1例妊娠合并急性Stanford A型主動脈夾層患者的術(shù)后護理

戴依蕾，吳潔妍

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

主動脈夾層(Aortic Dissecction AD)是主動脈病變中最常見的災(zāi)難性疾病，其中Stanford A型主動脈夾層約占主動脈疾病的60%～70%[1]，外科手術(shù)仍是主要的治療方法。主動脈夾層系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內(nèi),導(dǎo)致血管壁分層。40歲以下的AD患者50%發(fā)生于妊娠婦女。主動脈夾層的病理分型為對受累主動脈的部位及范圍進行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford法A和B型。[2]主動脈夾層A型是指不論起源，所有累及升主動脈的夾層為A型，約占2/3。我科于2018年6月收治1例妊娠合并主動脈夾層（Stanford A型）患者，病情復(fù)雜、癥狀嚴(yán)重、護理問題多，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，38歲，因“突發(fā)胸背部劇烈疼痛9小時”入院。患者2018年6月10日突發(fā)胸背部劇烈疼痛9小時入院，伴有惡心，無嘔吐，無意識不清，無腹痛、腹瀉，自主運動無異常。6月9日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診CT提示為主動脈夾層，在我院搶救室床旁超聲心動圖示：1.主動脈夾層（Stanford A），主動脈竇部，竇管交界及升主動脈增寬，無冠瓣脫垂伴輕中度反流，極少量心包積液。入院診斷“主動脈夾層（Stanford A）孕28+6周”為進一步監(jiān)測生命體征及治療轉(zhuǎn)入外監(jiān)。患者分別于15年前、10年前2次順產(chǎn)；2年前異位妊娠行腹腔鏡下右輸卵管切除，7年前在外院因左側(cè)視網(wǎng)膜脫落行左眼手術(shù)治療。于2018年6月10日14：00行剖宮產(chǎn)+子宮次全切+升主動脈、全弓置換+降主動脈支架置入術(shù)，手術(shù)順利，胎兒存活為一女活嬰，體重1625 g。患者術(shù)后腹腔出血較多，約1710 ml淡血性積液，心包縱隔引流約270 ml，血壓偏低，心率稍快，予大量輸血維持容量，去甲腎上腺素維持血壓，積極治療后循環(huán)穩(wěn)定，氧合可?；颊咝g(shù)后監(jiān)護病房床旁超聲心動圖示主動脈夾層術(shù)后：1、人工升主動脈脈未見異常，輕中度主動脈瓣反流。2、左房室增大，左右室心尖部變薄膨出，收縮活動減弱至消失，考慮應(yīng)激性心肌病可能。3、輕中度二尖瓣反流。4、極少量心包積液，EF30%。監(jiān)護室予以監(jiān)測生命體征、擴冠、改善心功能、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、保護重要臟器等處理，于術(shù)后17天轉(zhuǎn)入病房。于2018年8月16日在全麻下行胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后安返病房。繼續(xù)給與強心、利尿、營養(yǎng)支持、改善心功能治療。于2018年11月15日康復(fù)出院。

2 護理措施

2.1 術(shù)后護理

2.1.1 血壓監(jiān)測

研究證實術(shù)前合并高血壓，尤其藥物控制不良的頑固性高血壓為術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素。[3]術(shù)后護理重點為密切監(jiān)測血壓的變化，控制收縮壓在90～110 mmHg（1 mmHg＝101.3 kPa）。防止血壓忽高忽低，維持血壓平穩(wěn)以保持組織灌注，避免因血壓過低而造成的灌注不足。

2.1.2 保持引流管通暢

術(shù)后妥善固定引流管，注意保持引流管通暢，注意觀察有無扭曲、擠壓、脫落等情況，觀察引流量及性狀，注意擠壓引流管嚴(yán)防阻塞。各引流管接無菌引流袋，到期更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，以防逆行感染?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)持續(xù)胸腔積液，予反復(fù)行胸腔穿刺引流置管術(shù)，2018年10月17日復(fù)查胸腔積液、定位超聲：雙側(cè)胸腔未見積液，予拔除胸腔積液引流管。

2.1.3 呼吸道的護理

患者轉(zhuǎn)入病房后及時給予每日兩次霧化吸入、拍背體療，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸，密切關(guān)注患者呼吸頻率?？刂铺揭暼藬?shù)，每日病房開窗通風(fēng)，防止交叉感染。

2.1.4 腎功能的維護

近年來，主動脈夾層術(shù)后早期急性肺損傷導(dǎo)致的低氧血癥越來越受到關(guān)注，有研究報道主動脈夾層術(shù)后急性腎功能不全（ARD）在圍術(shù)期的發(fā)病率大于10%～40%，同時是主動脈夾層術(shù)后死亡的原因之一，與ARD相關(guān)的病死率可達20%。由于主動脈夾層影響腎臟灌注不足，而低溫停循環(huán)、體外循環(huán)時間延長均可導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，與缺血性再灌注損傷協(xié)同會引起腎損害[4]，故每次應(yīng)該觀察尿液的色、質(zhì)、量，適當(dāng)遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制總的液體攝入，防止腎功能不全的發(fā)生。該患者術(shù)后出現(xiàn)心功能差，肺滲出明顯，氧合差，遂予持續(xù)床旁血液凈化治療，改善心臟前負(fù)荷，優(yōu)化容量管理后，患者氧合、循環(huán)皆較前改善。

2.1.5 皮膚的護理

患者轉(zhuǎn)入病房后出現(xiàn)背部、臀部散在紅斑，密集成片，壓之褪色，伴輕度瘙癢感，皮膚科會診診斷為皮炎（考慮由于長期壓迫引起），予每兩小時協(xié)助更換體位一次，氣墊床定時充放氣，派瑞松每日2次外涂于皮疹處，及時更換患者床單位及衣褲，每日觀察皮疹情況。1周后皮疹消退，皮膚完整無破損。

2.1.6 飲食的護理

該患者術(shù)后出現(xiàn)納差、惡心，無明顯腹痛，予加用胃腸功能調(diào)節(jié)藥物，監(jiān)測并記錄患者的進食量，和營養(yǎng)師及家屬商量確定患者的熱量需要，制定病人飲食計劃。鼓勵病人適當(dāng)下床活動或床邊活動，以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲，并為患者提供良好的就餐環(huán)境，積極治療患者的口腔潰瘍問題，每日進食后及時漱口，并予錫類散涂于口腔潰瘍處，以減少進食時的不適感，影響食欲。

2.1.7 心理護理

術(shù)后監(jiān)護患者最大心理問題是恐懼。導(dǎo)致恐懼原因有切口疼痛、引流管、尿管、動靜脈置管、監(jiān)護導(dǎo)線及對術(shù)后康復(fù)的未知。當(dāng)責(zé)任護士主動告訴患者病情平穩(wěn)，告知患者身上各種管道及其它儀器對術(shù)后疾病恢復(fù)的作用和意義;告知患者,醫(yī)生、護士隨時觀察病情，不用多慮，家屬的陪護讓患者得到安慰,有一種安全感。

2.2 并發(fā)癥的觀察

2.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察

外科手術(shù)治療主動脈夾層常采用低體溫停循環(huán)，術(shù)后患者可出現(xiàn)意識恢復(fù)緩慢、清醒延遲、躁動等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[5]故術(shù)后應(yīng)觀察患者瞳孔、意識的變化及四肢感覺活動情況。該患者轉(zhuǎn)入病房后神智清醒，但左下肢肌間靜脈血栓形成，呈高凝狀態(tài)，予持續(xù)抗凝治療，增加低分子肝素劑量后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 術(shù)后出血的觀察

急性A型主動脈夾層患者的手術(shù)時間長，手術(shù)的創(chuàng)面大，吻合技術(shù)操作難度較大，容易引起術(shù)后出血并發(fā)癥，出血是最嚴(yán)重最容易發(fā)生的并發(fā)癥。因此應(yīng)做好出血的觀察和護理，如密切觀察引流量，若引流量超過200 ml/h，且持續(xù)時間超過3 h，提示患者術(shù)后活動性出血發(fā)生，需再次開胸止血，必要時采用止血藥物進行止血，并觀察出血狀況是否有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后早期控制高血壓也是防止出血的重要措施，對患者的血壓進行監(jiān)測，維持血壓平穩(wěn)以保持組織灌注，避免因血壓過低而造成的灌注不足。

2.2.3 低氧血癥的觀察

全弓置換的手術(shù)時間較長，術(shù)后帶管的時間也較長，再加上開胸以及大量血液制品的輸注均容易引起患者的肺損傷。該患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性低氧血癥，考慮患者是由于術(shù)后心功能差，肺淤血，肺滲出明顯，故嚴(yán)重影響氧合。因此對該患者采取及時清理呼吸道的分泌物，維持病房內(nèi)合適的溫度與濕度，采取面罩霧化吸氧，2～3次／天。

3 小 結(jié)

妊娠期主動脈夾層發(fā)病率低，但病情兇險，嚴(yán)重威脅母嬰生命，且只有在發(fā)病后才能明確診斷。Braverman[6]認(rèn)為，馬凡氏綜合征等遺傳因素可能是妊娠期主動脈夾層的根本原因該類患者一旦確診，應(yīng)全面考慮孕婦及胎兒情況，以制定治療方案。對于妊娠合并急性StanfordA型主動脈夾層特殊患者，積極采取多學(xué)科合作、快速評估，選擇優(yōu)化的手術(shù)方式、圍術(shù)期精細(xì)的監(jiān)護和護理，是患者和胎兒順利康復(fù)的保證。