1例克羅恩病伴空腸造瘺術后的護理

徐 燕

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

克羅恩?。–D）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點。本病尚無特殊根治方法，需終身治療，容易反復發(fā)作，影響生活質(zhì)量。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科于2018年4月19日收治一位克羅恩病，小腸穿孔部分切除術后，空腸造瘺術后的患者，經(jīng)過基礎護理、營養(yǎng)支持治療及類克治療等，取得良好的效果，患者病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，17歲，主訴：下腹痛伴嘔吐半年，小腸穿孔壞死切除術后半月余。患者于2018-03-15診斷為克羅恩病，后因消化道穿孔，于華山醫(yī)院行小腸穿孔部分切除術，并將切除腸段遠、近小腸拉出，行腹壁造瘺。此次為進一步評估治療，于04-19收治入院，完善相關檢查，評估病情，治療上予抗感染、收集并回輸腸造瘺引流的腸液、腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼+造瘺口遠端滴入）+腸外營養(yǎng)支持、護胃、保肝、定期換藥、更換造口袋等治療。目前一般情況可。建議再次手術回納小腸，故予2018-06-10出院，轉(zhuǎn)外科進一步手術治療。

2 護 理

2.1 病情觀察

密切觀察患者的生命體征變化，做好疼痛的評估；觀察患者的營養(yǎng)狀況及有無水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；觀察患者的造瘺口情況及有無感染；觀察患者有無消化道出血、腸梗阻等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2 營養(yǎng)支持

本例患者為重度營養(yǎng)不良，因術后有消化道出血及腸外造瘺管，制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案。采取鼻飼滴入營養(yǎng)液百普力，與造瘺口同時滴入營養(yǎng)液對癥營養(yǎng)支持治療，為了防止小腸大量過快的吸收糖分，造成傾倒綜合癥，醫(yī)師提出將患者的腸液與營養(yǎng)液百普力以1：1的比例進行配比后造瘺口滴入。

2.2.1 消化液回輸

將收集的消化液與腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管或空腸營養(yǎng)管混合，采用24 h持續(xù)均勻泵入腸內(nèi)營養(yǎng)輸入瘺口遠端空腸。（1）本例病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)液百普力，效果較好，后期癥狀好轉(zhuǎn)后，則加用安素口服，逐漸減少鼻飼及造瘺口營養(yǎng)液滴入。

2.2.2 輸注導管的護理

妥善固定鼻腸管或空腸造瘺管，主動巡視病房，協(xié)助患者翻身、拍背，觀察管道有無脫出、固定膠布有無松動。輸注管每24h更換1次；保持營養(yǎng)管通暢，每次輸注前后用溫生理鹽水50 ml沖管，輸注期間每4 h用溫生理鹽水10～20 ml沖管1次，停止輸注期間每4 h沖洗管道1次；盡量不經(jīng)輸注管注入藥物。（1）

2.2.3 EN的護理

輸注營養(yǎng)液時要掌握好濃度、溫度及輸注的速度，遵循“濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原則，從低濃度、小劑量開始，以后逐漸增加，以采用腸道輸液泵勻速滴人為佳。營養(yǎng)液溫度控制在37℃左右。輸注過程中觀察有無回輸導管堵塞、腹脹、腹瀉等不良反應。（2）本例病人在輸注過程中，早期患者有出現(xiàn)腹脹不適，后減慢滴速，維持在30ml/h由腸道輸液泵勻速滴入，不適癥狀得到緩解。

本例病人通過鼻飼、造口營養(yǎng)液加腸液回輸營養(yǎng)治療，處理后營養(yǎng)狀況不斷改善，出院前血紅蛋白為119g/L，白蛋白45.3g/L，體重由35kg上升至45kg，并且無水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

2.3 造口護理

造瘺患者應用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護，可有效地防止造口周圍皮膚病的發(fā)生。（3） 并及時排空袋內(nèi)排泄物，選擇柔軟、舒適的衣物，避免造口受壓；還應注意觀察有無瘺口周圍炎、造口狹窄、造口腸壞死、造口回縮、造口水腫、造口疝等造瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

本病例患者住院期間一直維持腸外造口，通過護理，患者造口處皮膚完好，造口袋固定妥當，無造口并發(fā)癥的發(fā)生，患者的舒適度得到提升。

2.4 預防感染

2.4.1 本例患者為空腸造口術后患者，及時、有效的引流是最重要的護理措施保持瘺口引流通暢，及時清除漏出的消化液及食物殘渣，保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥，避免引起感染。（4）

2.4.2 本例患者采取消化液回輸治療，腸液回輸可以有效地維持瘺口遠端腸道腸粘膜細胞結構與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，明顯減少腸源性感染的發(fā)生。（5）但消化液的管理非常重要，消化液應每2～4 h收集1次并及時回輸。因腹脹或其他因素不能按時、完全回輸時,及時棄去剩余消化液,待引流出新鮮消化液后再輸入。（1）本例患者未發(fā)生感染情況。

2.5 心理護理

患者因病情反復，病程演變迅速，癥狀嚴重并出現(xiàn)并發(fā)癥，患者情緒焦慮。建立良好的護患關系，全面的健康教育可拉近與患者的距離。護士定期心理護理，為患者講解成功案例，以及每一步的治療，護理目的及注意事項，取得患者配合。住院后期教會患者一些自我護理技巧，加上治療效果良好，患者自信心充分建立，樹立良好的對抗疾病的信心。

3 小 結

克羅恩病是一種復雜的消化道慢性炎癥疾病，對于早期診斷和早期治療較困難，病程多遷延，常反復，并發(fā)癥多，特別是該患者病情復雜、病程演變迅速、癥狀嚴重、護理問題多，相應增加了護理工作的難度。因此，在常規(guī)護理的基礎上加強造口、營養(yǎng)的護理，同時注意預防感染，使該患者的營養(yǎng)狀況得到大幅度的改善，為后期疾病的治療打下了堅實的基礎。通過全方位的護理，促進患者健康，改善疾病期生活質(zhì)量，也為今后克羅恩病的護理提供相應的護理思路。