PPP模式助力醫(yī)療服務融資問題研究

李運華 劉亞南

(武漢大學 社會保障研究中心，湖北 武漢 430072)

全面建設小康社會離不開衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。黨的十九大報告對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出了新的發(fā)展方向，要求實施“健康中國”戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務。這一高屋建瓴的定位，要求政府要從醫(yī)療公共服務產品的直接“提供者”轉變?yōu)樯鐣Y本的“合作者”，通過加強醫(yī)療服務融資供給側結構性改革，調動社會資本對醫(yī)療衛(wèi)生領域投融資的熱情。

鑒于公共事業(yè)領域平均收益低、回報周期長的特點，國家發(fā)改委2014年發(fā)布的《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》建議，要積極發(fā)揮財政資金的杠桿作用，鼓勵社會資本參與公共事業(yè)項目投資運營，加強公共事業(yè)基礎設施建設，擴大投融資渠道，促進投資主體多元化發(fā)展。[注]國家發(fā)改委：《國家發(fā)展改革委關于開展政府和社會資本合作的指導意見》2014年12月2日。醫(yī)療服務PPP(Public-Private Partnerships)項目就此提上了各地政府工作議程。據(jù)財政部PPP中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2018年3月底，全國843個PPP落地示范項目涵蓋了市政工程、交通運輸、生態(tài)建設和環(huán)境保護等19個一級行業(yè)，投資額達2.3萬億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生類項目26個，只占總落地項目的3.1%。[注]《中國PPP大數(shù)據(jù)之全國PPP綜合信息平臺項目管理庫》，2018年5月7日。然而，同期的PPP，Canada和IUK的數(shù)據(jù)則顯示，加拿大和英國的醫(yī)療衛(wèi)生PPP項目占比分別達到49%和19%。這表明，在醫(yī)療改革持續(xù)向縱深推進的過程中，在現(xiàn)實需求與政策支持的雙重利好下，我國PPP模式醫(yī)療服務融資還有相當大的發(fā)展空間。

一、醫(yī)療服務融資：供求矛盾與破解方案

醫(yī)療服務融資是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定程度的產物。計劃經(jīng)濟時期，我國醫(yī)療服務的發(fā)展主要依靠財政撥款。改革開放以后，我國從英美等發(fā)達國家引進了PPP模式，并在北京、廣州等發(fā)達城市進行了公共服務領域PPP模式的初步探索。

(一)醫(yī)療服務融資需求持續(xù)增長

長期以來，我國政府圍繞“醫(yī)院要創(chuàng)收、醫(yī)保要控費、個人要降費”等經(jīng)濟博弈問題在醫(yī)療衛(wèi)生領域就醫(yī)療服務供給、醫(yī)療保險制度、醫(yī)療經(jīng)辦機構管理體制、藥品定價流通等方面進行了一系列的探索改革。但是，科學的醫(yī)療治理與醫(yī)療服務融資并不是一個可逆的推導，因為資金是醫(yī)療服務的基石，是繪制“健康中國”藍圖的物質基礎，而醫(yī)療服務融資的最終目的也是為了滿足最廣大群眾的基本醫(yī)療服務需求。

1.成本溢出推動醫(yī)療服務的融資需求。根據(jù)成本效益原則，因成本增進的融資是不可避免的內在推動。醫(yī)療成本包括固定的醫(yī)務人員技術勞務費、藥品耗材費、介入材料的使用費、機器減損費以及醫(yī)院管理費用等。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，社會平均工資、物價指數(shù)、市場利率、通貨膨脹率等衡量經(jīng)濟現(xiàn)狀的指標相互交織影響，由“經(jīng)濟發(fā)展紅利”帶來的成本增加對醫(yī)療融資產生了新的要求。

2.多樣性需求誘導醫(yī)療服務的融資需求。需求誘導的醫(yī)療服務融資，首先表現(xiàn)為需要獲得或體驗醫(yī)療服務的人數(shù)在持續(xù)增加，隨著醫(yī)療保險制度覆蓋面的擴展及多層次醫(yī)療保障體系的建立，越來越多的人群在享受醫(yī)療服務的同時，也增加了醫(yī)療服務融資的主體需求。其次表現(xiàn)為醫(yī)療服務項目需求的增加，高科技的大型醫(yī)療設備、醫(yī)療人工智能將吸引大部分高收入患者，這會提高醫(yī)療服務融資合作項目的利潤，也會調動醫(yī)療機構的投資動力。再次表現(xiàn)為老齡化社會中，老年人通常是醫(yī)療服務的高消費群體。老年人醫(yī)療消費具有發(fā)病率高、醫(yī)治期長且常伴有并發(fā)癥、慢性疾病居多、需要長期護理和用藥等特征，這在很大程度上提高了社會公眾對醫(yī)療服務的需求，從而推動醫(yī)療服務融資需求的增長。

3.功能拓展促進醫(yī)療服務的融資需求。進入21世紀以來，隨著生活水平的提高，人們的飲食結構發(fā)生了很大變化，過度的營養(yǎng)化、精細化使得心腦血管病、糖尿病等“富貴病”逐漸呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢，健康管理的風險已經(jīng)從“治”轉向了“防”。這就要求醫(yī)療服務供給側必須拓展其功能范圍，重視健康教育、健康普查與健康干預工作，加強預防和康復管理，積極做好宣傳工作部署、講座活動安排，以基層為核心、預防為重點，進入“預防經(jīng)濟”的拐點。這一系列工作所需要的人力、物力都對醫(yī)療服務融資提出更新更高的需求。

(二)醫(yī)療服務融資供給不足

醫(yī)療服務融資是醫(yī)療資源的一種配置機制，供給不足則表明我國現(xiàn)階段醫(yī)療資源配置有所失衡。

1.財政投入整體水平低下。醫(yī)療服務融資是兼具公益性和營利性的事業(yè)，這種事業(yè)通過營運能獲得一定的收入，但不足以支付正常的項目運行成本，也達不到預期的利潤目標，通常需要政府給予一定的財政補貼以保證項目的順利進行。我國醫(yī)療服務領域的融資主要是政府主導的以公立醫(yī)院為主的融資模式，經(jīng)歷了從“高度集中”到“統(tǒng)一領導，分級管理”模式的過渡、從“住院統(tǒng)支全額管理、定額補助”到“全額管理、差額補助”模式的轉變，[注]廖宏韜、李羅絲：《中國公立醫(yī)院融資機制探討》，《中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志》2010年第3期。一定程度上增加了醫(yī)療機構的自主經(jīng)營權。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和民眾利益訴求的不斷變化，政府通過轉移支付和直接投入等公共財政方式，投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領域的資金雖呈逐年上升趨勢，但總額占財政支出比重仍然非常有限。

2.公立醫(yī)療機構融資能力下降。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化以及多部門聯(lián)合推動，以公立醫(yī)院為代表的“國家隊”進入醫(yī)療衛(wèi)生改革的深水區(qū)。國家衛(wèi)計委發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作總結》顯示，全國已有1568家公立醫(yī)院取消藥品加成，藥品占比從2010年的46.33%降至40%，公立醫(yī)院收入增幅由2010年的18.97%降至10%左右。[注]《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作總結》，《人民日報》2017年3月28日。公立醫(yī)院因醫(yī)療健康消費收入減少而出現(xiàn)“資金池”注入不足，取消藥品加成對公立醫(yī)院的收入產生了一定的負面效應，基本藥物供應制度在解決公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的同時，也加大了公立醫(yī)院的融資難度。另外，傳統(tǒng)的融資模式因公立醫(yī)院“盈利率”的降低而出現(xiàn)融資困境。隨著還款能力、負債率、債務增速等指標的變動，公立醫(yī)院日積月累的“倒貸”行為最終可能會成為長期負債，以至于面臨信用打折、再融資難的困境，對公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展造成負面影響。

3.民營醫(yī)療機構融資能力受限。2013年國務院出臺《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》指出，要廣泛動員社會力量，形成公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局，大力支持社會資本舉辦民營醫(yī)療機構。[注]《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》國發(fā)〔2013〕40號，《人民網(wǎng)》2013年10月14日。在這一背景下，民營醫(yī)療機構的數(shù)量有了大幅提升，占全國醫(yī)療機構總數(shù)超過了57%。但就市場份額來說，我國公立醫(yī)療機構仍然承擔著國民醫(yī)療衛(wèi)生服務的絕大部分，公立醫(yī)療機構在技術、人員、品牌、設備、區(qū)域位置等方面都占據(jù)絕對優(yōu)勢，年門診量高居80%以上，這是民營醫(yī)療機構不能“望其項背”的。對于民營醫(yī)療機構來講，醫(yī)療服務融資尚處在試點階段，優(yōu)秀醫(yī)務人才和核心醫(yī)療技術的匱乏是民營醫(yī)療機構在短時期內難以突破的“瓶頸”，加上醫(yī)療服務融資特有的長期性和不確定性，民營資本在醫(yī)療服務領域融資更有其難以言說的限制。

(三)破解方案：“競爭與合作”的融資模式

改革開放以來，市場環(huán)境發(fā)生了新變化，以需求為調節(jié)、價格為導向、信息透明、自由競爭為特征的市場資源配置體系刺激了社會資本進行自發(fā)性改革，加上金融政策的利好環(huán)境，吸引了大批社會資本轉向醫(yī)療服務融資，逐漸出現(xiàn)了“市場主導”的醫(yī)療服務融資路徑。單從職能和效率的角度上看，政府與市場各有其作用領域，但在復雜多維的醫(yī)療融資范疇內，政府與市場的關系正在不斷地被重新詮釋。

隨著社會經(jīng)濟轉型的不斷深化，醫(yī)改進入了深水區(qū)，醫(yī)療服務改革是否應該走市場化道路的問題成為業(yè)界爭議的焦點。目前，我國醫(yī)療服務的主要矛盾是公民對醫(yī)療衛(wèi)生保健需求的無限性和政府供給資源的有限性之間的矛盾。對于醫(yī)療服務的供給，政府無疑應當承擔重要責任，但社會經(jīng)濟轉型期背景下來自社會資本的重要作用也應當?shù)玫焦膭??！案偁幣c合作”的醫(yī)療服務融資模式就是在“政府-市場”的二元范式下，收縮“政府觸角”、調整“市場教義”，政府在醫(yī)療服務中由直接供給轉向指導醫(yī)療融資，是踐行有限政府職能定位的表現(xiàn)，也是遵循市場經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律、尊重健康轉型的現(xiàn)實需求。在推行“競爭與合作”醫(yī)療服務融資模式中，應堅持政府引導、市場驅動，既要體現(xiàn)政府的主導作用，強化政府在政策制定、制度建設及監(jiān)督管理等方面的職責，也要明確政府職能的有限性，積極調動市場靈活性，發(fā)揮市場在資源配置中的基礎作用，拓寬社會資本投資渠道，提升醫(yī)療服務整體水平，避免因日益膨脹的醫(yī)療費用支出而“捉襟見肘”。

在醫(yī)療服務改革實踐中，首先應該認識到因政府職能緊縮而形成的“小而精”的政府機構只能“抓大放小”，抓住涉及到醫(yī)、教、研的核心技術以及涉及到“保基層”的縣醫(yī)院和農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設運營，建立覆蓋全國的基礎醫(yī)療服務體系，以彌補市場失靈，盡力避免醫(yī)療保險市場的逆選擇，有效實現(xiàn)醫(yī)療保險再分配，盡量滿足窮人的醫(yī)療服務需求。其次，通過政策供給、扶持資助、資源整合、方向引領等多種形式，鼓勵社會資本參與醫(yī)療服務事業(yè)建設，搭建醫(yī)療融資平臺，創(chuàng)新投融資方式和拓寬投融資渠道，最終形成政府主導，同時面向市場，面向民營(外資)開放“競爭與合作”的醫(yī)療服務供給機制，加速推進醫(yī)療服務供給側改革，積極引導醫(yī)療回歸公益和服務本位，多舉措促進健康服務業(yè)的平穩(wěn)發(fā)展，致力于把“醫(yī)療蛋糕”越做越大。

二、PPP模式醫(yī)療服務融資的可行性分析

(一)PPP模式用于醫(yī)療服務融資

PPP模式的核心要義是“共建”，即一些單獨靠市場實現(xiàn)不了，完全靠政府又顯得力所不及的公共產品和公共服務，需要政府與市場聯(lián)合起來，形成有效合力，使項目建設既能充分發(fā)揮社會資本在資源整合與經(jīng)營運作上的優(yōu)勢，又能得到政府部門提供的便利和幫助，從而達到更優(yōu)的建設效果。

PPP模式的特點主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一是風險共擔。在合作過程中政府與社會資本形成平等的伙伴關系，政府必須參與項目合作的全過程，通過特許經(jīng)營權折算、股權合作或直接投資一定比例等方式與社會資本建立長期合作關系。PPP管理模式中，項目合作風險并沒有從政府轉移到社會資本方，而是在利益共同體中形成了風險共擔機制。政府應盡可能地承擔起自己占優(yōu)勢方面的伴生風險，社會資本方則盡可能地根據(jù)其相對優(yōu)勢承擔具體管理職責，雙方盡最大努力將整體風險控制在最小范圍內。二是利益共享。基于PPP模式特有的公益性，PPP項目的利益主體不光包括政府與社會資本兩方，還涉及到項目所具體服務的社會公眾。PPP模式中政府和社會資本方并不是分享利潤，而是政府與社會資本方共享PPP模式帶來的社會成效，即政府和社會資本方基于對經(jīng)濟效益與社會效益兼顧統(tǒng)一、成本-收益-風險基本對等、收益分配公開透明等因素的綜合考量，設計建立一套能顧及各方利益訴求，且具備激勵相容功能的利益共享機制，一方面保證政府能為社會公眾提供公共服務，另一方面社會資本方也能取得合理穩(wěn)定的投資收益。

(二)PPP模式醫(yī)療服務融資的實踐形式

早在1985年，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就開始引入PPP機制進行試點改革，嘗試讓社會私營資本參與到公立醫(yī)療機構的日常運營管理，遺憾的是由于當時各方面條件的限制，這種經(jīng)營模式?jīng)]有將PPP的先進理念融合吸收，也沒有取得明顯的成效。直到2011年，國家新一輪醫(yī)療改革倡導改變過去公立醫(yī)院的醫(yī)療中心地位，要求公立醫(yī)院把部分先進的人才、技術、經(jīng)驗、品牌等優(yōu)質資源輸出到民營醫(yī)院，全面提升醫(yī)療資源的利用率。在這樣的背景下，PPP模式助力醫(yī)療服務融資推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革才成為了可能。

一是醫(yī)院建設項目融資。借鑒英美等發(fā)達國家PPP助力醫(yī)療服務融資的經(jīng)驗，結合我國基本國情，民營資本可以與公立醫(yī)療機構以BOT(建造-運營-移交方式)、BOO(建設-擁有-經(jīng)營)、TOT(轉讓-經(jīng)營-轉讓)等多樣化合作方式，參與基礎工程、醫(yī)藥器械與服務、衛(wèi)生與醫(yī)院IT等領域建設，促進公立醫(yī)院基礎設施改擴建、大型知名醫(yī)療機構設分院、創(chuàng)辦體檢中心、建立醫(yī)養(yǎng)結合標的等項目的建設，積極改善就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療服務技術水平，增加病床數(shù)量和醫(yī)療設施功能，緩解“看病難、住院難”等問題。二是醫(yī)療服務融資。除了公立醫(yī)療機構建設項目融資，PPP模式醫(yī)療服務融資還可以應用于服務供給方面，如新型醫(yī)藥產品研發(fā)、社區(qū)醫(yī)療護理設施建設、社區(qū)基礎醫(yī)療護理培訓等，利用醫(yī)療“融資池”資金，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長足發(fā)展。當然，為了公共部門和私營部門能夠進行長期有效合作，還需要約定和踐行具體的實現(xiàn)形式。

(三)PPP模式醫(yī)療服務融資的功能價值

1.拓寬醫(yī)療服務融資來源。PPP模式是由政府通過發(fā)行債券、信托、基金等方式籌集社會資本，并與社會資本方合作共同承擔建設社會公共項目。PPP模式的功能價值首先表現(xiàn)為它以有限追索甚至無追索模式拓寬了項目的融資渠道，并具有融資期限錯配風險相對較小的優(yōu)點。通過權責清晰、結構合理的風險分擔框架，不僅無需政府直接承擔全部融資風險，而且提高了項目整體的風險承受能力。PPP模式助力下的醫(yī)療服務融資，是在醫(yī)療機構實際的經(jīng)濟價值與還款能力基礎上，兼具政府的信用支持，將更多的社會資本吸引到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設中，通過增強社會資本的融資力量，降低其融資成本，提高項目運行的可及性，且與社會資本方在基于“競爭與合作”的基礎上實現(xiàn)盈利，優(yōu)化治理。

2.優(yōu)化醫(yī)療服務融資結構。不同融資結構有著不同的行為方式，醫(yī)療服務融資結構可能會與融資的公平性、醫(yī)療服務的使用、醫(yī)療績效、醫(yī)療風險相關聯(lián)程度及醫(yī)療服務提供的效率等因素有關。在既有醫(yī)療服務融資結構文獻中，有研究者認為我國醫(yī)療范圍融資體制的公平性有待提高。[注]王諾、張艾：《我國醫(yī)療融資體制的公平性：從公共與私人資金的國際統(tǒng)計口徑》，《經(jīng)濟研究參考》2010年第11期。也有研究者在分析了不同收入類型國家的醫(yī)療服務融資結構后指出，醫(yī)療服務融資結構不僅受經(jīng)濟社會發(fā)展水平制約，更受政治意愿和政治選擇的影響。[注]張仲芳：《衛(wèi)生籌資結構的國際比較與計量分析》，《統(tǒng)計與決策》2011年第2期。由此，加強對醫(yī)療服務融資結構的研究，能夠更好地觀察公共部門在醫(yī)療服務融資中的角色變遷，而且有助于回答未來醫(yī)療服務融資結構可能的發(fā)展方向以及是否存在“最優(yōu)”醫(yī)療服務融資結構等問題。[注]李慶霞：《經(jīng)合組織國家醫(yī)療融資結構的收斂:經(jīng)驗與啟示》，《社會保障研究》2013年第5期。PPP模式通過公私兩種性質融資的不同作用形式，有利于醫(yī)療服務融資結構的適時調整，優(yōu)化治理機制，促進勞動力雙向流動，減少醫(yī)療部門內部的運行成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體質量。

3.增強醫(yī)療服務融資適應性。PPP通過共建合作的管理模式，可以實現(xiàn)在適當滿足社會資本投資營利目標的同時，為社會提供更優(yōu)質更高效的公共產品和服務。政府與社會資本共同投資醫(yī)療服務“融資池”，能比較自如地根據(jù)現(xiàn)實需求狀況，及時調節(jié)流量的進出“閥門”，適時控制資金的整體規(guī)模且能做到及時有效地補給。除此之外，在面臨各種風險時，政府公共資本和社會私營資本可以采用各自擅長的方式積極合理地分散風險，增強醫(yī)療服務融資資金的調度適應性。由此，在社會資金充足而其投資風險難以保障、投資渠道匱乏的情況下，PPP模式是一個既能緩解政府財政壓力，又能拓展社會資本投資渠道，提升醫(yī)療服務供給水平的可行途徑，是助力我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的有效方式。

三、發(fā)展PPP模式醫(yī)療服務融資的制約因素分析

(一)政府與社會資本方存在利益沖突

任何PPP項目都是公益性項目，項目的任何合作方都不以追求利潤最大化為合作目的。從醫(yī)療服務產品的公益性出發(fā)，醫(yī)療服務供給應在最大范圍內滿足社會需求，提高公眾滿意度，這決定了PPP模式醫(yī)療服務融資項目的投資期限長且回報率不會很高，可是從融資價值角度看，社會資本投資醫(yī)療服務產品又都帶有盈利的目的。一般情況下，社會資本進入公共醫(yī)療服務機構參與運營，基本上是看好藥品和設備耗材這兩方面的高額利潤，但在PPP模式項目的基本準則和醫(yī)療行業(yè)“去商業(yè)化”的框架下，藥品加成、設備耗材費用都出現(xiàn)大幅縮水，以抑制過快增長的個人醫(yī)療衛(wèi)生服務支出。這里出現(xiàn)了一個悖論：政府因為財政緊張引入社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生服務，希望借社會資本力量提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和效率，減少個人醫(yī)療衛(wèi)生服務支出，從而降低醫(yī)療保障財政支出；而社會資本因為人才、技術、名氣、設備等各方面因素限制，無法開設能與公共醫(yī)療機構競爭的醫(yī)療服務機構，他們以融資的方式參與公共醫(yī)療服務機構的合作運營，企圖以多樣化的方式有效利用其資本，以期獲得更大利潤。如此這般，則PPP模式醫(yī)療服務融資項目很可能會扭曲為社會資本方攫取高額利潤的便利路徑，出現(xiàn)公平性異化。因此，如何平衡PPP模式醫(yī)療服務融資項目的公益性與營利性是這一模式能否長期健康發(fā)展的難點。

(二)PPP項目合作期長且存在風險

政府和民營資本合作開發(fā)PPP模式醫(yī)療服務融資項目，都源自于對特定“利益”的追求?！袄妗辈粌H是PPP模式醫(yī)療服務融資項目得以建成的現(xiàn)實基礎，同時也決定了合作雙方會在自我預期的毅力目標函數(shù)范圍內尋求自身利益的實現(xiàn)與平衡，綜合考量現(xiàn)實條件后可能會改變之前的合作方案，這在無形中增加了PPP模式醫(yī)療服務融資項目的“不確定性”，并外化為項目風險。政府把原來一次性支付的醫(yī)療衛(wèi)生建設費、服務費通過PPP模式合作項目，變成按照預算分批支付。這不是簡單地把還款周期拉長，而是對醫(yī)療衛(wèi)生服務建設項目的一種運營管理方式。但是，合作周期越長，存在的風險就越多越高。在政策制度不完善、合作經(jīng)驗不豐富的現(xiàn)實狀況下，PPP模式醫(yī)療服務融資項目可能會面臨類似財政風險、壟斷風險、民營化風險、發(fā)展規(guī)劃風險、服務供給風險等多種不確定因素，這些不確定因素與長期合作過程中出現(xiàn)的各種矛盾相互交織，亦會呈現(xiàn)出累積性與疊加性，對合作項目的順利開展形成威脅。

(三)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務融資水平不均

新一輪的醫(yī)療服務綜合體改革加快了城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設進程。通過探索建立有效的“社區(qū)首診、雙向轉診”分級診療制度、組建高層次和優(yōu)勢互補的“醫(yī)聯(lián)體”、全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生隊伍，在一定程度上緩解了醫(yī)療服務條塊分割的問題，增加了農村醫(yī)療服務融資需求。但是，長期以來形成的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟體制和由此衍生的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系相對固定，而醫(yī)療服務需求是弱彈性的，這源自于醫(yī)療服務購買力在各收入階層以及城鄉(xiāng)間的巨大差異，資本的逐利性以及城鄉(xiāng)投資環(huán)境的現(xiàn)實差異性的客觀存在，決定了PPP模式醫(yī)療服務融資很難實現(xiàn)絕對公平。在推進農村醫(yī)療服務融資的進程中，由于農村地區(qū)交通不便、人口不集中、醫(yī)療購買力低下等原因，導致農村醫(yī)療融資吸引力十分有限，甚至出現(xiàn)“融資價值洼地”，很難在短時間內形成遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務網(wǎng)絡。加上城市PPP模式醫(yī)療服務融資開發(fā)的成效與收益遠大于農村，利益的驅使將使更多的社會資本集中于城市，并進一步加劇城鄉(xiāng)醫(yī)療融資不平衡的鴻溝。

(四)相關法律制度有待完善

醫(yī)療服務的主體是人，鑒于醫(yī)療服務需求與供給的復雜性和多樣性，醫(yī)療服務領域存在嚴重的信息不對稱，加上缺乏完善的基礎信息管理制度、合作共建機制、完整的合同體系、健全的監(jiān)督管理制度等，PPP模式醫(yī)療服務融資無法照搬其他PPP項目融資模式的管理經(jīng)驗。因此，我國的PPP模式醫(yī)療服務融資還將處于“摸著石頭過河”的階段，而且會出現(xiàn)存量項目融資易于增量項目融資的現(xiàn)象。社會資本一般會傾向于投資成熟的存量項目，而新建的或模式不成熟的增量項目則缺乏吸引力。另外，醫(yī)療健康服務領域專業(yè)性強、技術門檻高、對人才依賴度高，雖然可以通過PPP模式籌集到用于醫(yī)療服務建設發(fā)展的資金，但在后續(xù)管理的運營過程中，社會資本并不能依據(jù)相關法律法規(guī)來確定和調整彼此的權利和義務，很難展現(xiàn)其在管理、運營上的優(yōu)勢。值得一提的是，有些被收購或者愿意進行PPP模式改革的醫(yī)療機構多半存在內部管理不善的問題，融資后即使暫時緩解了物質上的困難，但在醫(yī)療服務需求與供給上，仍然難以徹底改變其固有的管理模式，尤其是難以改變其工作人員的行為習慣，從而弱化了PPP模式應有的價值功能。

四、PPP模式助力醫(yī)療服務融資的實現(xiàn)路徑

PPP模式醫(yī)療服務融資的核心是吸引利益相關方參與醫(yī)改，將醫(yī)療服務落到實處。要想社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須保證實現(xiàn)PPP項目的公平公正。對此，政府在推進PPP模式醫(yī)療服務融資時要從政策供給和金融服務上狠下功夫，厘清“共建”邏輯、理順“共享”機制、踐行“共擔”責任，把PPP模式的建設過程同化為契約、法制、信用、公平的建設過程，供給高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，為構建集“醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)及醫(yī)護”服務為綜合體的醫(yī)養(yǎng)護醫(yī)療網(wǎng)絡打下堅實基礎。

(一)促進政府與社會資本方?jīng)_突的相互融合

在PPP模式促進醫(yī)療服務融資項目合作過程中，政府應始終保持主導地位，做好政策設計和制度安排，負責基礎設施建設和公共服務質量監(jiān)管，綜合考慮政府、社會資本、醫(yī)療機構、社保機構、行業(yè)組織和社會公眾多方利益，保持公共利益最大化。PPP模式醫(yī)療服務融資項目應通過必要的“政府付費”以及合理的“使用者付費”，讓社會資本方獲得合理的投資回報，爭取實現(xiàn)PPP項目公益性與營利性激勵相容。社會資本通過PPP項目融資對醫(yī)療機構進行固定投資承諾，改善醫(yī)療機構的診療設施設備，取得對醫(yī)療機構若干年內的管理和營運權，從而收取藥品耗材費、管理費。盡管單筆利潤空間不大，但由于公立醫(yī)療機構規(guī)模大，會形成可觀的規(guī)模經(jīng)濟，加上持續(xù)增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求也會提高行業(yè)景氣度，社會資本方可以利用可用性服務費及后勤服務費彌補其投資及運營成本獲得合理回報。最后，加強醫(yī)療行業(yè)的“供應鏈+管理費模式”建設，促進社會資本參與企業(yè)改良自身的運營管理，提升參與企業(yè)議價能力和毛利率。

(二)注重風險分擔與監(jiān)管

風險分擔不僅是PPP模式的基本內涵，也是PPP模式功能價值發(fā)揮的必要前提。首先，應優(yōu)化風險分擔原則，將項目合作過程中可能出現(xiàn)的各類風險分擔機制通過協(xié)議預先商定，并分配給對該風險最具控制能力的一方。政府和社會資本應形成穩(wěn)定有效的分險聯(lián)合體，才能促進合作預期目標的實現(xiàn)。其次，由于醫(yī)療服務與公眾日常生活密切相關，民眾對依托相關PPP項目所提供的服務質量、價值價格等變量可能比較敏感，這些指標也容易引起民意反彈，所以政府應制定嚴格的監(jiān)管制度或引入第三方監(jiān)督評估機構，在兼顧各方訴求的同時，增強醫(yī)療服務PPP模式合作項目的透明度，以防出現(xiàn)系統(tǒng)風險或可能的道德風險。

(三)大力推動城鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制供給側結構性改革的不斷深化，基層衛(wèi)生服務水平有了一定的提高，但長期以來受城鄉(xiāng)二元結構的影響，我國醫(yī)療服務體系也呈現(xiàn)出二元分化的格局，嚴重影響了公民基本健康權益的實現(xiàn)。為了有效整合農村醫(yī)療服務資源，推動基層PPP模式醫(yī)療服務融資事業(yè)的發(fā)展，必須首先意識到農村地區(qū)由于內外等多方條件的限制，在發(fā)展PPP模式醫(yī)療服務融資的過程中可能會面臨更多的障礙與挑戰(zhàn)。這就要求政府一方面要加大對農村地區(qū)醫(yī)療服務資源建設的扶持力度，另一方面應正確引導農村在借鑒城市發(fā)展PPP模式醫(yī)療服務融資成功經(jīng)驗的基礎上，探索出一條與農村實際相匹配的特色PPP醫(yī)療服務融資道路。政府應科學評估農村地區(qū)醫(yī)療服務需求，統(tǒng)籌考慮PPP模式醫(yī)療服務融資項目成熟度，集中精力拓寬農村地區(qū)醫(yī)療服務融資渠道，適當調整利益分配制度，夯實農村醫(yī)療服務建設的基礎，吸引更多私營資本入駐，有效推動醫(yī)療保障制度的銜接與整合，努力實現(xiàn)社會資源分配的公平公正。在“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院”三醫(yī)聯(lián)動改革的推動下，加大對農村地區(qū)PPP模式醫(yī)療服務融資的宣傳和扶持力度，不斷提高農村地區(qū)醫(yī)療服務的能力和質量。

(四)加強相關法規(guī)制度建設

無論是那種形式的社會資本，于PPP模式都要經(jīng)歷從設計、融資、建設、運營、維護到終止等階段才能形成一個完整的生命周期。要想建立真正的合作伙伴關系，避免合作雙方的失當行為對項目造成負面影響，雙方的權利、義務、風險分擔、利益補償?shù)染枰嚓P法律法規(guī)予以明確和保護。因此，要想建立PPP模式醫(yī)療服務融資發(fā)展的制度體系，必須及時修訂現(xiàn)行的不適應當前PPP模式醫(yī)療服務融資發(fā)展的法律法規(guī)，并積極推動更高層次的立法，呼吁相關部門盡快出臺相關的統(tǒng)一基礎性法律，解決相關法律制度、部門規(guī)章和規(guī)范性文件銜接不暢、相互沖突的問題，規(guī)范 PPP 模式下各方利益與行為，充分預防合作各方的不當行為對項目建設運作的損害。另外，除了法規(guī)制度方面的約束，還需要針對醫(yī)療服務領域的特殊性，建立PPP模式實踐的管理體制及各項配套措施，如設計一套“物有所值”的評價指引、建立常規(guī)性的“再談判”機制、創(chuàng)新醫(yī)療服務機構和醫(yī)療服務人群的管理方式等，打造科學完整的PPP模式體系，促進PPP模式醫(yī)療服務融資流程化發(fā)展。

總之，PPP模式助力醫(yī)療服務融資能有效地促進政府職能轉變，創(chuàng)新政府財政投入和管理方式，糾正公立醫(yī)療機構壟斷市場資源和社會資本方一味追求利潤等一系列問題，對建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)性的公立醫(yī)療服務機構運行新機制，實現(xiàn)公共利益最大化具有積極的促進作用。