笑氣清醒鎮(zhèn)靜輔助胃鏡治療上消化道異物的護(hù)理研究

張水秀，李立夫，岳 輝，彭桂芳，孔偉芳，劉素英*

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

上消化道異物是消化內(nèi)科的臨床常見(jiàn)急癥之一，研究表明，70%-75%的上消化道異物容易滯留于食管內(nèi)，而且可能引發(fā)穿孔及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益發(fā)展，胃鏡治療上消化道異物的技術(shù)已經(jīng)十分成熟，早期以及及時(shí)處理可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)率。由于上消化道異物的內(nèi)鏡治療往往需要進(jìn)行急診操作，相對(duì)于目前常用的丙泊酚和苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，笑氣的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)程對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用明顯減少，檢查過(guò)程中患者可以保持相對(duì)清醒狀態(tài)和保留咽反射，其安全性更好[2]。而相對(duì)于普通清醒內(nèi)鏡檢查，笑氣鎮(zhèn)靜能減少咽部刺激帶來(lái)的惡心、嘔吐、咳嗽等不良反應(yīng)，具備較高的安全性。我科在年完成笑氣清醒鎮(zhèn)靜輔助胃鏡上消化道異物取出術(shù)治療，現(xiàn)對(duì)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 2016 年1月～ 2017年8 月我院共收治需進(jìn)行笑氣清醒鎮(zhèn)靜輔助胃鏡上消化道異物取出術(shù)的患者38例，其中男22例，女16例; 年齡 18～ 69 歲，平均( 43.5±12.9) 歲?；颊邫z查前排除合并有嚴(yán)重心、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和重度器官衰竭。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備

采用Pentax 電子胃鏡進(jìn)行異物取出術(shù)操作，附件：活檢鉗、異物鉗、取石網(wǎng)籃、圈套器、透明帽等；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；AII 5000 C 型低濃度笑氧混合氣體吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛裝置（笑氣濃度范圍：0-70%，氧氣濃度范圍：30-100%）。

1.2.2 操作方法

患者采用左側(cè)臥位，安置心電監(jiān)護(hù)儀，戴上笑氧混合氣體吸入裝置的面罩后，先給予純氧吸入2-3min左右，待患者呼吸平穩(wěn)后，誘導(dǎo)患者吸入笑氧混合氣體，待患者進(jìn)入笑氣化狀態(tài)后進(jìn)行胃鏡下異物取出術(shù)，操作完成后再吸入純氧 2～3 min[3]。

在操作過(guò)程中，根據(jù)異物的性質(zhì)、位置、形態(tài)、深度來(lái)選擇相應(yīng)器械。盡量對(duì)異物位置進(jìn)行調(diào)整，使異物尖端游離黏膜表面，以免損傷消化道。另外，還可以通過(guò)氣囊擴(kuò)張及透明帽支持等方法減少異物對(duì)消化道的損傷[4]。在成功鉗夾或套取后，讓異物盡量貼近胃鏡前端，借助于透明帽的支持保護(hù)黏膜，當(dāng)異物損傷黏膜嚴(yán)重甚至部分穿孔時(shí)，可采用鈦夾或者OTSC內(nèi)鏡吻合系統(tǒng)等方法封閉創(chuàng)口。

1.2.3 觀察指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患者的血壓、心率、血氧飽和度，以及患者對(duì)治療的反映情況（如嗆咳、惡心、嘔吐、流淚、躁動(dòng)），術(shù)后24 h-3天內(nèi)觀察患者有無(wú)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組38例患者中36例內(nèi)鏡下可成功取出異物，取出所用時(shí)間4.6-26.8min，平均（12.9±7.2）min；其中1例患者因刺入異物接近胸主動(dòng)脈區(qū)域并出現(xiàn)嵌頓，未勉強(qiáng)取異物處理，轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步手術(shù)。另外 1 例患者考慮為特殊人群的異物處理，配合度較差，轉(zhuǎn)為靜脈麻醉下行異物取出治療。

患者術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓心率及血氧飽和度，未出現(xiàn)血壓、血氧下降等并發(fā)癥，患者術(shù)后未出現(xiàn)皮下氣腫、食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中1例患者取出異物后出現(xiàn)穿孔跡象，予以鈦夾封閉創(chuàng)口。

3 護(hù) 理

3.1 胃鏡檢查前準(zhǔn)備

術(shù)前詢問(wèn)患者病史以及輔助檢查資料尤其是上消化道造影、食管CT等影像學(xué)資料，全面了解患者病情及身體狀況，明確異物的性質(zhì)、形態(tài)、大小、滯留的位置以及與鄰近臟器的關(guān)系、有無(wú)穿孔等，嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡下取除異物的適應(yīng)證與禁忌證，以及排除不能耐受笑氣鎮(zhèn)靜的患者。與患者溝通，向患者介紹笑氣吸入清醒鎮(zhèn)靜及異物取出術(shù)的方法及注意事項(xiàng)，獲得患者的同意。術(shù)前用藥遵醫(yī)囑于術(shù)前 5～10 min 給予達(dá)克羅寧膠漿 10 mL含服，以局部充分麻醉、潤(rùn)滑咽喉部并有效祛除胃內(nèi)黏液泡沫。

3.2 術(shù)中配合與護(hù)理

3.2.1 笑氣吸入護(hù)理

首先護(hù)理人員安排患者擺好正確體位，佩戴胃鏡專用面罩，檢測(cè)裝置和壓力。先吸入純氧2-3min增強(qiáng)患者呼吸耐量，根據(jù)我們?cè)诩韧难芯恐刑岢龅男鉂舛瓤刂?，調(diào)節(jié)男性吸入笑氣濃度為40-60%，女性為35-50%，患者可進(jìn)入良好的笑氣化狀態(tài)[3]：安靜、放松且雙眼瞼閉合，能聽(tīng)從指令。盡量利用溫和緩慢的語(yǔ)氣誘導(dǎo)患者配合檢查，觀察患者表情、眼睛的活動(dòng)、精神狀態(tài)，利用溝通語(yǔ)句比如“放輕松、請(qǐng)配合我們的內(nèi)鏡進(jìn)行吞咽”等言語(yǔ)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)和對(duì)指令的反應(yīng)等，若患者出現(xiàn)異常躁動(dòng)或者失控笑聲、明顯恐懼感等不良反應(yīng)，可調(diào)低笑氣濃度或關(guān)閉笑氣，患者一般可較快恢復(fù)正常狀態(tài)，若手術(shù)操作時(shí)間偏長(zhǎng)，一般誘導(dǎo)后將笑氣濃度控制40%左右，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）患者取左側(cè)臥位，囑患者放松咽喉部并采用鼻子吸氣，嘴巴呼氣動(dòng)作，進(jìn)鏡至咽喉部時(shí)，可囑患者作吞咽動(dòng)作以配合內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)鏡（部分鎮(zhèn)靜程度較深患者不需作吞咽動(dòng)作）；（2）協(xié)助佩戴透明帽，進(jìn)鏡時(shí)護(hù)理人員配合使用生理鹽水反復(fù)沖洗食管腔及胃腔，充分暴露視野，以使異物盡量顯露，同時(shí)注意控制沖洗液體量，避免患者嗆咳；（3）根據(jù)異物的性質(zhì)、形狀、大小及所處的位置和深度，評(píng)估異物是否對(duì)黏膜造成損傷，評(píng)估有無(wú)臨近主要血管及穿孔情況存在，決定后續(xù)治療方案。針對(duì)異物的特點(diǎn)選用適合的治療附件。在取出異物過(guò)程中，護(hù)理人員于活檢通道外固定器械，緊密夾閉異物，防止異物與胃鏡脫位。在食管入口處，輔助調(diào)整患者頭部后仰，使口咽成一直線，以利于異物取出，減少對(duì)咽喉部的損傷。（4）估計(jì)取出困難或者臨近主動(dòng)脈弓、大動(dòng)脈且有穿刺風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議聯(lián)同胸外科會(huì)診并有手術(shù)準(zhǔn)備的前提下操作。

3.2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后禁食 2 h 后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如有合并黏膜損傷者，可進(jìn)冷流食1-2 d后再進(jìn)普食，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6-8h。術(shù)后重點(diǎn)觀察是否有胸痛、胸悶、氣促、腹痛、腹脹、黑便、嘔血等反應(yīng)，如懷疑有出血、穿孔、食道氣管瘺等情況，應(yīng)留院觀察并按醫(yī)囑禁食、輸液等治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步手術(shù)治療。

4 討 論

上消化道異物是消化內(nèi)鏡工作中常見(jiàn)的急癥之一，根據(jù)根據(jù)異物的性質(zhì)、形狀、大小及所處的位置和深度進(jìn)行初步評(píng)估，有利于更好的判斷該異物取出的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，從而可以采取內(nèi)鏡或者手術(shù)等治療方式。食管腔內(nèi)尖銳異物的停留時(shí)間不應(yīng)該超過(guò) 24 h，否則發(fā)生不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加[5]。因此，上消化道異物取出應(yīng)該及時(shí)且有效。

在急診異物的治療中，采用合適的麻醉方式應(yīng)該保證患者在治療過(guò)程中安全、有效、且最大程度防止并發(fā)癥，同時(shí)制定合理的個(gè)體化治療方案與護(hù)理配合措施[6,7]。普通局部麻醉操作胃刺激較為強(qiáng)烈，患者可能會(huì)產(chǎn)生劇烈嘔吐反應(yīng)，增加了異物取出的風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚等麻醉藥物下的無(wú)痛胃鏡治療能明顯減輕胃鏡刺激，但因?yàn)榧痹\異物取出治療時(shí)，患者一般處于非空腹?fàn)顟B(tài)，增加了麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而擇期的內(nèi)鏡手術(shù)則會(huì)增加異物引發(fā)的不良并發(fā)癥[5]。靜脈麻醉胃鏡同時(shí)還需要專業(yè)麻醉師操作和麻醉護(hù)士監(jiān)護(hù)，可能相應(yīng)的也增強(qiáng)了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

笑氣吸入后主要通過(guò)肺部氣體交換的方式排出，通常停止吸入笑氣 2到4 分鐘便可排出體外，因此誘導(dǎo)和蘇醒的過(guò)程均較迅速。同時(shí)還具有抗焦慮和一定的遺忘作用，不需要配備專業(yè)麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士，減少了人員成本。在我們的實(shí)驗(yàn)中觀察，笑氣清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下胃鏡治療上消化道異物時(shí)，可以明顯減少患者的不適反應(yīng)，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛復(fù)蘇時(shí)間快，患者能在相對(duì)的清醒狀態(tài)下，配合內(nèi)鏡操作治療以利于取出異物。在操作過(guò)程中，護(hù)理配合需掌握幾個(gè)重要環(huán)節(jié)：（1）術(shù)前必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及詳細(xì)收集患者資料，包括異物性質(zhì)及位置，不能勉強(qiáng)進(jìn)行異物操作；（2）與患者溝通及宣教，提高患者配合度，減少過(guò)程中的不良反應(yīng)；（3）術(shù)中護(hù)理安全管理和插鏡配合是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需密切監(jiān)測(cè)患者心電、血氧、血壓及一般反應(yīng)，進(jìn)行笑氣濃度的調(diào)節(jié)，防止患者出現(xiàn)躁動(dòng)情況，達(dá)到最佳治療狀態(tài)；（4）術(shù)后做好呼吸道管理工作，防止嗆咳及誤吸，密切觀察有無(wú)穿孔、出血并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之，笑氣清醒鎮(zhèn)靜應(yīng)用于上消化道異物的治療安全方便，不良反應(yīng)少，能提高患者的耐受度及安全度，積極有效的護(hù)理配合是操作過(guò)程中必不可少的環(huán)節(jié)。