多重耐藥菌患者記錄交接表設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用

蔡慶玲，鞏月英，張 蕊，韓原梅

（青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 250014）

多重耐藥菌給臨床抗感染治療和護(hù)理帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播，已成為醫(yī)學(xué)界著重關(guān)注的問(wèn)題[1]。因此為加強(qiáng)多重耐藥菌的管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播，保障患者的安全，已成為醫(yī)務(wù)人員必須承當(dāng)起來(lái)的責(zé)任和義務(wù)[2]。嚴(yán)格正確的記錄、交接、正確做好防護(hù)措施及資料保存是有效防止多重耐藥菌發(fā)生交叉感染、院內(nèi)感染及暴發(fā)和研究的關(guān)鍵。

通過(guò)分析學(xué)習(xí)以往多重耐藥菌患者記錄表存在的記錄項(xiàng)目、記錄方法、交接內(nèi)容、記錄交接本保存等方面存在較多的問(wèn)題。

我科對(duì)多重耐藥菌患者記錄交接表運(yùn)用系統(tǒng)觀念及操作性強(qiáng)，實(shí)用型高的理念，設(shè)計(jì)及應(yīng)用多重耐藥菌患者記錄交接表；表格設(shè)計(jì)內(nèi)容比較全面、規(guī)范、顯示清晰；記錄方法簡(jiǎn)便，易懂，具有實(shí)用性、可操作性、護(hù)士滿意度高；表格設(shè)計(jì)到主管護(hù)士和接受護(hù)士了解感染部位和時(shí)間明確、防護(hù)措施全面、針對(duì)性強(qiáng)，有指導(dǎo)性意義；保存簡(jiǎn)便，利用查找，為多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和調(diào)研提供全面細(xì)致的數(shù)據(jù)資料。提高工作效率，確保耐藥菌的防護(hù)。

1 《多重耐藥菌患者記錄交接表》的設(shè)計(jì)

一般項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括： 姓名、住院號(hào)、入院日期、臨床診斷、報(bào)告時(shí)間、主管醫(yī)生。

2 耐藥菌名稱(chēng)登記設(shè)計(jì)

以中文為主，備注英文縮寫(xiě)，以便不同層次醫(yī)務(wù)人員識(shí)別有差異；常見(jiàn)耐藥菌用“√”方式表示，方便登記者不用填寫(xiě)，節(jié)省時(shí)間和避免字跡潦草不易看清，如果出現(xiàn)不常見(jiàn)的耐藥菌可以在“其他”一欄內(nèi)進(jìn)行填寫(xiě)。設(shè)計(jì)選擇項(xiàng)目：

耐萬(wàn)古酶素金黃色葡萄球菌（VRSA）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐碳青霉烯腸桿菌科（CRE）多重耐藥銅綠假單胞菌（PRD-PA）

耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-Ab）產(chǎn)ESBL大腸陰性桿菌（ESBL）

3 標(biāo)本來(lái)源設(shè)計(jì)

標(biāo)本的來(lái)源決定重點(diǎn)防護(hù)部位和隔離措施，以便調(diào)查研究多發(fā)部位。確定后在項(xiàng)目中用“√”方式表示；項(xiàng)目：痰、血液、尿液、便、分泌物、引流液、其他。

4 感染部位設(shè)計(jì)

部位的填寫(xiě)有助于針對(duì)性的防護(hù)和調(diào)查研究。確定后在項(xiàng)目處用“√”方式表示；項(xiàng)目：呼吸道、泌尿道、胃腸道、血液、表淺切口、深部切口、器官腔隙、皮膚軟組織、其他等部位。

5 防護(hù)措施設(shè)計(jì)

制定措施可以指導(dǎo)記錄者和交接者進(jìn)行有效正確防護(hù)措施，確定后在項(xiàng)目處用“√”方式表示；如果有特殊的患者在“其他”欄內(nèi)填寫(xiě)，并備注解除隔離時(shí)間、出院時(shí)間、死亡時(shí)間，方便資料查找患者的去向和轉(zhuǎn)歸時(shí)間，對(duì)耐藥菌的治療護(hù)理有時(shí)間的評(píng)價(jià)，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)有一定的意義。項(xiàng)目：①加強(qiáng)手衛(wèi)生；②單間隔離；③用物隔開(kāi)；④醫(yī)療用品專(zhuān)人專(zhuān)用；⑤使用隔離標(biāo)識(shí)；⑥環(huán)境消毒；⑦放置隔離衣及隔離防護(hù)品；⑧醫(yī)療及生活廢物垃圾等管理 ；⑨其它：

6 科室備存項(xiàng)目記錄設(shè)計(jì)

能準(zhǔn)確記錄時(shí)間，姓名有助于出現(xiàn)交接不清可以查找責(zé)任到人，可以連續(xù)性的檢測(cè)患者，查找患者的去向。項(xiàng)目：轉(zhuǎn)出時(shí)間、轉(zhuǎn)出科室人員簽字、接收科室、接收科室人員簽字。

7 終末消毒設(shè)計(jì)

記錄消毒的物品、環(huán)境消毒。終末消毒者登記如果出現(xiàn)消毒不徹底可以責(zé)任到人，從而加強(qiáng)消毒者的慎獨(dú)精神。消毒后在項(xiàng)目處用“√”方式表示；項(xiàng)目：

①環(huán)境 ②床單位 ③醫(yī)療及生活用品④其它：

8 表格記錄者簽名

9 粘貼交接單處

在轉(zhuǎn)出新科室將交接聯(lián)粘貼此處。

10 交接聯(lián)設(shè)設(shè)計(jì)

使接收者了解患者的基本情況，實(shí)施切實(shí)有效防護(hù)隔離，內(nèi)容全，避免差錯(cuò)發(fā)生。有指導(dǎo)的隔離措施，防止遺漏。項(xiàng)目：患者姓名、住院號(hào)、入院日期、診斷、耐藥菌名稱(chēng)以用“√”方式表示、采集部位、報(bào)告時(shí)間、感染部位、防護(hù)措施、轉(zhuǎn)出人員簽字、接收人員簽字。

11 使用方法

(1)對(duì)于已確診多重耐藥菌患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行隔離。(2)責(zé)任護(hù)士對(duì)表格進(jìn)行逐項(xiàng)記錄；一般項(xiàng)目、耐藥菌名稱(chēng)打“√”即可、標(biāo)本來(lái)源打“√”即可、感染部位打“√”即可、防護(hù)措施打“√”即可、如果出現(xiàn)不常見(jiàn)耐藥菌時(shí)在“其他”一欄內(nèi)填寫(xiě)即可。并填寫(xiě)表格記錄者姓名。(3)如果患者解除隔離、出院、死亡登記時(shí)間即可，終末消毒物品打“√”簽名即可。(4) 患者轉(zhuǎn)出科室時(shí)將交接聯(lián)填寫(xiě)完畢，撕下，交轉(zhuǎn)出科室，并簽字即可。(5)接收科室將交接聯(lián)粘貼在新的記錄交接單上粘貼處即可，并做新記錄。

12 結(jié) 論

多重耐藥菌患者記錄交接表應(yīng)用后,內(nèi)容全面規(guī)范細(xì)致、填寫(xiě)方便簡(jiǎn)潔、有效提醒指導(dǎo)功能、連續(xù)貫穿使用、利于保存查找，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員，轉(zhuǎn)科接收人員，防護(hù)的規(guī)范應(yīng)用，積極進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，早期床旁隔離，嚴(yán)格交班，明確需要重點(diǎn)感染的部位和防護(hù)的要點(diǎn)。也能加強(qiáng)探視者、衛(wèi)生員，防范意識(shí)和管理，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。此表的書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目少，多數(shù)以打鉤形式進(jìn)行，減少登記者的工作量和筆跡潦草帶來(lái)的記錄不清和錯(cuò)誤，表格交接的連續(xù)記錄為多重耐藥菌的追蹤監(jiān)測(cè)和調(diào)研提供全面細(xì)致的數(shù)據(jù)資料。此表值得推廣。