隱源性腦卒中患者右向左分流的發(fā)生率及分流量臨床分析

王立俠 陳芳芳 朱雪瑞 霍仙娜

鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室，河南 鄭州 450000

腦卒中是通常指急性腦血管疾病，是急性起病迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失癥狀，包括出血性卒中及缺血性腦卒中，其中缺血性腦卒中占全部腦卒中的60%～80%[1-2]。30%～40%的急性缺血性腦卒中患者的找不到明確病因，這類腦梗死稱為隱源性腦卒中(cryptogenic stroke，CS)。近年來，越來越多的學(xué)者關(guān)注隱源性腦卒中與卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)的關(guān)系，世界范圍內(nèi)，每年有超過兩百萬的青年患缺血性腦卒中，雖然其發(fā)病率及心血管風(fēng)險(xiǎn)患病率較低，但卵圓孔未閉在青年缺血性腦卒中患者中占相當(dāng)大卒中風(fēng)險(xiǎn)已取得了進(jìn)展[3-5]。研究顯示，卵圓孔未閉陽性率在隱源性腦卒中可高達(dá)44%～66%[6-7]，而在普通人群卵圓孔未閉發(fā)生率為10%～27%[8-9]。研究證實(shí)隱源性腦卒中患者的右向左分流發(fā)生率顯著增加，且綜合分析比較腦卒中各種其他危險(xiǎn)因素得出，右向左分流(right to left shunt，RLS)為隱源性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。

反常栓塞通過卵圓孔未閉的通道到達(dá)并堵塞顱內(nèi)動(dòng)脈，從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧引起腦梗死。靜息狀態(tài)卵圓孔未閉患者一般不發(fā)生右向左分流，當(dāng)各種原因(如打噴嚏、咳嗽、情緒激動(dòng)等)導(dǎo)致右心房壓力增高情況下，微栓子(微小靜脈血凝塊或血小板聚體)或血管活性物質(zhì)避開肺循環(huán)通過卵圓孔直接進(jìn)入腦循環(huán)，從而引起卒中。

1 資料及方法

1．1研究對象選取2018-01—2019-10在鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診首次診斷為腦梗死患者123例，男76例，女47例，年齡18～65(41.6±15.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年中華醫(yī)學(xué)會擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。123例患者均行磁共振成像(MRI)的DWI序列證實(shí)為急性腦梗死，均為鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后均行頭頸部動(dòng)脈血管CTA、MRA或頸部動(dòng)脈超聲檢查證實(shí)有明確的病因(動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈炎等)；(2)所有患者行心臟彩超檢查有心臟瓣膜病或其他心臟病，既往有心臟手術(shù)等；(3)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查有心房纖顫；(4)合并多臟器功能嚴(yán)重?fù)p害、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤等；(5)無法完成cTCD檢查。

1．2研究方法123例患者均接受院內(nèi) cTCD 檢查，采用深圳德力凱EMS-9UB 型TCD檢測儀，探頭頻率2.0 MHz，以雙側(cè)大腦中動(dòng)脈為監(jiān)測血管，雙側(cè)顳窗透聲不佳的患者，以基底動(dòng)脈為監(jiān)測血管?；颊哐雠P于檢查床上，使用8 mL等滲鹽水溶液，1 mL空氣和1 mL患者自體血液通過兩個(gè)10 mL無菌注射器與三通管連接后充分混合制備造影劑。通過18號導(dǎo)管注入肘前靜脈。微栓子為短時(shí)程，高強(qiáng)度及單方向信號。如果在靜息狀態(tài)下很少或沒有檢測到微泡，則在注射造影劑后5 s讓患者行Valsalva動(dòng)作(VM)。檢查前患者接受了正確執(zhí)行Valsalva操作的培訓(xùn)。當(dāng)在Valsalva動(dòng)作后20 s內(nèi)存在至少1個(gè)微泡時(shí)，該測試被認(rèn)為是陽性的。按右向左分流的嚴(yán)重程度分級：大量分流(>10個(gè)微栓子信號)、小量分流(<10個(gè)微栓子信號)患者住院后完成大量檢查并對病因進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。所有患者均記錄年齡、性別、原發(fā)性高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙史及飲酒史等病史。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，cTCD檢查陽性患者與cTCD檢查陰性患者一般資料分析采用χ2檢驗(yàn)，分流程度與隱源性腦卒中關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

cTCD陰性組患者合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、血脂異常明顯高于cTCD陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而性別、年齡、肥胖、吸煙史及飲酒史在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。右向左大量分流量比小量分流更易導(dǎo)致腦梗死，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。cTCD經(jīng)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈監(jiān)測過程中小量分流圖形，見圖1；雙側(cè)大腦中動(dòng)脈監(jiān)測過程中大量分流圖形，見圖2。

3 討論

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)目前被認(rèn)為診斷右向左分流的金標(biāo)準(zhǔn)，因其與尸檢結(jié)果一致性高。由于TEE是一種半侵入性檢查，檢查過程中患者相對比較痛苦，且伴較多并發(fā)癥，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)不能很好配合完成標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作，會使假陰性結(jié)果的發(fā)生率增加，因此其是否具有最高的右向左分流識別靈敏度受到質(zhì)疑[11]。對比經(jīng)顱多普勒(cTCD)超聲是一種非侵入性檢查，且安全及創(chuàng)傷小，患者能很好完成Valsalva動(dòng)作，可有效提高監(jiān)測的陽性率。目前對比經(jīng)顱多普勒(cTCD)超聲已在臨床中廣泛用于右向左分流的監(jiān)測。

表1 cTCD陽性組與陰性組流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素比較

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組右向左分流程度比較 [n(%)]

圖1 cTCD經(jīng)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈監(jiān)測小量分流，白色箭頭所指為雙側(cè)大腦中動(dòng)脈監(jiān)測過程中出現(xiàn)的2個(gè)高強(qiáng)度氣體栓子信號Figure 1 cTCD monitors a small shunt through the bilateral middle cerebral artery.The white arrow indicates two high-intensity gas emboli signals appearing during the monitoring of the bilateral middle cerebral artery

研究顯示，cTCD是檢測右向左分流的極其準(zhǔn)確的檢測，與目前認(rèn)為的(TEE)標(biāo)準(zhǔn)參考相比，cTCD的靈敏度和特異性均為100%，且隱源性腦卒中事件與卵圓孔未閉所致右向左大量分流高度相關(guān)[12]。國內(nèi)研究顯示，右向左分流為不明原因卒中的獨(dú)立影響因素，右向左分流量越大，發(fā)生隱源性腦卒中的可能性越大[13]。

圖2 cTCD經(jīng)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈監(jiān)測大量分流，白色箭頭所指為雙側(cè)大腦中動(dòng)脈監(jiān)測過程中出現(xiàn)簾狀高強(qiáng)度氣體栓子信號Figure 2 cTCD is monitored by a large number of bilateral middle cerebral arteries.The white arrow indicates a curtain-like high-intensity gas embolus signal during bilateral middle cerebral artery monitoring

本研究顯示，隱源性腦卒中患者(123例)中卵圓孔未閉發(fā)生率56例(45.53%)，明顯高于健康對照組(20.41%)，與國內(nèi)外許多研究結(jié)果一致，且綜合分析其他危險(xiǎn)險(xiǎn)因素后顯示卵圓孔未閉與隱源性腦卒中具有明顯正相關(guān)性。隱源性腦卒中大量分流42例(34.15%)，明顯高于小量分流14例(11.38%)，因此大量分流更易導(dǎo)致缺血性腦卒中。隱源性腦卒中的患者卵圓孔未閉發(fā)生率(53.33%)顯著高于有明確病因的腦梗死患者(10%)[14]；另一TEE研究也證實(shí)隱源性腦卒中患者中卵圓孔未閉較有明確病因的卒中患者更為常見，無論在年輕患者亞組中(43.9% vs 14.3%)，還是老年患者亞組中(28.3% vs 11.9%)[15]。一項(xiàng)5 a隨訪研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉發(fā)生率24%，且與增加的心血管事件無相關(guān)性[16]。國外研究顯示，Valsalva 動(dòng)作期間的大量分流的卵圓孔未閉與隱源性腦卒中有關(guān)[17]。隱源性腦卒中的患者卵圓孔未閉發(fā)生率比有明確病因腦梗死明顯增高，且右向左分流量大時(shí)更明顯[18]。HANDKE等[19]研究顯示，在年齡<55歲及年齡≥55歲患者中，卵圓孔未閉是隱源性腦卒中常見危險(xiǎn)因素，尤其伴有房間隔瘤。在60例55歲以下缺血性腦卒中和心臟檢查正常的人群中，缺血性腦卒中患者的卵圓孔未閉患病率(40%)顯著高于健康對照組(10%，P<0.001)，無明顯病因的腦梗死患者的卵圓孔未閉患病率(54%)明顯高于具有確定病因腦梗死的患者(21%)[20]。在一系列137 名受試者中發(fā)現(xiàn)右向左分流患病率的比例存在類似差異，其中無明確病因腦梗死患者的卵圓孔未閉患病率為 66%，而明確腦梗死病因?yàn)?3%[21]。最近的隨機(jī)試驗(yàn)表明，隱源性腦卒中患者(年齡≤60歲)的病因最有可能歸因于右向左分流，與藥物治療相比，右向左分流封堵術(shù)可明顯降低隱源性腦卒中患病率與復(fù)發(fā)率，提示右向左分流與隱源性腦卒中具有密切相關(guān)[22-25]。

但也有研究獲得了不同的結(jié)論。國外研究表明在隱源性腦卒中患者中，發(fā)現(xiàn)1/3的卵圓孔未閉是偶然的，并不一定是隱源性腦卒中的病因，因此不能從封堵中獲益[26]。FEURER等[27]研究發(fā)現(xiàn)165例伴右向左分流患者中23例在腦MRI顯示多發(fā)缺血灶，而321例不伴右向左分流患者中45例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右向左分流引起矛盾性栓塞不適導(dǎo)致腦梗死的主要原因。JAUSS等[28]比較分析不伴右向左分流及伴右向左分流的多發(fā)性腦梗死患者的腦梗死灶數(shù)量及形態(tài)等無明顯區(qū)別，其結(jié)果不支持矛盾性栓塞是右向左分流患者發(fā)生腦梗死的主要原因。

可能是納入標(biāo)準(zhǔn)、研究方法等的不同，導(dǎo)致目前關(guān)于右向左分流與缺血性腦卒中的關(guān)系的研究結(jié)果尚存在矛盾。但是目前臨床上普遍認(rèn)為右向左分流是導(dǎo)致缺血性腦卒中，特別是隱源性腦卒中的危險(xiǎn)因素[29-30]。為得到更加可靠的關(guān)于二者關(guān)系的結(jié)論需要大樣本量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。