]。我科采用阿替普酶0.9mg/kg， 專有溶劑稀釋后，其中總劑量的1/10劑量在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余9/10用微量泵泵入1小時(shí)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 溶栓前準(zhǔn)備

①急診科建立急性缺血性腦卒中綠色通道，設(shè)有溶栓指定監(jiān)護(hù)室，所有的檢查及化驗(yàn)都要爭(zhēng)分奪秒。②專人護(hù)理，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，并配備除顫儀、吸痰、氣管插管等裝置及各種搶救藥物。③建立兩條靜脈通路，行靜脈留置針時(shí)選擇粗大的血管以確保輸液通暢。④抽取急查血并送急診化驗(yàn)室，由急診檢驗(yàn)人員在30分鐘內(nèi)完成檢驗(yàn)并報(bào)告醫(yī)師。⑤神經(jīng)內(nèi)科及監(jiān)護(hù)室設(shè)有溶栓小組，有副主任醫(yī)師以上的人員參加，負(fù)責(zé)溶栓藥物的使用。⑥觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言、肢體肌力的情況并記錄。⑦備好溶栓藥物，監(jiān)護(hù)室內(nèi)設(shè)有儲(chǔ)備藥阿替普酶3支（50mg2支，20mg1支），提前把阿替普酶從冰箱內(nèi)取出，復(fù)溫備用。⑧心理護(hù)理，緩解緊張害怕的心理，并告知患者溶栓的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者的信心。⑨與患者家屬簽署知情同意書。

2.2 溶栓中的護(hù)理

①護(hù)士嚴(yán)格準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，阿替普酶要現(xiàn)用現(xiàn)配，單獨(dú)使用。②溶栓過(guò)程中每15min觀察記錄患者的生命體征及瞳孔、意識(shí)、癱瘓肢體肌力、語(yǔ)言功能的變化并及時(shí)記錄。③做好心理護(hù)理，溶栓過(guò)程中有一名護(hù)士在床旁陪同患者，安撫患者，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，以免引起血壓升高。④密切觀察有無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱，皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，如發(fā)生過(guò)敏者立即停藥，保證輸液通暢。⑤密切觀察有無(wú)口腔牙齦、皮膚黏膜、皮下出血傾向，便血，泌尿系出血情況[6]；女性患者還應(yīng)觀察有無(wú)生殖系統(tǒng)出血。

2.3 溶栓后的護(hù)理

①生命體征的監(jiān)測(cè)：行溶栓治療的患者血壓觀察十分重要，血壓增高會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓過(guò)低會(huì)導(dǎo)致灌注不足引起腦缺血，長(zhǎng)期高血壓患者可耐受高血壓，而不能耐受低血壓，如果血壓很快下降，致使腦內(nèi)灌注壓下降，所以必須定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min一次，隨后6h內(nèi)30min一次，以后每小時(shí)一次，直至溶栓后24h。血壓一般控制在140-160/75-90mmHg.②神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估，特別是患側(cè)肢體活動(dòng)、四肢肌力的變化及語(yǔ)言功能改善的情況。最初2h內(nèi)15min一次，隨后6h內(nèi)30min一次，以后每小時(shí)一次，直至24h。③心理護(hù)理：患者因?yàn)椴涣私?，?duì)治療存在顧慮，并擔(dān)心預(yù)后，護(hù)士應(yīng)向患者耐心解釋，消除患者顧慮，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護(hù)理。④密切觀察有無(wú)出血及出血傾向：腦出血是溶栓治療最常見(jiàn)也是最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，通常在治療最初12h發(fā)生[7]。密切觀察患者有無(wú)口腔牙齦、皮膚黏膜、皮下出血傾向，有無(wú)便血、血尿的情況。靜脈溶栓后第一個(gè)24h內(nèi)減少不必要的抽血化驗(yàn)，盡可能的不做動(dòng)脈穿刺。⑤做好基礎(chǔ)護(hù)理盡量滿足患者的身心需求：指導(dǎo)進(jìn)食低鹽低脂、富含維生素的食物；做好口腔護(hù)理以保持口腔清潔無(wú)異味；保持床單位清潔干燥。⑥康復(fù)護(hù)理：幫助患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)癱瘓肢體功能的恢復(fù)，降低致殘率。

3 討 論

急性缺血性腦卒中的治療關(guān)鍵在于恢復(fù)血流，挽救缺血半暗帶，預(yù)防血管再閉塞[8]。阿替普酶，為基因工程產(chǎn)物，無(wú)抗原性，屬機(jī)體抗凝血因子，能結(jié)合到血纖維蛋白上，激活纖維蛋白酶原，使其轉(zhuǎn)化成血纖維蛋白酶，繼而溶解血纖維蛋白，使血栓得以溶解。所以，通過(guò)急診綠色通道早期應(yīng)用阿替普酶，縮短患者急性缺血性腦卒中發(fā)病至溶栓的時(shí)間，并做好溶栓的全程護(hù)理觀察是確?；颊甙踩那疤釛l件。因此，做好溶栓前的準(zhǔn)備，溶栓過(guò)程中的用藥護(hù)理、心理護(hù)理及溶栓后的效果觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理并發(fā)癥，對(duì)急性缺血性腦卒中患者的康復(fù)有著重要的意義。