人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

宗艷瑞

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽(yáng) 471002）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)。下肢深靜脈血栓（DVT）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為45% ～57%，且發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為10% ～20%，死亡率高達(dá)2%[1]。有效醫(yī)療預(yù)防護(hù)理干預(yù)可減少DVT 發(fā)生。2017年6月～2017年12月，我科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)60例，術(shù)后給予積極預(yù)防與護(hù)理，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科自2017年1月-2017年7月共收治股骨頸骨折，股骨頭壞死，先天性髖臼發(fā)育不良等患者60例，其中全髖置換32 例，股骨頭置換15例，空心釘內(nèi)固定術(shù)13例。根據(jù)A C CP指南評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)分級(jí)，本組全組病例均為深靜脈血栓形成極高危險(xiǎn)患者。全組病例男35例，女25例，年齡最大88歲，最小48歲，平均68.6歲。住院9-27天，平均14.3天?；颊唧y關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用藥物和功能鍛煉的方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，通過術(shù)后細(xì)致地護(hù)理，患者無(wú)1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2 DVT形成的因素

髖關(guān)節(jié)置換患者DVT 的發(fā)病機(jī)制中，靜脈血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是公認(rèn)的形成DVT 的三大因素。

手術(shù)患者血栓最終形成的原因，往往是幾種因素綜合的結(jié)果。麻醉期間，肌肉松弛，失去自主收縮，術(shù)后患者因害怕疼痛而減少主動(dòng)功能鍛煉，從而使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，影響血液的正常流動(dòng)，血流緩慢；手術(shù)出血可引起血小板凝集功能發(fā)生改變，使血小板凝聚功能增加，加上術(shù)中、術(shù)后的輸血以及止血藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，這是DVT 產(chǎn)生的病理學(xué)基礎(chǔ)。

靜脈血栓一旦形成，再處理較為困難，效果也不理想。因此預(yù)防護(hù)理顯得十分重要。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前評(píng)估

高齡、肥胖、臥床、嚴(yán)重外傷、心臟疾患、高血壓、糖尿病、下肢靜脈曲張、DVT 形成史的患者為DVT的高危人群。通過VET評(píng)估表評(píng)估對(duì)所有入院患者進(jìn)行評(píng)估，篩查DVT的高危人群，針對(duì)高危人群，加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理，做好高危人群的宣教。將患者分成低危、中危、高危三類，根據(jù)危險(xiǎn)級(jí)別采取不同的護(hù)理措施及健康宣教。

3.2 術(shù)前護(hù)理

3.2.1 術(shù)前檢查

術(shù)前詳細(xì)評(píng)估既往史及現(xiàn)病史，全面體格檢查， 了解患者健康狀況，初步評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)因素，對(duì)下肢腫脹、疼痛、長(zhǎng)期臥床的患者進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查。

3.2.2 心理護(hù)理

根據(jù)患者及家屬的文化程度，采取個(gè)性化的健康宣教，使宣教內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，又能講明下肢深靜脈血栓形成的危害以及預(yù)防的必要性，告知患者及家屬，只要遵從醫(yī)囑，采取積極預(yù)防的護(hù)理措施，可有效避免下肢深靜脈的栓形成，緩解患者不安的情緒，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

3.2.3 飲食指導(dǎo)

鼓勵(lì)患者每日飲水2000ml-2500ml，指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，可多吃芹菜、西紅柿、火龍果等新鮮水果蔬菜，降低血液黏稠度。保持大便通暢， 避免因用力排便，造成腹壓增高影響下肢靜脈回流，。

3.2.4 功能鍛煉

指導(dǎo)協(xié)助患者主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，講解功能鍛煉對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓的重要性，引起患者家屬的重視，指導(dǎo)患者主動(dòng)或被動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)趾曲背身，股四頭肌等長(zhǎng)收縮。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～4 d是DVT的高發(fā)期，要密切觀察患肢腫脹程度、膚色、溫度及末梢血循運(yùn)動(dòng)情況，做好疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)區(qū)分切口痛與DVT造成疼痛的區(qū)別，DVT所致疼痛，一般在術(shù)后第二天甚至更晚以后出現(xiàn)，多發(fā)生在小腿，如患肢腫脹，小腿飽滿發(fā)亮，有擠壓痛，腫痛不隨時(shí)間延長(zhǎng)而減輕，則逐漸加重、皮溫升高、足背動(dòng)脈減弱，體溫持續(xù)低熱波動(dòng)在37.5℃，排除吸收熱又無(wú)其他原因可解釋時(shí)，則表明可能發(fā)生下肢DVT，此時(shí)患者應(yīng)絕對(duì)臥床，抬高患肢，禁止按摩、熱敷、理療， 嚴(yán)防栓子脫落，密切觀察病情變化，及時(shí)告知醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施。并測(cè)量大腿及小腿周徑，與健側(cè)比較。

3.3.2 體位護(hù)理

抬高術(shù)肢20-30°，保持外展中立位放置，膝關(guān)節(jié)屈曲5°，這種體位能使髂股靜脈呈松馳不受壓，保持膝部高于右心房，利用重力作用，促進(jìn)靜脈回流。

3.3.3 功能鍛煉

術(shù)后6小時(shí)麻醉清醒后即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖曲背伸，股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，每2h一次，每次5-10min，并對(duì)患者下肢肌肉行向心性按摩。術(shù)后第2 天在原有鍛煉的基礎(chǔ)上，進(jìn)行屈膝、屈髖鍛煉，每天進(jìn)行3-4次，循序漸進(jìn)，不易疲勞為度。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者在原有鍛煉的基礎(chǔ)上，練習(xí)直腿抬高，要求足跟離床20-30cm后，在空中停頓5s再放下，每天2次，每次5-10min，仍遵循循序漸進(jìn)原則，所有鍛煉均以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。術(shù)后7天，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)協(xié)助下扶雙拐下地行走鍛煉，循序漸進(jìn)，逐步增加活動(dòng)量，同時(shí)做好防跌倒措施。

3.3.4 機(jī)械預(yù)防護(hù)理措施

術(shù)后患者雙下肢使用彈力繃帶、彈力襪、氣壓等方法預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。通過加壓淺靜脈，使血流更多的分流在深靜脈回流；減少下肢整體靜脈血容量；腿部靜脈血流加快的同時(shí)，加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除，從而降低術(shù)后下肢D V T發(fā)生率。彈力襪的穿著長(zhǎng)度應(yīng)從足部到大腿根部，彈力襪近端不能有彈力圈，以避免近端壓力太大，影響靜脈回流?；蛴脧椓噹淖愀p繞至腰部。使用間歇充氣加壓裝置，每日兩次，每次30min。

3.3.5 藥物預(yù)防及護(hù)理：遵醫(yī)囑術(shù)后6h后，皮下注射低分子量肝素鈣

術(shù)后當(dāng)天，皮下注射一次，術(shù)后第二天，根據(jù)患者病情及是否為D VT的高危人群，根據(jù)醫(yī)囑每12h皮下注射一次。注射部位在患肢側(cè)臍周5cm以外，避免在一個(gè)部位重復(fù)注射。注射時(shí)輕提皮膚，快速垂直進(jìn)針，注射完畢放松皮膚，使用低分子肝素鈣期間應(yīng)注意觀察患者有無(wú)鼻出血或牙齦出血等出血現(xiàn)象。并定期復(fù)查凝血、血常規(guī)，為準(zhǔn)確用藥提供依據(jù)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)靜脈通路管理，輸液采用留置針，避免重復(fù)穿刺及靜脈采血。

飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者每日飲水2000ml-2500ml，多吃芹菜、西紅柿、火龍果等新鮮蔬菜，適當(dāng)增加粗糧。飲食宜清淡且富含營(yíng)養(yǎng)，如西紅柿雞蛋面、芹菜豆干、玉米糝湯、黑米粥、木耳瘦肉等，及時(shí)煎炸油膩食物。

4 護(hù)理體會(huì)

D VT是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生深靜脈栓塞的高危期常在術(shù)后24 h內(nèi)，護(hù)理人員需從患者入院時(shí)給予VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取個(gè)性化、針對(duì)性的預(yù)防措施，加強(qiáng)健康宣教，引起患者及家屬的重視，給予積極配合，術(shù)后通過嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)準(zhǔn)確的藥物應(yīng)用、積極正確的功能鍛煉、多次的健康宣教，細(xì)致的生活護(hù)理及心理疏導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識(shí)下肢靜脈血栓的嚴(yán)重性，積極配合醫(yī)護(hù)人員，采取有效的預(yù)防措施，從而有效的預(yù)防下肢DVT的形成，保證患者安全的同時(shí)，縮短患者住院日，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不必要的痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。