多元化教學(xué)模式在婦產(chǎn)科教學(xué)中的研究與探討

李 莉，徐玉萍，李曉蘭，陳遠(yuǎn)華，楊媛媛，王繼年

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032）

婦產(chǎn)科學(xué)是一門集理論和實(shí)踐為一體的應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)。其基本理論知識常涉及多門基礎(chǔ)學(xué)科如病理、生理、解剖等，傳統(tǒng)教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）很難達(dá)到較好的實(shí)習(xí)效果[1]；婦產(chǎn)科常涉及的基本技能操作多為患者隱私部位，單純把患者作為技能操作對象不符合臨床教學(xué)需求[2]。如何做好婦產(chǎn)科理論和臨床實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才已經(jīng)成為婦產(chǎn)科教學(xué)面臨的重大任務(wù)。我們把問題式學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)和案例式( case-based learning，CBL)學(xué)習(xí)作為教學(xué)基礎(chǔ)和重點(diǎn)，把模擬教學(xué)作為強(qiáng)化臨床基本技能操作的途徑，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行推送，應(yīng)用于2014級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)帶教中，取得良好效果，現(xiàn)進(jìn)行如下總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生60名，采用隨機(jī)法分為實(shí)驗(yàn)組30人和對照組30人，前者采用PBL、CBL、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和模擬教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，兩組學(xué)生均在婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)6周，其年齡、性別、教育背景、學(xué)習(xí)成績和興趣愛好無明顯差異。

1.2 研究方法

具有中級及以上職稱的教師作為代課老師，課前統(tǒng)一培訓(xùn)及集體備課，其教學(xué)水平及教師資質(zhì)無明顯差異；根據(jù)實(shí)習(xí)大綱，兩組學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容均相同，包括婦產(chǎn)科常見急腹癥（流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等），婦產(chǎn)科常見病如子癇前期、前置胎盤、子宮肌瘤、陰道炎，正常妊娠分娩以及臨床基本技能操作如產(chǎn)檢、婦檢、診刮、陰道后穹窿穿刺，宮內(nèi)節(jié)育器的置入與取出等，具體教學(xué)方法如下。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組30名同學(xué)，每輪6人一組，設(shè)小組長1名，共5輪，采用PBL、CBL、網(wǎng)絡(luò)和模擬教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式。具體教學(xué)過程如下:帶教老師選擇典型病例編寫PBL和CBL教學(xué)教案，通過網(wǎng)絡(luò)在討論前一周推送給實(shí)習(xí)同學(xué)，同學(xué)則根據(jù)老師提供的臨床案例和事先設(shè)定的問題展開自主學(xué)習(xí)，利用多種資源（如教科書、圖書館、資料室等）查閱相關(guān)書籍，檢索所需文獻(xiàn)。授課時(shí)先組織學(xué)生討論，由推送代表回答問題，最后老師對學(xué)生討論的結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)及反饋。對婦產(chǎn)科臨床基本技能操作采用CBL+模擬教學(xué)，通過臨床病例訓(xùn)練臨床思維，通過模擬教學(xué)培訓(xùn)規(guī)范性技能操作。

以葡萄胎為例，病情演變1:患者，25歲，已婚已育。因“停經(jīng)49天，不規(guī)則陰道流血2天伴下腹痛半天” 入院就診?；颊咴陆?jīng)周期、經(jīng)期均正常，經(jīng)量不多，無痛經(jīng)。LMP：2017年8月13日，停經(jīng)35天測尿HCG陽性，40天出現(xiàn)晨吐，兩天前出現(xiàn)陰道流血，量不多，半天前出現(xiàn)下腹正中疼痛，呈陣發(fā)性，休息后無緩解，但無進(jìn)行性加重，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診（-）。腸鳴音3～5次/分，腹部平軟，未觸及包塊，無壓痛、反跳痛及移動性濁音。提問①：根據(jù)患者病史、癥狀及體征，初步診斷？②需要補(bǔ)充?？茩z查嗎？如何做？③為進(jìn)一步明確診斷，需哪些輔助檢查？病情演變2：婦檢：外陰婚產(chǎn)式；陰道暢，粘膜正常，內(nèi)見少許血液；宮頸光，口閉；子宮平位，孕8周大小，質(zhì)軟，壓痛（-）；雙側(cè)附件未觸及包塊。超聲提示子宮明顯增大，宮腔內(nèi)見不均質(zhì)、蜂窩樣無回聲，雙側(cè)附件（-）。問題④：與之相鑒別的疾病有哪些？⑤下一步如何處理？病情演變3：清宮時(shí)清出葡萄樣組織，術(shù)后病理結(jié)果提示葡萄胎。⑥術(shù)后如何隨訪？⑦下次妊娠的時(shí)間及在此期間避孕方式的選擇？

1.2.2 對照組

亦是30名同學(xué)，每6人一組，分5次進(jìn)入婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)，分配到各治療小組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。實(shí)習(xí)結(jié)束后與實(shí)驗(yàn)組一樣就婦產(chǎn)科專業(yè)基礎(chǔ)理論知識、病歷書寫、臨床思維能力、基本操作等進(jìn)行考核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

兩組學(xué)生考核成績比較：實(shí)習(xí)結(jié)束后，這60位學(xué)生均參加考試，考試內(nèi)容包括婦產(chǎn)科專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(30分)、病歷書寫(20分)、臨床思維能力（20分）、基本操作(30分)，總分共100分，考試成績見表1。結(jié)果顯示采用PBL、CBL、網(wǎng)絡(luò)和模擬教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)相比，專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和基本技能操作明顯優(yōu)于后者，其病歷書寫更完善、臨床思維能力大大提高，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式面臨的挑戰(zhàn)

傳統(tǒng)教學(xué)模式是以老師傳授知識為主，學(xué)生大多被動接受，因此缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動性和積極性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及獨(dú)立思考的能力。婦產(chǎn)科學(xué)具有較強(qiáng)的實(shí)踐性，它要求學(xué)生既要掌握基礎(chǔ)理論知識，又要掌握婦產(chǎn)科基本操作技能。由于婦產(chǎn)科女性患者特殊的解剖部位和心里影響，給實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐教學(xué)造成重重困難[2]。此外，婦產(chǎn)科與其它學(xué)科（如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)及診斷學(xué)等）均緊密相連，需要對相關(guān)知識進(jìn)行整合分析[3-5]。因此，在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教工作中，不能單純的依靠傳統(tǒng)教學(xué)，應(yīng)聯(lián)合多種教學(xué)模式來解決上述問題。

3.2 多種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢

案例教學(xué)法由美國哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)，為開放式、互動式教學(xué)，老師課前進(jìn)行周密策劃和精心準(zhǔn)備，通過典型案例指導(dǎo)學(xué)生展開討論，達(dá)到啟示理論和提高思維能力的目的[6-7]。CBL注重調(diào)動學(xué)生積極性，重在思維能力培養(yǎng)。PBL是以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)內(nèi)容設(shè)置到復(fù)雜而有意義的問題環(huán)境中，讓學(xué)生自主探索，尋求團(tuán)隊(duì)協(xié)作力量解決問題[8]，通過PBL教學(xué)，學(xué)生獲取知識的途徑增加，有了主動學(xué)習(xí)的興趣和熱情，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力也大大提高[9]。

模擬教學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床基本技能操作的培養(yǎng)，重在學(xué)生動手能力、臨床思維能力、應(yīng)急處理能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作以及溝通能力等培養(yǎng)，它集醫(yī)學(xué)知識、臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)于一體。通過模擬教學(xué)，學(xué)生可以重復(fù)訓(xùn)練直至熟練掌握，最大可能的減少臨床操作失誤，保障患者安全[10]?？萍歼M(jìn)步、信息時(shí)代快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也已經(jīng)成為輔助教學(xué)的有效手段，在教學(xué)中占據(jù)了一定地位，它不僅培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的能力，還能通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行操作視頻輸送，在課程討論區(qū)進(jìn)行資源整合和共享，為師生間和同學(xué)間的交流提供更大空間，有效解決師生間課外溝通的障礙[11-12]。

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后每天都會遇到不同的病種，根據(jù)病情需要進(jìn)行婦產(chǎn)科基本技能操作。帶教老師在臨床教學(xué)中將CBL、PBL、模擬教學(xué)以及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、分析和解決問題的能力以及臨床基本技能操作的能力等。帶教老師通過典型案例設(shè)計(jì)問題，將學(xué)生所學(xué)的專業(yè)理論知識整合到病例中，讓學(xué)生在病例討論、回答問題中鞏固理論知識，同時(shí)進(jìn)行技能操作，提高臨床思維能力。如進(jìn)行異位妊娠教學(xué)時(shí)，可以結(jié)合典型病例逐步引導(dǎo)學(xué)生不斷參與并提出以下問題，如異位妊娠常見的病因有哪些？主要的病理生理改變是什么？如何通過病史、癥狀體征、?？茩z查及輔助檢查明確診斷？還應(yīng)與婦產(chǎn)科常見的哪些急腹癥相鑒別？根據(jù)此病例，最佳診療方案是什么？在此教學(xué)過程中，設(shè)置兩項(xiàng)基本技能操作（婦檢及陰道后穹窿穿刺），讓學(xué)生在模擬人身上進(jìn)行訓(xùn)練，并可反復(fù)操作直至熟練掌握。課后繼續(xù)通過網(wǎng)絡(luò)平臺推送異位妊娠相關(guān)知識及研究進(jìn)展，拓展學(xué)生視野。通過這幾種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用，引導(dǎo)學(xué)生將書本理論知識與臨床實(shí)踐融會貫通，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、熱情、主觀能動性，提高獨(dú)立思考能力，訓(xùn)練臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力，提升教學(xué)效果，真正培養(yǎng)臨床應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組專業(yè)基礎(chǔ)理論知識、病歷書寫、臨床思維能力以及基本操作成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用多種教學(xué)模式取得了良好效果。

3.3 各種教學(xué)模式存在的欠缺

多種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行臨床教學(xué)，其課堂效果 取決于老師的引導(dǎo)和學(xué)生的準(zhǔn)備程度，如何調(diào)動學(xué)生的積極性去搜集資料，查閱文獻(xiàn)是關(guān)鍵；CBL教學(xué)需要帶教老師準(zhǔn)備典型病例，明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)，列出針對性教學(xué)大綱，并根據(jù)授課內(nèi)容加以改進(jìn)，對老師也提出高要求、高標(biāo)準(zhǔn)。帶教老師必須要有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識、要掌握該病診治最新方案、新進(jìn)展，要具備漸進(jìn)性設(shè)計(jì)問題、引導(dǎo)學(xué)生解決問題以及靈活運(yùn)用書本知識和技能操作的能力；模擬教學(xué)還存在耗材量大，模型需不斷更新，教學(xué)經(jīng)費(fèi)需源源不斷的補(bǔ)充；此外還需要配套教學(xué)設(shè)備、提供自學(xué)環(huán)境，制訂專門教材， 培訓(xùn)教師，逐步完善 師資隊(duì)伍等[13-15]。雖這幾種教學(xué)模式各自存在欠缺，但從實(shí)驗(yàn)組對這幾種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用的評價(jià)結(jié)果來看是持肯定態(tài)度的。

PBL、CBL、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和模擬教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的改革和補(bǔ)充，對培養(yǎng)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才有重要作用，對于各自存在的問題，我們要勇于面對，不斷探索和改進(jìn)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使之更好的為婦產(chǎn)科臨床教學(xué)服務(wù)，從而培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才。