話語(yǔ)空間與敘事策略
——基于云南少數(shù)民族醫(yī)學(xué)的研究

李靜燕 楊 燕 王慶獎(jiǎng) 張宏斌

（昆明理工大學(xué) 外國(guó)語(yǔ)言文化學(xué)院，云南·昆明 650500）

一、引言

上世紀(jì)八九十年代到本世紀(jì)初，醫(yī)學(xué)所出現(xiàn)的“敘事轉(zhuǎn)向”（narrative turn）[1]，是人文醫(yī)學(xué)的一件大事[2]。所謂敘事醫(yī)學(xué)就是基于醫(yī)學(xué)話語(yǔ)構(gòu)建而開(kāi)展診療活動(dòng)的科學(xué)。話語(yǔ)構(gòu)建方式主要有醫(yī)學(xué)檔案文件、醫(yī)學(xué)研究報(bào)告、病歷、處方等文字性文本，醫(yī)患雙方的病情描述、醫(yī)學(xué)講座、生活故事的講述等口頭性文本；醫(yī)學(xué)影像資料、圖片、基于虛擬傳播技術(shù)的醫(yī)學(xué)信息等電子性文本，醫(yī)者的診療方案、對(duì)疾病的處理決策等行為性文本[3]。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)基本上是建立在敘事的基礎(chǔ)之上，醫(yī)學(xué)敘事通過(guò)診斷和治療，建立起一套完善的梳理問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法，醫(yī)者有關(guān)病情的話語(yǔ)是以敘事的形式出現(xiàn)的[4]。敘事醫(yī)學(xué)是建立在對(duì)基于西方自理性時(shí)代以來(lái)的技術(shù)主義不滿和批判的基礎(chǔ)上，因?yàn)閿⑹箩t(yī)學(xué)認(rèn)為，由于醫(yī)學(xué)具有個(gè)體性和人文性的特征，不能完全用所謂的技術(shù)主義的科學(xué)來(lái)加以闡釋[4]。而基于技術(shù)主義的診療并非是完整的醫(yī)學(xué)活動(dòng)，只注重技術(shù)主義，不把醫(yī)學(xué)作為人文科學(xué)來(lái)對(duì)待；只有診斷的設(shè)備，而沒(méi)有解讀的技巧，只能使醫(yī)者距離病人越來(lái)越遠(yuǎn)。經(jīng)濟(jì)利益使得病患雙方誤入歧途、互不信任[4]，因而需要通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)來(lái)補(bǔ)充，因?yàn)獒t(yī)療是采用科技方法、基于判斷、利用知識(shí)、心懷病人的實(shí)踐，并通過(guò)采取各種不同方法和縝密的防護(hù)措施來(lái)對(duì)抗診療過(guò)程中的不確定性。理解患者對(duì)醫(yī)者講述的故事對(duì)解決醫(yī)療問(wèn)題有著重要作用，深入理解醫(yī)學(xué)敘事是理解某些醫(yī)學(xué)知識(shí)的關(guān)鍵，應(yīng)將醫(yī)學(xué)敘事置于醫(yī)學(xué)教育的課程體系之中[1]。

敘事醫(yī)學(xué)的理念不僅對(duì)一般的醫(yī)療活動(dòng)有著重大的指導(dǎo)意義，也對(duì)不同民族文化背景下的診療活動(dòng)有著重大的參考價(jià)值。在我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)，敘事醫(yī)學(xué)在診療活動(dòng)中的實(shí)踐取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，上海北京等地的大型醫(yī)院均在一定程度上開(kāi)展了敘事醫(yī)學(xué)活動(dòng)，同時(shí)一些科研機(jī)構(gòu)和高等院校對(duì)敘事醫(yī)學(xué)展開(kāi)研究，如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部。但總體而言，我國(guó)的敘事醫(yī)學(xué)理論與西方國(guó)家存在著較大差距，敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐尚未廣泛普及。在云南少數(shù)民族聚居地區(qū)，由于民族文化多元、且具有鄉(xiāng)土性（地域性）、封閉性、原生性等特征，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)信仰、診療思維和行為與主流有著較大差異，給醫(yī)者在診療過(guò)程中的醫(yī)學(xué)認(rèn)知、醫(yī)患交流與治療決策等都帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。因此，加強(qiáng)對(duì)云南少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)學(xué)敘事研究，對(duì)提高診療工作的效率、節(jié)省醫(yī)療資源，提高云南少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，維護(hù)邊疆安全穩(wěn)定，落實(shí)精準(zhǔn)扶貧政策等方面有著重大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)也可以在學(xué)科知識(shí)構(gòu)建、豐富敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)等方面提供參考和啟示。

本文以法國(guó)哲學(xué)家、西方馬克思主義學(xué)派的代表人物之一Henri Lefebvre的空間生產(chǎn)理論為基礎(chǔ)，探討云南少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間，即民族文化在心理、信仰和表述方面的空間距離及其生產(chǎn)過(guò)程；并以美國(guó)敘事醫(yī)學(xué)專家Kathryn Montgomery Hunter 等人的敘事醫(yī)學(xué)理念為指引，闡述云南少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)學(xué)敘事方式特征等行為，筆者的目的在于對(duì)云南少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)學(xué)認(rèn)知進(jìn)行一個(gè)框架式的認(rèn)識(shí)，以為后續(xù)的研究提供基礎(chǔ)。

二、醫(yī)學(xué)信仰中的話語(yǔ)空間

空間感知和認(rèn)知對(duì)人類思維和語(yǔ)言體系在本質(zhì)上是有聯(lián)系的[5]，因此空間對(duì)話語(yǔ)的敘事表達(dá)有著很大影響，而在云南少數(shù)民族聚居區(qū)，話語(yǔ)空間與主流文化的話語(yǔ)空間存在本質(zhì)區(qū)別，這些區(qū)別不僅體現(xiàn)在物理場(chǎng)所、心理認(rèn)知和社會(huì)實(shí)踐等層面，也突出地表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)信仰中的話語(yǔ)層面，從而形成了與主流醫(yī)學(xué)信仰的話語(yǔ)空間距離。

民族的空間性。Lefebvre認(rèn)為，世界上有著各種各樣的、模糊不清的空間，即使患者和精神失常者也有著自身特殊的空間，空間與空間之間呈現(xiàn)出重疊、包容的關(guān)系，具有地域性、經(jīng)濟(jì)性、群體性、社會(huì)性、生態(tài)性、民族性、政治性、商業(yè)性、洲際性和全球性等特征[6]。而表現(xiàn)在少數(shù)民族的這種空間特征主要是以下兩大類：其一，地域性、民族性、社會(huì)性、群體性、生態(tài)性較為明顯。其二，政治性、商業(yè)性、洲際性和全球性較為不明顯。之所以在第一類中的幾個(gè)特征比較明顯是因?yàn)樯贁?shù)民族所處地理位置（固有的自然地理因素）比較偏僻和封閉（如交通通信）、民族文化身份特征突出，因此其社會(huì)性和群體有著自身的獨(dú)特性。之所以導(dǎo)致第二類中的特征，其原因也是因?yàn)榕c外界交流比較隔膜，遠(yuǎn)離主流的醫(yī)學(xué)氛圍和語(yǔ)境，而如政治性和商業(yè)性特征幾乎是主流的社會(huì)空間的特征一部分，更毋庸說(shuō)是洲際性和全球性了。上述提及的空間特性有的互為因果，如地域性就是導(dǎo)致其他很多特性出現(xiàn)和產(chǎn)生的根源；有的外來(lái)因素和影響的存在所導(dǎo)致出現(xiàn)的特征，如商業(yè)性的缺乏是源于外來(lái)投資等活動(dòng)的缺乏；類似民族性、生態(tài)性等與不同的空間相互交集重疊，也符合Lefebvre所討論的空間特征。

民族的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間。Lefebvre把空間分為三大類，一是具有物理性質(zhì)的空間，即宇宙。二是心理空間，包括邏輯與形式抽象概念，即基于邏輯數(shù)理的形式抽象概念。三是社會(huì)空間，即邏輯-認(rèn)知空間，基于現(xiàn)實(shí)感知的社會(huì)空間[6]。在云南少數(shù)民族聚居區(qū)，這三種空間在醫(yī)學(xué)上的主要體現(xiàn)：（1）以地理區(qū)位為主的物理空間導(dǎo)致了云南少數(shù)民族地區(qū)的封閉性，因而使得民族醫(yī)藥具有原生特征。這使得這些地區(qū)的民族聚居區(qū)產(chǎn)生了獨(dú)特的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)方式，形成了各自的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)特征。怒族對(duì)不同的疾病選擇不同的祭祀場(chǎng)地，反映了對(duì)疾病的獨(dú)特認(rèn)識(shí)[7]。（2）話語(yǔ)空間的形成是導(dǎo)致敘事方式的主要原因，也是構(gòu)成獨(dú)特醫(yī)學(xué)認(rèn)知的主要因素，從而形成了具有自身民族特色的醫(yī)學(xué)認(rèn)知心理空間。如生育文化中對(duì)神靈的依賴，以求得平安；對(duì)婦女的某些禁忌等原始觀念[8]。（3）由于長(zhǎng)期以來(lái)形成的醫(yī)學(xué)認(rèn)知傳統(tǒng)，使得具有民族特征的醫(yī)學(xué)認(rèn)知具有普遍性和約定性?！吧袼巸山狻钡脑\療方式就是一個(gè)典型現(xiàn)象。在社會(huì)公共場(chǎng)合所開(kāi)展的“神藥兩解”診療活動(dòng)極大地強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)認(rèn)知的社會(huì)空間，也強(qiáng)化了民族地區(qū)的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間。此外，某些民族還有自己的神醫(yī)，如在美國(guó)聚居的苗族，他們的神醫(yī)（txiv neebs）在苗族自己社會(huì)生活中具備很高的地位。以上幾種空間中，物理空間是基礎(chǔ)，其余空間都是建立在物理空間基礎(chǔ)之上的。而“在同一物理空間里，可以構(gòu)建社會(huì)空間且多種空間可以共存。這說(shuō)明對(duì)內(nèi)部外部（inclusion and exclusion）的話語(yǔ)和策略如何關(guān)聯(lián)并對(duì)此加以分析是很有必要的”[9]。

醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間的生產(chǎn)。在云南少數(shù)民族聚居區(qū)，診療方式大多為“藥物治療與驅(qū)鬼神、念咒語(yǔ)相結(jié)合，因而治療主要依靠宗教”[10]。這樣的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間的生產(chǎn)主要是依賴對(duì)傳統(tǒng)的解釋，所以Lefebvre說(shuō)，“先前的空間會(huì)對(duì)后來(lái)的空間起到強(qiáng)化作用，先前的社會(huì)空間以某種特殊的方式繼續(xù)和保持其真實(shí)性，因此盡管是習(xí)得的和虛擬的，以前的特征依然以‘第二特征’的方式存在。構(gòu)建者不過(guò)是描述、解釋這種持續(xù)性而已”[6]。這種解釋的后果就是民族自身的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間，在沒(méi)有外來(lái)干預(yù)的情況下，不斷地得以歷時(shí)性的解釋與強(qiáng)化，話語(yǔ)空間不斷地得以生產(chǎn)和再生產(chǎn)，從而形成了根深蒂固的文化傳統(tǒng)的一個(gè)部分。也就是說(shuō)，在沒(méi)有外力影響下，這種話語(yǔ)空間的生產(chǎn)能力非常強(qiáng)大，因?yàn)檫@樣的話語(yǔ)空間“直接表達(dá)了這種社會(huì)組織賴以建立的聯(lián)系”[11]，因此要改變這種話語(yǔ)空間就會(huì)觸動(dòng)文化的根基而受到抵抗。當(dāng)然，不同民族的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間是否具有很強(qiáng)的抵抗力，需要具體分析，其中的分析方式主要取決于該民族話語(yǔ)空間的質(zhì)量：（1）在醫(yī)學(xué)話語(yǔ)方面的物理空間、心理空間、社會(huì)空間與主流物理空間、心理空間、社會(huì)空間之間的距離有多少。（2）外在干預(yù)力量對(duì)該醫(yī)學(xué)話語(yǔ)空間的干預(yù)程度、干預(yù)效度和干預(yù)的信度。（3）內(nèi)在話語(yǔ)抵抗外在話語(yǔ)的強(qiáng)度和力度有多少，具體來(lái)說(shuō)，就是內(nèi)在醫(yī)學(xué)話語(yǔ)在抵御外在醫(yī)學(xué)話語(yǔ)所剩余的空間有多少。正如不同的人可以用不同的方式構(gòu)建空間，即可以采用權(quán)力斗爭(zhēng)，也可通過(guò)利益的沖突[12]。

三、診療活動(dòng)中的敘事策略

由于云南少數(shù)民族文化的原生性、本土性和民族性導(dǎo)致各少數(shù)民族之間的基礎(chǔ)文化與我國(guó)主流的文化基礎(chǔ)有著很大的區(qū)別，即話語(yǔ)空間形成距離，因此少數(shù)民族醫(yī)學(xué)敘事自然與主流的醫(yī)學(xué)敘事風(fēng)格有著很大差異，而且，如果主流醫(yī)學(xué)敘事要介入到云南少數(shù)民族的醫(yī)學(xué)敘事，其中的空間距離比起沒(méi)有文化差異的醫(yī)學(xué)敘事有著更多更大的障礙。與同質(zhì)文化語(yǔ)境下的醫(yī)學(xué)交流相比，云南少數(shù)民族的醫(yī)學(xué)敘事主要存在以下三大差異，即醫(yī)學(xué)信仰中的跨文化差異、認(rèn)知方面的跨學(xué)科的差異、交流過(guò)程中跨文本的差異。

跨文化差異及其策略。有人認(rèn)為醫(yī)患交互體驗(yàn)是醫(yī)生和患者經(jīng)過(guò)角色互換，來(lái)理解對(duì)方的處境和感受的一種體驗(yàn)方式[13]，但實(shí)際上，在跨文化的語(yǔ)境中這一點(diǎn)是很難做到的。人類是一種“自我解釋的存在”，人類通過(guò)自己的活動(dòng)建構(gòu)了社會(huì)文化世界，并使之打上人的心理烙印。同時(shí)在這一過(guò)程中，又通過(guò)社會(huì)文化建構(gòu)了自己獨(dú)特的心理和行為[14]。因?yàn)獒t(yī)患雙方并不處在同一個(gè)文化空間，即由物理空間所培育出來(lái)的文化感受、心理認(rèn)知和社會(huì)環(huán)境均不處于同一個(gè)圈子。如由各自文化培育出來(lái)的心靈相互之間大異其趣，通過(guò)心靈思想來(lái)開(kāi)展敘事活動(dòng)的方式、理念則有可能出現(xiàn)南轅北轍的現(xiàn)象，而心靈思想是身體的一個(gè)部分，與疾病緊密相連，也常常與治療方法相關(guān)聯(lián)[4]。如果相互隔膜的心靈思想在一起交流，其效果可想而知。云南少數(shù)民族聚居區(qū)，尤其是遠(yuǎn)離中心城市、遠(yuǎn)離現(xiàn)代文明的聚居區(qū)一般都被定位在物理空間的末端，因而保留著少數(shù)民族哲學(xué)具有的樸素直觀特點(diǎn)。其傳統(tǒng)哲學(xué)起到了文化解釋的功能[15]，這種解釋的方式與主流文化的觀念甚至有著天壤之別。在《病魔附體》一書中，Anne Fadiman 以10年的時(shí)間研究了在美苗族的醫(yī)學(xué)敘事行為，認(rèn)為文化的差異導(dǎo)致醫(yī)患之間互不信任；而且越異質(zhì)的文化，這種信任的空間距離越大[11]。在跨文化語(yǔ)境下，醫(yī)者的策略首先是竭盡所能成為文化內(nèi)部人（cultural insider）[16]。但是如何成為跨文化語(yǔ)境下的文化內(nèi)部人，F(xiàn)adiman在策略上提出了幾個(gè)注意事項(xiàng)：（1）文化能力（cultural competence）的獲取，即具備另一個(gè)文化的知識(shí)，以及知識(shí)實(shí)踐（如能夠使用該民族的語(yǔ)言）。（2）文化羞辱（cultural humility），即不宜粗暴地以自身的醫(yī)學(xué)信仰來(lái)取代、否定、甚至修正另一個(gè)文化中的醫(yī)學(xué)信仰，或者打斷另一個(gè)文化中的醫(yī)學(xué)信仰敘事。（3）文化反應(yīng)（cultural responsiveness），即鼓勵(lì)毫無(wú)偏見(jiàn)地傾聽(tīng)跨文化患者的心聲。從文化心態(tài)來(lái)說(shuō)，她還認(rèn)為具備處理、治療跨文化病情的能力不應(yīng)站在政治的立場(chǎng)上，而應(yīng)該站在全人類的立場(chǎng)之上[11]。對(duì)于云南少數(shù)民族聚居區(qū)醫(yī)者來(lái)說(shuō)，獲取異質(zhì)文化信任是開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，對(duì)縮短跨文化敘事醫(yī)學(xué)交流有著重要作用，但獲取文化信任并非易事，亦非一朝一夕所能達(dá)到。一個(gè)醫(yī)者不僅要具備良好的專業(yè)素質(zhì)，還要具備民族語(yǔ)言能力、溝通能力等文化能力。因此，組織培訓(xùn)民族地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生，在高等院校注重開(kāi)設(shè)民族地區(qū)敘事醫(yī)學(xué)課程等可能就會(huì)成為目前較為有效的手段。

跨學(xué)科的差異。一般來(lái)說(shuō)，跨學(xué)科的醫(yī)學(xué)敘事即便不在跨文化的環(huán)境下也是存在的。一方面是醫(yī)者的專業(yè)學(xué)科敘事，另一方面則是患者的生活敘事。但在云南少數(shù)民族的跨文化環(huán)境下，這種跨學(xué)科的敘事差異則顯得更為復(fù)雜。傳統(tǒng)社會(huì)的成員不自覺(jué)地遵守著自身所處社會(huì)的規(guī)范，因而并不認(rèn)為其為規(guī)范，他們以空間的方式與之共存（live them spatially）[6]，也就是說(shuō)，跨文化患者的社會(huì)生活知識(shí)與主流醫(yī)學(xué)知識(shí)體系之間存有差異，這是因?yàn)樯贁?shù)民族社會(huì)所產(chǎn)生的知識(shí)規(guī)范已經(jīng)深深地植入其內(nèi)心，形成了自身社會(huì)的認(rèn)知和社會(huì)空間，并外化為某種本能的遵守行為；加之如前所述的封閉性等原因，其固有的知識(shí)體系并未受到外來(lái)知識(shí)體系的影響。針對(duì)這種情況，應(yīng)采取以下措施：（1）平等地提供外來(lái)知識(shí)，使該知識(shí)能夠接入到本地的知識(shí)體系之中可能是最佳的策略選擇，因?yàn)樵谀撤N體系里，知識(shí)被直接整合到（空間）生產(chǎn)的力量之中并直接與社會(huì)關(guān)系的生產(chǎn)發(fā)生聯(lián)系。（2）要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，就需要將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的敘事以平等的姿態(tài)走進(jìn)少數(shù)民族聚居區(qū)并與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)知識(shí)敘事結(jié)合起來(lái)。（3）不僅如此，外來(lái)知識(shí)敘事與本地知識(shí)敘事應(yīng)當(dāng)具備解讀空間，從而形成空間生產(chǎn)能力，使之能夠更好地為少數(shù)民族聚居區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在此過(guò)程中，值得一提的是，如果外來(lái)醫(yī)學(xué)知識(shí)強(qiáng)行介入，則有可能會(huì)出現(xiàn)不想看到的結(jié)果，因?yàn)橹R(shí)“空間暗示著某種的意識(shí)形態(tài)，意在掩蓋在利用被認(rèn)為客觀的知識(shí)與利用高度主觀的知識(shí)過(guò)程中所具有的內(nèi)在沖突[6]”。即便是在美國(guó)的苗族社區(qū)，雖然周邊有著強(qiáng)大的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)敘事，但是少數(shù)民族的空間意識(shí)形態(tài)（包括醫(yī)學(xué)敘事）也依然無(wú)法擺脫自身的傳統(tǒng)敘事[11]。在云南少數(shù)民族地區(qū)，由于民族種類眾多，生活敘事各異，彼此之間交流也存在一定障礙。那么，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)如何介入這種復(fù)雜的生活敘事網(wǎng)絡(luò)也就成為擺在民族地區(qū)醫(yī)者面前的基礎(chǔ)性課題。云南少數(shù)民族地區(qū)的“神藥兩解”“以宗教為主的診療方式”等看起來(lái)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)格格不入，但在敘事醫(yī)學(xué)所能發(fā)揮的作用，在某些條件下則是現(xiàn)代醫(yī)藥設(shè)備難以企及的。因此尊重、理解比起否定、替代的敘事方式更具備空間生產(chǎn)潛能。

跨文本的差異及其策略。任何解讀與敘事都離不開(kāi)文本，而凡是可以解讀者均為文本[17]。有些民族沒(méi)有文字，無(wú)法形成系統(tǒng)的醫(yī)藥理論和完整的診療體系，但這并不意味著他們沒(méi)有自己的醫(yī)學(xué)敘事。人類在與自然接觸的過(guò)程中，一直是把自然作為文本來(lái)加以解讀并從中得以認(rèn)識(shí)自然的，而針對(duì)自然解讀的成果，即對(duì)自然的認(rèn)識(shí)，就成為人文知識(shí)。病體既有自然的屬性，也有人文的特征，對(duì)醫(yī)者而言，理所當(dāng)然地要面對(duì)這兩重屬性，只有將這兩重屬性考慮在內(nèi)，診療的過(guò)程才算完整。因此，在醫(yī)學(xué)敘事中，病歷是文本，病歷本身就是對(duì)事件的解讀與解釋，再現(xiàn)了患者敘事，留下了患者身體的印跡。而患者也是文本。醫(yī)者是這些文本的讀者，并通過(guò)閱讀這些文本來(lái)理解其中的符號(hào)，并使之成為可辨識(shí)和可以交流的整體。這也符合敘事講究考信，實(shí)錄的特征[18]。相當(dāng)一部分云南少數(shù)民族跨文化患者不僅僅在語(yǔ)言方面與主流語(yǔ)言有別，在醫(yī)學(xué)意識(shí)形態(tài)的表述方面也有異，甚至作為文本的病體也會(huì)隨著其地域的封閉性而不同。由于少數(shù)民族地區(qū)的原生性使得他們的生活狀態(tài)具有田園牧歌的特征，因而其敘事大多基于詩(shī)意。詩(shī)意的敘事空間多來(lái)自于心靈，而心靈是主觀的，非客觀理性的[19]，因而其敘事的典型特點(diǎn)之一就是詩(shī)意表達(dá)，這與主流醫(yī)學(xué)的科學(xué)、理性話語(yǔ)形成鮮明對(duì)照，因此如何“把病人的生活敘事轉(zhuǎn)換為醫(yī)者的醫(yī)學(xué)敘事”[4]，對(duì)醫(yī)者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。從問(wèn)題入手，醫(yī)者要解決跨文本差異的最主要策略就是翻譯。這里所指的翻譯不僅僅是不同語(yǔ)言文本之間的轉(zhuǎn)換，更是指在廣義翻譯概念中所能夠抵達(dá)的“設(shè)身處地”之境界，即文化概念、民風(fēng)習(xí)俗的轉(zhuǎn)換和理解。換位思考、將心比心的實(shí)踐。另一方面，教育培訓(xùn)是解決這種差異最基本的策略，其對(duì)象不僅包括醫(yī)者患者，也包括范圍更加廣泛的、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所服務(wù)的云南少數(shù)民族對(duì)象。充分利用現(xiàn)代技術(shù)來(lái)強(qiáng)化醫(yī)者對(duì)跨文本的了解與運(yùn)用，如建設(shè)不同民族醫(yī)學(xué)文本認(rèn)知語(yǔ)料庫(kù)，對(duì)于交通不便、與現(xiàn)代文明空間較大的敘事風(fēng)格有著重要意義。

云南少數(shù)民族地區(qū)敘事醫(yī)學(xué)的這三大差異對(duì)跨文化的醫(yī)學(xué)交流形成了巨大障礙；然而跨越這些差異又意味著醫(yī)學(xué)的敘事空間的巨大拓展，同時(shí)能夠形成良好的敘事空間生產(chǎn)機(jī)制，促進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)敘事的普及。

四、討論、余論與結(jié)論

通過(guò)對(duì)云南少數(shù)民族聚居區(qū)醫(yī)學(xué)敘事的調(diào)研與觀察，可以發(fā)現(xiàn)Lefebvre空間生產(chǎn)理論所帶來(lái)的啟示，即敘事的空間分類及其性質(zhì)，各敘事空間之間的區(qū)別與聯(lián)系，敘事空間的生產(chǎn)能力。

以Lefebvre的視角出發(fā)，首先承認(rèn)空間物理屬性的存在，即傳統(tǒng)意義上自然形成的空間。在這個(gè)空間里，人們處于自然的生存狀態(tài)，并在此空間開(kāi)展各種活動(dòng)。其次，除了其物理屬性外，空間具有社會(huì)屬性，由此人們形成了社會(huì)組織和社會(huì)秩序，把人與人之間的關(guān)系有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)并開(kāi)展空間實(shí)踐（spatial practice），同時(shí)也通過(guò)該空間構(gòu)建自身的傳統(tǒng)和歷史。第三，空間的心理屬性，即前面所提及的認(rèn)知感知空間，對(duì)空間的物理屬性和社會(huì)屬性有著反作用和反哺作用，影響著對(duì)自然空間和社會(huì)空間的認(rèn)知、走向和發(fā)展。第四，也正是由于空間的心理屬性，空間與時(shí)間發(fā)生了聯(lián)系，把各個(gè)領(lǐng)域的空間有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，從而形成了空間的歷史性?？臻g歷史性是Lefebvre拋棄傳統(tǒng)的空間認(rèn)識(shí)，或者說(shuō)，是對(duì)空間理論的重大發(fā)展的標(biāo)志之一。云南少數(shù)民族敘事空間基本上有著上述類似分類和特征。

上述各種空間雖然各有其自身特點(diǎn)，這些特點(diǎn)也是各種空間的區(qū)別性特征，把它們從中區(qū)別開(kāi)來(lái)，但是Lefebvre并非僅僅為了區(qū)別而區(qū)分，而是為了闡明其間的聯(lián)系而區(qū)分。Lefebvre為了聯(lián)系而區(qū)分的觀點(diǎn)是：人類的空間實(shí)踐確保了人類歷史的連續(xù)性，并具有不同程度的內(nèi)聚力（cohesion），而內(nèi)聚力不僅說(shuō)明了社會(huì)成員與所處空間的關(guān)系，而且還意涵著某種程度上的社會(huì)能力和社會(huì)行為[6]。敘事，尤其是具有歷史性的敘事，是強(qiáng)化內(nèi)聚力的主要手段之一，因?yàn)樵谌祟惖臍v史長(zhǎng)河中，敘事可以說(shuō)幾乎是唯一能夠凝聚民族一體的最佳手段。而敘事的語(yǔ)言特征具有長(zhǎng)期保存記憶的功能，能夠?yàn)橐粋€(gè)民族的代際傳遞起到不可或缺的作用，敘事醫(yī)學(xué)亦非例外。

Lefebvre 提出了社會(huì)空間生產(chǎn)和空間再生產(chǎn)的觀點(diǎn)。由于人的主體能動(dòng)作用，使得空間的心理性在某個(gè)社會(huì)空間的具體場(chǎng)域（locations）及其空間設(shè)置（spatial sets）處于主導(dǎo)其他空間的地位，給科學(xué)家、技術(shù)官僚、社會(huì)工程師等專業(yè)社會(huì)群體提供了最主要空間生產(chǎn)和再生產(chǎn)的機(jī)會(huì)。換言之，如果落實(shí)到具體的社會(huì)空間，其生產(chǎn)與再生產(chǎn)就為敘事的重構(gòu)提供了基礎(chǔ)，對(duì)空間的走向與發(fā)展產(chǎn)生主導(dǎo)性影響。那么再具體到敘事醫(yī)學(xué)，專業(yè)社會(huì)群體就可以制定積極有為政策來(lái)改善和完善民族地區(qū)的敘事醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)。但是在本文看來(lái)，必須強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，敘事醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)的改善與完善不能在脫離民族傳統(tǒng)歷史語(yǔ)境條件下來(lái)進(jìn)行，而Lefebvre也認(rèn)為，無(wú)論是感知，還是想象與現(xiàn)存空間（the lived space），其再現(xiàn)都應(yīng)是相互關(guān)聯(lián)的[6]。

Lefebvre 的空間生產(chǎn)理論以自身獨(dú)特視角，既與馬克思主義學(xué)說(shuō)有著一脈相承之線條，又有發(fā)展該學(xué)說(shuō)之特色與貢獻(xiàn)。就云南少數(shù)民族地區(qū)敘事醫(yī)學(xué)而言，空間生產(chǎn)理論有著比較充分的闡釋性、實(shí)踐性和啟發(fā)意義。

敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)框架。在空間生產(chǎn)理論和敘事醫(yī)學(xué)理論的啟發(fā)下，試圖論證和說(shuō)明三個(gè)框架性的認(rèn)識(shí)：（1）充分認(rèn)識(shí)云南少數(shù)民族地區(qū)和聚居區(qū)在醫(yī)學(xué)信仰方面的歷史空間絕對(duì)性（absolute history of space）。（2）充分認(rèn)識(shí)民族醫(yī)學(xué)敘事中的空間過(guò)渡性（transition from one space to another）。（3）充分認(rèn)識(shí)民族醫(yī)學(xué)敘事的接受性與闡釋性（space generation and interpretation）[6]。在本文看來(lái)，所謂歷史絕對(duì)性指的是民族醫(yī)學(xué)敘事自原始狀態(tài)到形成現(xiàn)狀的草根性和封閉性，這對(duì)外來(lái)醫(yī)學(xué)敘事或者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)敘事的介入與干預(yù)是一種抗拒力量，也暗示著外來(lái)敘事與本土敘事結(jié)合與融合是會(huì)產(chǎn)生難度，從而影響了民族地區(qū)醫(yī)學(xué)敘事空間生產(chǎn)。所謂過(guò)渡性指的是民族敘事的流動(dòng)、變化和發(fā)展特征。與歷史的絕對(duì)性不同的是，過(guò)渡性恰恰給現(xiàn)代或外來(lái)醫(yī)學(xué)敘事提供接入和干預(yù)的切入點(diǎn)和突破點(diǎn)，為與民族敘事結(jié)合創(chuàng)造了條件。最后的接受性和闡釋性主要指的是如何將外來(lái)貨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)敘事與本土的民族醫(yī)學(xué)敘事結(jié)合起來(lái)，且該結(jié)合的有機(jī)性能夠達(dá)到何種程度。

從理想解讀出發(fā)，試圖批判診療活動(dòng)中的兩種現(xiàn)象：第一，由于技術(shù)主義在診療活動(dòng)中甚囂塵上，醫(yī)學(xué)界對(duì)醫(yī)療整體論（holistic medicine）采取蔑視的態(tài)度，而實(shí)際上技術(shù)主義誤導(dǎo)了醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐，取消了受教育者成為優(yōu)秀醫(yī)者的成長(zhǎng)、對(duì)個(gè)案欣賞、質(zhì)疑方法的權(quán)利[4]，這一點(diǎn)對(duì)少數(shù)民族地區(qū)的跨文化診療活動(dòng)傷害至深。第二，敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)科跨度很大，不僅涉及到自然科學(xué)的幾個(gè)學(xué)科，也牽涉到社會(huì)科學(xué)和人文學(xué)科的許多方面，因此停留在敘事學(xué)的表面并非真正的醫(yī)學(xué)敘事，正如Hunter所言，由文獻(xiàn)文本所展開(kāi)的代碼被運(yùn)用于空間時(shí)，人們只是停留在描述層次，只是將空間看做是信息的狀態(tài)，其行為不過(guò)是對(duì)該信息狀態(tài)加以解讀，而這種解讀行為卻回避了歷史與現(xiàn)實(shí)（history and practice）[4]，這一點(diǎn)在云南少數(shù)民族地區(qū)的診療活動(dòng)中有著典型的體現(xiàn)。

如同F(xiàn)adiman所說(shuō)的那樣，即使承認(rèn)另外一種信仰體系的存在對(duì)來(lái)自另外文化背景下患者的病患狀況有改善作用，但要做到這一點(diǎn)卻任重道遠(yuǎn)[6]。通過(guò)研究，我們首先發(fā)現(xiàn)，在教育與培訓(xùn)的完善過(guò)程中，需要考慮轉(zhuǎn)向。Wilce曾說(shuō)，在多元文化社會(huì)中，醫(yī)者的培訓(xùn)必須從處理“不確定性”轉(zhuǎn)向管理“互動(dòng)過(guò)程中的不確定性”[11]，這一觀點(diǎn)對(duì)云南少數(shù)民族地區(qū)的診療行為也是恰如其分的。通過(guò)外來(lái)敘事與本地?cái)⑹碌慕Y(jié)合；通過(guò)專業(yè)化的、民族學(xué)、人種學(xué)、人文地理學(xué)、人類學(xué)、史前學(xué)及歷史學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科，尋求將空間中散亂的元素加以拼接。類似的空間被稱為“有機(jī)的空間”；通過(guò)群體之間、群體的成員之間以及社會(huì)與“自然”之間的直接聯(lián)系[20]。來(lái)生產(chǎn)新的醫(yī)學(xué)敘事空間，培育新觀念，普及現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)也非常重要。其次是物理空間的改善?？臻g的改善大多是主動(dòng)行為（無(wú)論是外在還是內(nèi)在的主動(dòng)），因?yàn)椤翱臻g不會(huì)表現(xiàn)自身，而是需要通過(guò)策略、話語(yǔ)和組織所具有的權(quán)力關(guān)系來(lái)再現(xiàn)自身”[21]。物理空間的完善并不僅指把交通通信等基礎(chǔ)設(shè)施修建在少數(shù)民族地區(qū)，更是指通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)在這些地區(qū)的物質(zhì)性社會(huì)實(shí)踐（material social practices）來(lái)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)科學(xué)敘事的效度和信度。正如Sayer說(shuō)的那樣，社會(huì)話語(yǔ)既有描述功能，也有實(shí)施功能，因?yàn)樯鐣?huì)話語(yǔ)可以置于物質(zhì)性的社會(huì)實(shí)踐、行為準(zhǔn)則和組織體系構(gòu)建的環(huán)境來(lái)得以體現(xiàn)[22]。說(shuō)到這一點(diǎn)，即第三點(diǎn)，就必須考慮通過(guò)政府組織來(lái)制定與空間文化社會(huì)學(xué)（cultural sociology of space）相關(guān)的社會(huì)政策，空間政策話語(yǔ)可以帶來(lái)和生產(chǎn)新的空間架構(gòu)[23]，并使得相關(guān)專業(yè)人員（如科學(xué)家、規(guī)劃專家等）能夠?qū)ψ约荷a(chǎn)的空間概念化，從而產(chǎn)生新的敘事空間。這雖然是另外一個(gè)話題，但是社會(huì)空間政策的完善對(duì)醫(yī)學(xué)信仰的改善和醫(yī)學(xué)敘事的科學(xué)化、現(xiàn)代化有著決定性作用。

民族敘事醫(yī)學(xué)的價(jià)值。根據(jù)對(duì)云南敘事醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀的調(diào)研，結(jié)合國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)理論發(fā)展，認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)之所以能夠產(chǎn)生價(jià)值在于：敘事醫(yī)學(xué)的文化人文性，敘事醫(yī)學(xué)的經(jīng)濟(jì)實(shí)用性，敘事醫(yī)學(xué)的政治治理性，以及敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)科學(xué)術(shù)性。（1）人文性的體現(xiàn)不僅是因?yàn)獒t(yī)學(xué)主要針對(duì)的是人本身的學(xué)科知識(shí)和處理人身問(wèn)題的手段，更主要的是敘事醫(yī)學(xué)的出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)都是通過(guò)對(duì)人內(nèi)心思想活動(dòng)及心理活動(dòng)的關(guān)懷，因此比起基于技術(shù)的診療活動(dòng)，即技術(shù)醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，敘事醫(yī)學(xué)更加凸顯人文的溫度。雖然與技術(shù)醫(yī)學(xué)一樣，敘事醫(yī)學(xué)也關(guān)心人身問(wèn)題的起源、過(guò)程與存在，但與技術(shù)醫(yī)學(xué)不同的是，敘事醫(yī)學(xué)更加關(guān)注人的內(nèi)心世界，這是現(xiàn)代技術(shù)醫(yī)學(xué)所無(wú)法企及和無(wú)可替代的，因?yàn)楝F(xiàn)代技術(shù)只是當(dāng)代的產(chǎn)物。從診療方式來(lái)看，如果技術(shù)醫(yī)學(xué)的診療手段屬于“器”道的話，那么敘事醫(yī)學(xué)所采用的方式就是人道；從診療效果來(lái)看，敘事醫(yī)學(xué)顯然有著具有天然的必要性和不可替代性，因而其人文價(jià)值和文化已經(jīng)不言而喻。（2）比起技術(shù)醫(yī)學(xué)在資金、技術(shù)研發(fā)、時(shí)間成本等方面的大量投入，敘事醫(yī)學(xué)的經(jīng)濟(jì)實(shí)用性顯得渺小、經(jīng)濟(jì)而又實(shí)際。敘事醫(yī)學(xué)最主要的投入主要是教育培訓(xùn)的成本，這項(xiàng)成本實(shí)際上也是任何接受醫(yī)學(xué)教育人才本身就已經(jīng)存在，亦即是說(shuō)在此教育基礎(chǔ)上，無(wú)非增添一些項(xiàng)目、課程和時(shí)間等而已。另一方面，現(xiàn)代社會(huì)產(chǎn)生以來(lái)，對(duì)人的投入一直處于不斷增加的過(guò)程中。對(duì)人的投入不僅是現(xiàn)代人生的過(guò)程，也是現(xiàn)代人生的終極目標(biāo)。敘事醫(yī)學(xué)投入少見(jiàn)效好不僅體現(xiàn)在財(cái)政方面，也體現(xiàn)在家庭個(gè)體的收支方面。因此其經(jīng)濟(jì)實(shí)用性當(dāng)是一種主要存在。（3）在現(xiàn)代政治學(xué)里，民生問(wèn)題逐漸占據(jù)了主要地位，民生治理已經(jīng)成為政治學(xué)中的重要話題，而敘事醫(yī)學(xué)在民生治理中的位置也應(yīng)成為，或者在某些地區(qū)，已經(jīng)成為治理的方向和手段。在山高路遠(yuǎn)、交通不便、遠(yuǎn)離現(xiàn)代文明、邊境沿線的民族聚居區(qū)，敘事醫(yī)學(xué)更是對(duì)社會(huì)穩(wěn)定、邊疆穩(wěn)固、民族和諧起到政治治理的關(guān)鍵作用。正如前面提到，家庭個(gè)體的健康穩(wěn)定是構(gòu)成社會(huì)國(guó)家穩(wěn)定的基礎(chǔ)，也對(duì)民生治理的政治有著積極意義。（4）敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展雖然短暫，對(duì)整體醫(yī)療的觀念起到補(bǔ)充作用，也促進(jìn)了以醫(yī)學(xué)學(xué)科為主的跨學(xué)科研究，拓展了醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)視野，極大地推進(jìn)了醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的發(fā)展。醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)視野的拓展和醫(yī)學(xué)學(xué)科的跨學(xué)科發(fā)展又反過(guò)來(lái)促進(jìn)了整體醫(yī)學(xué)觀念朝著各種合理化的診療理念、手段和方法邁進(jìn)，使人類的可持續(xù)發(fā)展更加進(jìn)步。