一例由于陰道痙攣導(dǎo)致性交疼痛的性功能障礙患者的個(gè)案護(hù)理

梅士娟，何 靜*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院），江蘇 南京 210000）

女性性功能障礙（ female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）指女性個(gè)體不能參與其所期望的性行為，且在性行為過(guò)程中不能得到或難于得到滿足，包括性欲減退、喚起困難、高潮障礙、陰道痙攣以及性交痛等[1]按照美國(guó)泌尿系疾病基金會(huì)對(duì)性功能障礙的定義，性交疼痛分為兩大類:性交困難（dyspareunia）和陰道痙攣（vaginismus）。性交困難是指復(fù)發(fā)性或持續(xù)性與性交相關(guān)的生殖器疼痛排除由于缺乏潤(rùn)滑劑或陰道痙攣所致的疼痛。陰道痙攣為復(fù)發(fā)性的或持續(xù)的無(wú)意識(shí)的陰道肌肉痙攣妨礙性交，兩種癥狀可分別獨(dú)立存在，亦可同時(shí)存在互為因果關(guān)系[2]。性交痛的分類臨床上常根據(jù)患者是否有過(guò)成功的性經(jīng)歷分為原發(fā)性（終身性）和繼發(fā)性（獲得性）性交痛:原發(fā)性性交痛是指婚后性生活剛開始疼痛即出現(xiàn):繼發(fā)性性交疼痛是指夫妻間曾有過(guò)美滿的性生活，后因種種因素而出現(xiàn)疼痛;也可以依據(jù)引起疼痛的性質(zhì)和部位分為深部痛（盆腔內(nèi)）和淺部痛（外陰痛）;根據(jù)是否合并器質(zhì)性病變分為生理性和器質(zhì)性性交痛等。根據(jù)病史的癥狀描述，陰道痙攣按嚴(yán)重程度分為四級(jí) I度痙攣，即痙攣的發(fā)生僅限于會(huì)陰部肌肉和提肛肌群;II度痙攣，即痙攣發(fā)生涉及整個(gè)骨盆的肌群:II度痙攣，除上述肌肉痙攣之外，臀部肌肉也發(fā)生不隨意痙攣，整個(gè)臀部不自主地抬起:IV度痙攣，即除了上述肌肉痙攣之外，軀干四肢的肌肉也不隨意痙攣如雙腿內(nèi)收，極力后撤身體等[3]，由于中國(guó)傳統(tǒng)文化限制，以及女性普遍對(duì)于性知識(shí)認(rèn)知不足，與婚姻破裂、單親媽媽、家庭暴力等系列現(xiàn)象及社會(huì)問(wèn)題密切相關(guān)，嚴(yán)重影響夫妻雙方的生活質(zhì)量、婚姻關(guān)系及家庭社會(huì)和諧[4]。

我院2018年9月對(duì)1例由于陰道痙攣導(dǎo)致性交疼痛的性功能障礙患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，通過(guò)心理、康復(fù)手法配合電刺激多重周密護(hù)理干預(yù)效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)及報(bào)告如下：

1 病歷介紹

1.1 一般資料

患者，女，宋XX，28歲，0-0-0-0，待業(yè)，結(jié)婚1夫妻性生活未能成功。于2018年8月20日初診，主訴近3個(gè)月嘗試性生活，無(wú)法成功，男方檢查無(wú)明顯異常。平素月經(jīng)規(guī)律，量中，無(wú)痛經(jīng)，LMP：2018年8月3日，量色正常，既往體健，無(wú)慢性疾病，無(wú)手術(shù)史，無(wú)過(guò)敏史，否認(rèn)家族遺傳病史及類似病史，否認(rèn)外傷史，一般情況好，發(fā)育正常，神志清楚，外陰未及明顯異常，陰道通暢。婦檢：小棉簽?zāi)苓M(jìn)入陰道，單手指可以勉強(qiáng)進(jìn)入，白帶無(wú)異常。B超：子宮前位，大小5.7cmx3.9cmx4.0cm，雙附件無(wú)異常。

1.2 治療原因及經(jīng)過(guò)

患者預(yù)約第二日進(jìn)行康復(fù)治療前評(píng)估與手診，由于疾病的復(fù)雜性將該患者安排在重點(diǎn)專案人群治療間。患者自訴月經(jīng)正常，無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病，并無(wú)進(jìn)行激素替代療法，給予性功能調(diào)查表進(jìn)行填寫，主訴性交時(shí)疼痛極為難忍，對(duì)于性交勉強(qiáng)可以忍受但拒絕抽動(dòng)，陰莖插入時(shí)有恐懼但無(wú)反應(yīng)，陰莖無(wú)法完全插入，患者由于疼痛陰道緊縮過(guò)度，大腿內(nèi)側(cè)外陰會(huì)陰部肌群緊張痙攣，觸之發(fā)硬，臀部抬離床面，雙腿緊閉向后撤，呼吸急促，無(wú)法使用窺陰器進(jìn)行檢查，診斷Ⅲ度陰道痙攣。由于探頭無(wú)法置入，治療前期使用磁刺激20min以及電刺激模式，10次治療后置入探頭進(jìn)行電刺激治療，治療過(guò)程配合手法按摩以及心理護(hù)理，現(xiàn)疼痛感降低，并已經(jīng)嘗試性生活成功。

1.3 護(hù)理評(píng)估

女性性功能評(píng)價(jià)表評(píng)分：性欲維度4分 性喚起維度7分 陰道潤(rùn)滑維度8 分 性高潮維度7分 性滿意維度8分 性交疼痛程度0分

性交疼痛診斷量表評(píng)分2分，Ⅲ度。陰道痙攣診斷量表評(píng)分5分，Ⅲ度。數(shù)字表情疼痛評(píng)分8分，重度

1.4 護(hù)理問(wèn)題

（1）性功能障礙：與陰道痙攣導(dǎo)致的性交疼痛有關(guān)

（2）疼痛：與手法按摩以及性生活抽動(dòng)有關(guān)

（3）恐懼：疾病認(rèn)知不夠，對(duì)性生活以及治療會(huì)有恐懼感

（4）知識(shí)缺乏：對(duì)疾病以及治療不了解有關(guān)

（5）有感染的危險(xiǎn)：與手法按摩有關(guān)

1.5 護(hù)理措施

1.5.1 性功能障礙

（1）預(yù)期目標(biāo)：患者順利性生活

（2）護(hù)理措施：

①通過(guò)量表數(shù)據(jù)掌握患者的實(shí)際癥狀，對(duì)制定該患者治療方案有明確方向②由于患者無(wú)法使用陰道探頭，前三次治療予以磁刺激盆底痛方案，電刺激強(qiáng)度為20%，時(shí)間20min，降低了患者的陰道肌肉緊張程度。③第四次使用phenix盆底治療儀器，給予會(huì)陰外側(cè)交叉A1A2雙通路，使用鎮(zhèn)痛三聯(lián)電刺激方案，電刺激能量以該患者舒適為主。④指導(dǎo)患者回家進(jìn)行輔助性訓(xùn)練，叩擊會(huì)陰兩側(cè)，左右各50下，每晚泡腳5—10min，洗澡時(shí)用熱水沖小腹以及腰部，促進(jìn)血液循環(huán)，每晚平躺將下肢抬高至墻上45度，促進(jìn)血液回流，減少拎重物避免過(guò)度勞累，避免久蹲久站，合理飲食，保持大便通暢。

（3）效果評(píng)價(jià)：患者可以進(jìn)行性生活，陰道痙攣癥狀緩解

1.5.2 疼痛

（1）預(yù)期目標(biāo)：疼痛評(píng)分降低至輕度或無(wú)痛

（2）護(hù)理措施：①使用鎮(zhèn)痛三聯(lián)電刺激，經(jīng)皮電刺激，內(nèi)啡肽電刺激，放松電刺激②通過(guò)手法按摩刺激痙攣部位肌肉，手法輕柔，同時(shí)詢問(wèn)患者的感受，以患者的感受為用力標(biāo)準(zhǔn)。③手法按摩同時(shí)與患者溝通交流，分散患者注意力。④使用導(dǎo)電膏，起到潤(rùn)滑作用。

（3）效果評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分降低至輕度，手法按摩時(shí)僅有酸脹無(wú)明顯痛感。

1.5.3 恐懼

（1）預(yù)期目標(biāo)： 患者可以坦然接受性交以及治療

（2）護(hù)理措施：①通過(guò)溝通交流，取得患者的信任，加強(qiáng)彼此之間的默契②側(cè)面了解以及治療時(shí)的知識(shí)分享，讓患者從了解疾病的角度放下恐懼。③護(hù)理時(shí)，不使用無(wú)效指導(dǎo)語(yǔ)言，而是已理解的方式進(jìn)行交談。④和該患者采取親密距離，使患者感到坦然自在。

（3）效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)于治療以及性交恐懼消失

1.5.4 知識(shí)缺乏

（1）預(yù)期目標(biāo)： 患者能夠描述疾病癥狀，能說(shuō)出治療以及護(hù)理的作用

（2）護(hù)理措施：①給予網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)，通過(guò)微信交流解決患者的疑惑②治療時(shí)會(huì)在患者身邊進(jìn)行疾病普及，也通過(guò)動(dòng)作，骨盆模型的方式讓患者有一個(gè)形象生動(dòng)的理念③強(qiáng)調(diào)生活方式以及回家后指導(dǎo)訓(xùn)練的重要性

（3）效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病知識(shí)有初步了解，基本掌握回家后指導(dǎo)訓(xùn)練。

1.5.5 有感染的風(fēng)險(xiǎn)

（1）預(yù)期目標(biāo)：治療期間未發(fā)生感染

（2）護(hù)理措施①月經(jīng)期后要求患者復(fù)查白帶②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，建議患者使用專人專用探頭。③接觸患者前后做好手衛(wèi)生，使用手消液。

（3）效果評(píng)價(jià)：治療期間未發(fā)生感染

由于在學(xué)校以及臨床中這類治療極為少見，所以此類疾病并不受重視。 2013年一項(xiàng)調(diào)查顯示，陰道痙攣患者被確診及治愈所需時(shí)間平均為7年。研究者對(duì)該醫(yī)院的421例婦科病患者進(jìn)行了調(diào)查（2005 -2013年），其中35例報(bào)道陰道痙攣病史15年以上，5例長(zhǎng)達(dá)30年以上，最長(zhǎng)的病史44年，經(jīng)過(guò)多級(jí)評(píng)估和治療，均未治愈[5]。陰道痙攣的患者需要的是性教育和性治療，這一點(diǎn)對(duì)婦科臨床醫(yī)生來(lái)講是個(gè)難點(diǎn)，在臨床中也很少有成功的經(jīng)驗(yàn)積累。但是對(duì)于護(hù)理來(lái)說(shuō)是最合適的方法。通過(guò)我們周密的護(hù)理干預(yù)，從心理護(hù)理，認(rèn)知行為，以及康復(fù)按摩手法，可以有效的緩解這類疾病，消除患者對(duì)疾病的恐懼是取得患者配合最關(guān)鍵的步驟。