一例掌跖膿皰病伴2型糖尿病患者的護(hù)理

胡 嵐，郭 蕾，林孟麗，劉瑞琪，王 敏，項晶晶，周 旋*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚內(nèi)科，江蘇 南京 210042）

掌跖膿皰病是一種慢性炎癥性、復(fù)發(fā)性疾病，好發(fā)于掌跖，為紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生的深在無菌性小膿皰，伴角化、脫屑，對治療反應(yīng)差[1]。目前臨床上掌跖膿皰病治療方法很多，包括紫外線(UV)和藥物治療，但療效均不佳[2]。2018年09月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮內(nèi)科收治一例病情較重的掌跖膿皰病患者，經(jīng)治療、悉心護(hù)理后，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，73歲，11年前無誘因雙手掌出現(xiàn)角化鱗屑，病情反復(fù)，控制不佳?；颊?年前行組織病理學(xué)檢查，診斷為“掌跖膿皰病”。4月前，左手食指及小指出現(xiàn)腫脹、滲出，足底出現(xiàn)散在針尖大小膿皰及糜爛面，手足功能嚴(yán)重受限伴重度疼痛。為進(jìn)一步治療，于2018年09月24日來我院就診。

入院時生命體征正常。白細(xì)胞：13.31×109/L，中性粒細(xì)胞：10.3×109/L，血紅蛋白98.9g/L，尿糖（++）。掌跖、足背片狀紅斑，上覆薄層膿血痂，散在糜爛面，部分指趾甲腫脹，表面覆厚層膿血痂伴有膿液滲出，有臭味。疼痛評分7分，Barthel評分50分。手功能如：寫字、扣紐扣等精細(xì)活動受限，雙足不能站立、行走。

2 治 療

入院后給予抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等?？啤ΠY治療，同時給予雙手、雙足清創(chuàng)換藥及濕敷治療，配合局部PUVA治療。入院后第2-5天，掌跖、指趾，膿液滲出嚴(yán)重，表面結(jié)厚痂，右手第二指，第五指彌漫性腫脹，加用阿維A膠囊口服調(diào)節(jié)表皮增殖分化。入院第6-12天，痂皮脫落，滲出減少，腫脹較前減輕，手足活動度較前改善，疼痛評分3分， Barthel評分70分。加用得膚寶外用皮損處。入院第12-17天，除左手示指遠(yuǎn)端仍水腫，少量滲液外，其余掌跖、手指腫脹明顯消退，手功能基本恢復(fù)正常，可短時間站立、行走，疼痛評分0分，Barthel評分90分。加用氨苯砜調(diào)節(jié)免疫，予左手示指處行PUVA治療。入院第18-23天，水腫消退，未見新發(fā)皮損，手足功能恢復(fù)正常。Barthel評分100分?；颊咦≡?3天病情好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù) 理

3.1 皮損護(hù)理

患者指趾甲厚層膿痂處予以鹽酸金霉素軟膏封包去除痂皮?；颊咂つw發(fā)汗較多，使用保鮮膜封包時，患者感覺悶熱不舒適，不愿意采用。我們根據(jù)莫選菊，鄺惠冰等的“銀屑病封包療法敷料的改進(jìn)”[3]，采用改良后的自制棉質(zhì)方巾為患者封包。根據(jù)患者手指長度裁剪縫制成9cm×12 cm方巾，方巾的一邊長端再作兩條條寬1cm、長5cm的布帶作固定用。由于方巾是棉質(zhì)材料，透氣，不引起皮膚過敏，患者使用后舒適度提高，愿意配合封包治療。

封包后我們使用1:8000高錳酸鉀溶液（現(xiàn)配現(xiàn)用），浸泡手足約15min，后用生理鹽水清洗皮損處殘留的膿性分泌物。本例患者皮損處觸痛明顯，膿性分泌物較多。傳統(tǒng)的擦洗式換藥方法是通過棉球與創(chuàng)面的反復(fù)摩擦，會損壞正常組織，增加患者痛苦，同時存在創(chuàng)面底部清洗不到位、分泌物殘留等問題[4]，另外有研究表明加壓沖洗可有效去除傷口中的小顆粒和細(xì)菌[5]，故我們改良了換藥的方法，利用重力作用，使用一次性灌腸袋盛裝生理鹽水，通過調(diào)節(jié)灌腸袋懸掛的高度，使水流以 2 ～ 4ml/s 的速度流出，從傷口中心環(huán)向外進(jìn)行渦流式?jīng)_洗。清除痂皮及膿性分泌物后，濕敷腫脹處。同時采用紅外線烤燈照射，促進(jìn)創(chuàng)面干燥愈合。

3.2 用藥護(hù)理

氨苯砜為砜類抑菌劑，有免疫抑制作用，其存在肝膽循環(huán)，排泄緩慢。由于此藥有蓄積作用，每用藥6日需停藥1日[7]。此患者年齡較大，記憶力不佳。為使患者院內(nèi)院外均能安全服藥，我們自制了服藥記錄小卡片，每7天為一排，1-6日為小綠色圓圈，第7日則做成醒目的紅色方形，指導(dǎo)患者每次服藥后打鉤記錄，至第七日停藥一天。此方法簡單易學(xué)，提高了患者的用藥依從性，出院后隨訪患者能遵醫(yī)囑正確用藥。

3.3 PUVA治療的護(hù)理

PUVA治療有抗炎癥和抗增殖作用，對于掌跖部膿皰病患者可以使用局部PUVA治療。治療前15min，在患者左示指皮損處涂抹光敏劑0.2%8-甲氧補(bǔ)骨脂素溶液。涂法先將溶液置于無菌藥碗內(nèi)，取出已消毒過的海綿滾輪適量沾取溶液，涂抹在患者左示指上。該涂藥方法能適量、均勻涂藥，可以有效避免光敏劑流到正常皮膚，海綿較柔軟，患者舒適度高。每次光療結(jié)束后，及時為患者照光區(qū)域涂抹硅油軟膏保濕?；颊逷UVA治療期間未出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑等癥狀。

3.4 飲食護(hù)理

患者既往有2型糖尿病，入院時尿糖（++），血紅蛋白98.9g/L。我們參照“中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指南”，為患者制定飲食計劃。患者前期白蛋白偏低，所以調(diào)整蛋白質(zhì)配比由15%增加至20%。早餐：保證攝入牛奶250ml，雞蛋1個；中晚餐：利用食物交換份法增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入；早中餐后2小時各加餐量約為半個拳頭大?。?00g）的含糖量低的水果。睡前半小時加餐：蘇打餅干10g，牛奶200ml。經(jīng)過一段時間飲食指導(dǎo)，患者復(fù)查尿糖（-），每天監(jiān)測的末梢血糖值在正常范圍內(nèi)，白蛋白恢復(fù)正常。

3.5 心理護(hù)理

本例患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療，病情頻繁反復(fù)、疼痛劇烈，入院時手指腳趾活動受限，情緒低落，對治療沒有信心。我們每日換藥時拍攝皮損照片，讓患者直觀了解皮損處的變化，樹立其信心。平時加強(qiáng)與患者的交流互動，注意傾聽患者主訴，采用開放式提問方法，了解患者需求，針對性予以解釋溝通。

4 小 結(jié)

掌跖膿皰病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，皮損表現(xiàn)為深在性膿皰，病情持續(xù)反復(fù)，臨床上易診斷難治療[8]。本次能明顯改善患者癥狀的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，改良了傳統(tǒng)的封包和擦洗式換藥方法，改良后的換藥方法不僅能夠使傷口保持清潔又不會造成傷口床的損傷[9]，方便快捷，效果好。

另外，患者血糖較高也是影響患者皮損愈合的重要因素，護(hù)理人員根據(jù)患者情況進(jìn)行了科學(xué)而具體的飲食護(hù)理也起到了重要作用。掌跖膿皰病反復(fù)發(fā)作是該病的治療難點，因此出院后的延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要，如何幫助患者做好疾病管理、延長復(fù)發(fā)周期是今后需要深入探討的方向。