運(yùn)用PDCA循環(huán)降低神經(jīng)外科患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率

于雪梅，黃 艷，陳 芹，胡艷娟，李婷婷，周海婷

（蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

PDCA是在管理活動(dòng)中，為提高護(hù)理質(zhì)量和管理效應(yīng)所進(jìn)行的計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和處理（action）4個(gè)階段循環(huán)的質(zhì)量管理過(guò)程。目前在醫(yī)院臨床護(hù)理的各項(xiàng)工作中已廣泛應(yīng)用[1]。非計(jì)劃性拔管（UEX）是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管，分為故意拔管和意外脫管[2]。神經(jīng)外科患者常用的管路包括胃管、空腸管、留置導(dǎo)尿管、腰大池引流管、氣切套管、PICC管、腦室引流管等，患者意識(shí)不清居多，在預(yù)防拔管方面，患者不能配合，同時(shí)，患者置管后異物感，躁動(dòng)，只要有機(jī)會(huì)就會(huì)去拔管，給預(yù)防拔管工作帶來(lái)很多困難。為了降低非計(jì)劃性拔管護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證患者的安全，我科運(yùn)用PDCA循環(huán)在管道安全護(hù)理中對(duì)患者進(jìn)行管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2017年8月份一共發(fā)生了8起非計(jì)劃性拔管，均為III級(jí)護(hù)理不良事件，雖然未造成嚴(yán)重后果，但是有62.5%的患者需要再次置管，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給患者帶來(lái)了二次痛苦。

1.2 PDCA方 法

1.2.2 計(jì)劃階段（Plan）

1.2.1.1 收集資料

2017年8月我科一共發(fā)生了8起非計(jì)劃性拔管，評(píng)估患者的意識(shí)、年齡、身體狀況、認(rèn)知能力、合作程度、用藥情況、既往有無(wú)非計(jì)劃性拔管等資料。

1.2.1.2 護(hù)理質(zhì)量

管理小組成員對(duì)2017年8月份發(fā)生的8起非計(jì)劃性拔管進(jìn)行原因分析，分析如下。

1.2.1.2.1 患者因素

①神經(jīng)外科患者意識(shí)不清居多，常伴有精神異常。精神異常是顱腦外傷患者比較常見的并發(fā)癥，主要是由于顱腦損傷后腦組織缺血、缺氧造成的腦神經(jīng)所致，可表現(xiàn)為人格改變、智能、記憶以及情感障礙等[3]。在預(yù)防拔管方面，患者不能配合。②患者置管后異物感，有些患者會(huì)伴有疼痛，依從性差，只要有機(jī)會(huì)就會(huì)去拔管。③有些患者會(huì)有緊張恐懼焦慮等負(fù)性情緒或者躁動(dòng)不安。④患者對(duì)留置管道的目地、作用等不了解，再加上置管的不舒適使患者難以忍受，從而發(fā)生非計(jì)劃性拔管的護(hù)理不良事件。⑤有些是剛從NICU監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)到普通病房的患者。

1.2.1.2.2 護(hù)理人員因素

①管道的固定有效性欠佳。②護(hù)理人員對(duì)患者及家屬的健康教育和心理護(hù)理不夠全面，無(wú)針對(duì)性。③觀察病情、巡視不到位，對(duì)躁動(dòng)不安或者意識(shí)不清的患者缺乏預(yù)見性，對(duì)危險(xiǎn)因素未能進(jìn)行有效的評(píng)估。④護(hù)理人員對(duì)管道護(hù)理做的不到位，重視程度不夠。⑤交接班時(shí)未能很好的對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。⑥使用約束具不到位，護(hù)理人員對(duì)有些異常煩躁的患者上肢進(jìn)行的約束不當(dāng)，從而使患者掙脫約束發(fā)生非計(jì)劃性拔管。⑦有的護(hù)理人員工作時(shí)間不長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)不足，培訓(xùn)不夠，未能達(dá)到該有的高度，工作能力欠缺，缺乏自身責(zé)任感和專業(yè)素養(yǎng)。

1.2.1.2.3 管理因素

①科室培訓(xùn)沒(méi)有到位。②指導(dǎo)、監(jiān)督力度不夠。③低年資護(hù)士比例高。④中夜班護(hù)士人力資源不足。

1.2.1.2.4 其他因素

①科室用于固定管道的膠帶由于患者的汗液、體液而導(dǎo)致粘性降低使管道滑脫。②陪護(hù)人員夜間疲乏導(dǎo)致看護(hù)不力。③有些家屬心疼患者，不配合醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生。④醫(yī)生對(duì)患者病情評(píng)估不到位，溝通性欠佳，告知患者可以拔管但沒(méi)有及時(shí)拔除。⑤給患者翻身時(shí)大意，未注意到患者的手，患者乘隙拔管。

1.2.1.3 制定計(jì)劃

①明確引起非計(jì)劃性拔管的確切原因。②完善胃管、空腸管、尿管、氣管切開套管、PICC等宣教資料。③制定預(yù)防非計(jì)劃性拔管的流程，科室各種管道非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案以及管道護(hù)理方法新知識(shí)的培訓(xùn)。④認(rèn)真執(zhí)行改進(jìn)方案，定期收集、整理、匯總和分析數(shù)據(jù)。⑤肯定成功的經(jīng)驗(yàn)，形成標(biāo)準(zhǔn)；總結(jié)記錄失敗的教訓(xùn)，作為前車之鑒，防止以后再次發(fā)生類似事件。⑥提出這一循環(huán)中存在的問(wèn)題，并轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決。

1.2.2 實(shí)施階段（do）

①我科護(hù)理人員集體進(jìn)行討論，明確持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目為防范非計(jì)劃性拔管。②查閱相關(guān)資料、文獻(xiàn)，借鑒現(xiàn)有的方法，為持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目提供科學(xué)依據(jù)。③對(duì)我科所有護(hù)理人員進(jìn)行防范非計(jì)劃性拔管知識(shí)的再教育：包括各種管道非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案。④制定家屬版的胃管、空腸管、尿管、氣管切開套管、PICC等管道的健康宣教護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)患者及家屬健康宣教的有效性，減輕思想負(fù)擔(dān)，盡最大努力消除患者的負(fù)性情緒，提高患者及家屬對(duì)管道的依從性。⑤全體護(hù)理人員嚴(yán)格按照科室制定的預(yù)防非計(jì)劃性拔管流程執(zhí)行。有管道的患者首先評(píng)估患者的拔管評(píng)分并記錄，檢查是否正確固定，床邊放置防拔管標(biāo)識(shí)。向患者及家屬宣教，指導(dǎo)落實(shí)具體有針對(duì)性防拔管的方法，尤其注意患者翻身時(shí)、翻身后等環(huán)節(jié)，指導(dǎo)家屬正確翻身的方法，翻身后檢查患者體位是否合適，雙手位置放置是否合適。對(duì)于反復(fù)拔管的患者，在床邊防拔管標(biāo)識(shí)上貼醒目五角星，起警示作用。護(hù)理人員每班加強(qiáng)巡視，認(rèn)真查看管道是否在位、通暢；妥善固定，胃管每天更換鼻貼膠布；評(píng)估有無(wú)拔管風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防拔管措施是否到位；必要時(shí)使用多功能約束手套，并簽署約束帶使用知情同意書；對(duì)于頭痛不適、躁動(dòng)不安的患者，要有高度防拔管的意識(shí)，及時(shí)解除患者的頭痛，躁動(dòng)患者匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑行有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。嚴(yán)格交接班，對(duì)于高危患者每班認(rèn)真宣教，指導(dǎo)具體防拔管的方法；針對(duì)拔管的高危時(shí)間段為凌晨2～6點(diǎn)，在此時(shí)間段內(nèi)要求夜班護(hù)士做好巡視工作。

1.2.3 檢查階段（check）

科室制定專項(xiàng)督查表，從拔管評(píng)分、床頭防拔管標(biāo)識(shí)、有效約束、定時(shí)巡視、防拔管專項(xiàng)交接、宣教、其他措施等方面進(jìn)行。成立非計(jì)劃性拔管護(hù)理質(zhì)量管理小組，由責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)組成，責(zé)任護(hù)士全全負(fù)責(zé)患者非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施；質(zhì)量小組每周集體自查三次，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題及時(shí)指出并解決，責(zé)任組長(zhǎng)不定時(shí)檢查，對(duì)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題提出整改措施；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行定期、不定期檢查，在工作日晨會(huì)和每周的科會(huì)上傳達(dá)，以達(dá)到持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4 總結(jié)階段（action）

執(zhí)行實(shí)施改進(jìn)后的措施，2017年9月-2018年2月科室未出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，順利完成診療方案。我科護(hù)士對(duì)床頭防拔管標(biāo)識(shí)合格率由77.4%上升到93.3%；有效約束合格率由74.2%上升到90%；定時(shí)巡視合格率由80.6%上升到93.3%；防拔管專項(xiàng)交接合格率由77.4%上升到86.7%；其他措施合格率由74.2%上升到90%。根據(jù)這一結(jié)果進(jìn)行分析，把成功的經(jīng)驗(yàn)和存在不足，作為推動(dòng)的動(dòng)力和根據(jù)，使PDCA循環(huán)管理持續(xù)不斷的運(yùn)轉(zhuǎn)。

2 討 論

神經(jīng)外科留置管道的患者，一旦發(fā)生UEX，再次置管增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給患者帶來(lái)二次痛苦，有可能會(huì)造成醫(yī)療糾紛。對(duì)UEX的發(fā)生PDCA循環(huán)起到了很好的作用，有效提高護(hù)理人員對(duì)UEX危險(xiǎn)性的意識(shí)和護(hù)理質(zhì)量管理水平。運(yùn)用科學(xué)的PDCA循環(huán)管理方法，指導(dǎo)護(hù)理人員評(píng)估患者病情、分析UEX發(fā)生原因、制定護(hù)理工作計(jì)劃、規(guī)范管道護(hù)理操作、實(shí)施有效及針對(duì)性的管道護(hù)理、做好精細(xì)化管道護(hù)理，護(hù)理過(guò)程中持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，保證患者的安全，提高護(hù)理管理的水平，有效降低神經(jīng)外科患者UEX的發(fā)生率。