1例維持性血液透析患者并發(fā)自發(fā)性腎破裂的護理

張 煬，余 雁*

（無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

【關(guān)鍵字】血液透析；腎破裂；枸櫞酸；護理

自發(fā)性腎破裂是指在排除外傷情況下腎實質(zhì)、腎臟集合系統(tǒng)、腎血管自發(fā)的破裂，臨床上較少見[1]。局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)因其體外循環(huán)充分抗凝且對體內(nèi)凝血基本無影響等優(yōu)點，被認為是替代肝素最理想的抗凝劑[2]。2017年10月20日，我中心一名維持透析4年的患者在透析后3小時突發(fā)自發(fā)性左腎破裂，因“左上腹痛伴嘔吐”收治入院。入院后經(jīng)過精心治療和護理，患者好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)于我中心行維持血液透析治療至今?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，77歲，維持性血液透析4年，2017年10月22日透析后無不適，安返家中，3小時后無明顯誘因下左腹劇烈疼痛。入院查體：T36.7℃，P88次/分，R20次/ 分，BP90/60mmHg，神志清，主訴劇烈腹痛。急診查血顯示白細胞9.9x109/L、中性粒細胞0.895 x109/L，肌酐582.5umol/L，淀粉酶85U/L，乳酸6.9mmol/l，腹部超聲提示左腎區(qū)混合型團塊范圍133*72，入院后查腹部CT提示左腎破裂出血。遵醫(yī)囑即刻予告病危、心電監(jiān)護，“氨甲苯酸、酚磺乙胺、維生素K1”止血，頭孢地嗪鈉抗感染等治療， 2017年10月23日以“尿毒癥、左腎破裂出血”收治入ICU。入院后行在RAC下行血液透析治療，入院第7天行左腎動脈栓塞術(shù)，術(shù)后無出血。2017年11月7日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，常規(guī)治療改善貧血，保腎及RCA血液透析治療，11月29號患者病情穩(wěn)定出院，繼續(xù)在本中心血液透析治療。

2 護 理

2.1 腎破裂出血護理

患者透析后3小時無明顯誘因下突發(fā)腎臟破裂出血，透析中常規(guī)使用低分子肝素抗凝，因嚴密監(jiān)測患者各項生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)出血性休克等嚴重并發(fā)癥。透析患者皮膚性瘙癢為常見并發(fā)癥，為避免患者對腎區(qū)搔抓，對患者采用腹帶包扎腎區(qū)加壓止血并保護腎區(qū),保持腹帶松緊適宜,以能放入兩指為宜,密切觀察左側(cè)腎區(qū)有無腫大、面色、肢溫及腎區(qū)有無異常[3]。對患者雙手進行保護性約束，避免因腎區(qū)酸、脹、痛導致患者自行按摩加重出血。

2.2 局部枸櫞酸抗凝下血液透析治療

患者由于自發(fā)性腎破裂，治療使用大量止血藥，故選擇RAC。因常規(guī)血液透析中透析液內(nèi)鈣離子的加入使透析器后靜脈壺易產(chǎn)生凝血，故在透析器后還需增加枸櫞酸的泵入。

2.2.1 透析前護理

透析前監(jiān)測血鈣情況，防止透析中低鈣血癥的發(fā)生。做好患者的健康宣教及心理護理，減輕患者的焦慮心理。

2.2.2 透析中護理

在血液透析過程中護理的重點及難點在于如何做到體外抗凝且不影響體內(nèi)抗凝。①透析中預防低鈣血癥， RCA透析中最嚴重的并發(fā)癥即為低鈣血癥，主要表現(xiàn)為顏面、口周、四肢麻木，腹痛[4]。枸櫞酸鈉的流速與血液流速為1:1.2，隨時根據(jù)患者的檢驗結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。②透析中防止凝血，密切監(jiān)測各項參數(shù)變化，包括動脈壓(PA)、靜脈壓(PV)、跨膜壓(TMP)等，熟練、準確、及時處理各項報警，以保證機器正常運轉(zhuǎn)[5]。③血標本采集，監(jiān)測透析中血鈣分為患者體內(nèi)及透析管路中，分別從動脈端采血口及靜脈管路三通管采集。標本及時送檢避免影響檢驗結(jié)果。

2.2.3 透析后護理

透析結(jié)束后應復查血氣及血生化，防止患者電解質(zhì)紊亂。血液透析結(jié)束后做好對透析器凝血分級的記錄，并準確計算患者超濾量。

2.3 轉(zhuǎn)運安全

患者血液透析需從ICU及病房轉(zhuǎn)運至血液凈化中心，避免在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生病情變化，成立專業(yè)的轉(zhuǎn)運團隊，轉(zhuǎn)運前需做好評估交班工作，填寫轉(zhuǎn)運交接單，由醫(yī)護人員共同轉(zhuǎn)運患者。轉(zhuǎn)運途中注意動作輕柔，避免造成管路脫落或再出血可能。 盡量減少患者轉(zhuǎn)運時間減少不良事件的發(fā)生風險。

3 小 結(jié)

自發(fā)性腎破裂患者以止血、擴容治療為主，而維持性血液透析患者以抗凝、減少容量負荷為治療，這兩種疾病存在相反的治療措施。故在護理工作中嚴密觀察生命體征，嚴格記錄進出量以及血液透析中抗凝劑的選擇尤為重要。枸櫞酸抗凝作為近年來比較熱門的抗凝選擇，在救治危重出血患者中應用廣泛。臨床中枸櫞酸抗凝在血液透析中的應用并不多見，護理方面可供參考資料不多，也是本病護理的難點。透析中做好病情監(jiān)測及標本采集以達到體外抗凝而不影響體內(nèi)凝血機制是本病護理要點。