磁共振成像對(duì)急性腦梗死和腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷

陳萬(wàn)中

淮濱縣人民醫(yī)院CT室，河南 淮濱 464400

隨著年齡的增加，腦血管病和惡性腫瘤的發(fā)病率都隨之增加。當(dāng)中老年患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征時(shí)，而MRI影像特點(diǎn)又不具有典型性時(shí)，臨床診斷會(huì)優(yōu)先考慮為急性腦血管病，而往往忽略腦轉(zhuǎn)移瘤，繼而出現(xiàn)誤診誤治，延誤患者病情，造成不良預(yù)后[1-3]。雖然患者可能有早期的癌癥史，亦能聯(lián)想到腦轉(zhuǎn)移瘤，但卻常因MRI表現(xiàn)不特異，較難區(qū)分出急性腦梗死以及腦轉(zhuǎn)移瘤，最終延誤治療[4]。本文通過(guò)比較分析以往收治的急性腦梗死以及轉(zhuǎn)移瘤患者的MRI特征，并總結(jié)二者的MRI影像特點(diǎn)，旨在為臨床早期診斷、合理治療以及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2011-05—2013-12在淮濱縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的以中樞神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦梗死(ACI)患者46例為觀察對(duì)象。選取同期因中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀住院治療的腦轉(zhuǎn)移瘤(BM)患者30例為對(duì)照組。2組性別、年齡比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1．2磁共振掃描所有患者均給予PHILIPS 1.5T型MRI行頭部平掃及DWI，以及增強(qiáng)性掃描，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師采用雙盲法實(shí)施獨(dú)立閱片。統(tǒng)計(jì)病灶數(shù)目及大小，以及部位、出血情況，觀察血管源型水腫及DWI表現(xiàn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)病灶演變。

1．3觀察指標(biāo)(1)數(shù)目：顱內(nèi)病灶的數(shù)目以增強(qiáng)掃描的結(jié)果為準(zhǔn)，包括單、多發(fā)的情況。(2)病灶周?chē)难茉葱运[有關(guān)范圍：衡量標(biāo)準(zhǔn)以T2FLAIR顯示的水腫范圍為準(zhǔn)，測(cè)定水腫的短徑和病灶短徑等數(shù)據(jù)，水腫程度劃分為四級(jí)[5-6]：無(wú)水腫：病灶周未發(fā)現(xiàn)明顯水腫；輕度：水腫短徑<1/2病灶短徑；明顯水腫：水腫短徑>1/2病灶短徑。(3)部位：主要包含幕上和幕下，或二者兼有。(4)強(qiáng)化類(lèi)型：主要分為實(shí)質(zhì)型強(qiáng)化(均勻強(qiáng)化且呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)狀)和環(huán)型強(qiáng)化，以及二者均不是。

2 結(jié)果

2．1預(yù)后ACI組均急性起病。除1例死亡外，其余患者整體病情處于平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)狀態(tài)。BM組急性和亞急性起病各7例，慢性起病16例，2個(gè)月后實(shí)施隨訪，死亡21例。

2．2病灶數(shù)目ACI組的急性梗死性單發(fā)病灶計(jì)32例，多發(fā)計(jì)14例；而B(niǎo)M組單發(fā)13例，多發(fā)17例。BM組較ACI組的多發(fā)病灶比例明顯增多(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組性別、年齡比較

表2 2組新發(fā)病灶數(shù)目比較 [n(%)]

2．32組病灶發(fā)生部位比較2組新發(fā)病灶部位分布比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2．42組病灶周?chē)茉葱运[比較ACI組無(wú)水腫率顯著高于BM組，有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2．52組病灶在DWI成像上的彌散情況比較ACI組2例符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在DWI上未顯示，其余44例患者均在DWI上呈現(xiàn)出高信號(hào)影。BM組排除2個(gè)出血病灶和2個(gè)DWI顯示不清病灶，其余26個(gè)病灶中彌散受限11個(gè)。2組的彌散情況相比，無(wú)顯著性差異(P<0.05)。

2．6誤診病例ACI組1例初期未能明確診斷，后經(jīng)科室會(huì)診后確診為多發(fā)急性腦梗死(見(jiàn)圖1)；BM組誤診為ACI 4例，誤診率13.33%。誤診時(shí)間2周～1個(gè)月?；颊呓?周出現(xiàn)性格改變、反應(yīng)遲鈍、淡漠嗜睡及反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，每次持續(xù)約10 min。頭MR示右頂葉、雙額葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)(圖2A、B)，相應(yīng)DWI為高信號(hào)(圖2C)，增強(qiáng)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化(圖2D)。MRA顯示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈及左側(cè)大腦中動(dòng)脈纖細(xì)，多發(fā)狹窄，分支減少?？紤]為急性多發(fā)腦梗死(圖2E)。

患者既往肺癌，入院行頭MRI檢查，可見(jiàn)左側(cè)腦室后角旁長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)(圖3A、C)，DWI呈高信號(hào)(圖3B)；增強(qiáng)MRI顯示為點(diǎn)狀強(qiáng)化(軸位、矢狀位、冠狀位)。當(dāng)時(shí)考慮急性腦梗死可能性大。后患者癥狀加重，21 d后再次復(fù)查頭MR顯示原病灶部位病灶明顯增大，邊界清楚，病灶周?chē)霈F(xiàn)明顯水腫，左側(cè)腦室輕度受壓(圖2G、H、I)。結(jié)合患者既往肺癌病史，確診為肺癌腦轉(zhuǎn)移。

3 討論

BM在顱內(nèi)發(fā)生的惡性腫瘤中非常常見(jiàn)，在整體腦腫瘤發(fā)病中占3.5%～10%[7-10]，而肺癌出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的幾率更高。對(duì)于存在明確腦血管病有關(guān)危險(xiǎn)因素者，若起病急，且有一定的癥狀及體征，頭MRI發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)T1、T2責(zé)任灶，診斷醫(yī)師常會(huì)誤診ACI。而B(niǎo)M的分布區(qū)域常經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，與顱內(nèi)血管的分布聯(lián)系緊密[11-15]，與ACI類(lèi)似，病灶一般存在于腦血管常規(guī)分布區(qū)域。無(wú)癌癥史患者BM漏診率相對(duì)更高。MRI是多序列型成像技術(shù)，對(duì)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的檢出率較CT高[16-18]。3.0T MRI存在更高的分辨力及信噪比，更有助于BM檢出[12]。本研究通過(guò)MR常規(guī)序列成像探討ACI和BM的不同MR影像特征，從而可提供對(duì)二者的臨床鑒別能力。

表3 2組新發(fā)病灶部位分布情況比較 [n(%)]

表4 2組病灶周?chē)茉葱运[情況比較 [n(%)]

注：與BM組比較，△P<0.05

圖1 典型的ACI影像學(xué)表現(xiàn)

Figure1Typical ACI imaging performance

本文結(jié)果顯示：(1)ACI患者在發(fā)病初期會(huì)加重，而逐漸恢復(fù)。而B(niǎo)M患者則往往是慢性起病，而后進(jìn)展迅速，最終出現(xiàn)較高的病死率。(2)ACI單發(fā)病灶也更常見(jiàn)，同側(cè)的動(dòng)脈斑塊脫落導(dǎo)致栓塞會(huì)引發(fā)多發(fā)性梗死。心源型栓塞亦或是發(fā)生于主動(dòng)脈弓內(nèi)的斑塊脫落，又或是腦灌注不足往往也能引起雙側(cè)的多發(fā)梗死。但BM多發(fā)比例相對(duì)較高。(3)本文結(jié)果還顯示，2組的幕上和幕下有關(guān)分布部位均無(wú)明顯差異，幕上比例較高，此規(guī)律通常源于患者腦部的血供分布。腦供血?jiǎng)用}可于腦皮及髓質(zhì)交界處突然變細(xì)，且瘤細(xì)胞栓子較易停留在此區(qū)域，這就導(dǎo)致了BM多發(fā)于患者的皮、髓質(zhì)之間的交界區(qū)[19-22]。(4)ACI的超早期及急性期易出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，而亞急性的晚期則易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫亦或是血管源型水腫，出現(xiàn)的慢性期則主要是血管源性水腫[23-25]。亦有BM患者可存在水腫較輕及無(wú)明顯水腫狀態(tài)[26-29]。當(dāng)前，“小病灶及大水腫”往往被認(rèn)作是BM的一個(gè)典型征象(見(jiàn)圖3)。且BM水腫程度則與病灶的大小和部位，以及腫瘤類(lèi)型相關(guān)。(5)ACI由于血腦屏障被破壞，通常在梗死的2～3 d時(shí)即可出現(xiàn)腦回樣強(qiáng)化，并能持續(xù)約2周左右。有報(bào)道指出，腦梗死出現(xiàn)的早期強(qiáng)化現(xiàn)象常常會(huì)提示存在預(yù)后不良及出血傾向[30-33]。事實(shí)上，增強(qiáng)掃描能夠顯示單純平掃較難監(jiān)測(cè)的腦轉(zhuǎn)移灶，并能顯示出病灶自身的大小及形態(tài)(見(jiàn)圖2)。且BM強(qiáng)化類(lèi)型可能與腫瘤自身的組織學(xué)類(lèi)型聯(lián)系緊密。(6)實(shí)驗(yàn)表明，發(fā)生完全缺血后的2.5 min能夠觀察發(fā)現(xiàn)表觀彌散系數(shù)已降低，所以DWI能非常敏感地監(jiān)測(cè)早期梗死灶，并可在臨床癥狀之前呈現(xiàn)小灶梗死[34-37]。事實(shí)上，小細(xì)胞肺癌BM發(fā)生彌散受限較其他類(lèi)型通常更為多見(jiàn)[38-40]。因此，并非全部BM的DWI均表現(xiàn)出高信號(hào)，在不干預(yù)的條件下，BM病灶及水腫范圍均會(huì)進(jìn)行性地加重。

圖2 典型的BM影像學(xué)表現(xiàn)Figure 2 Typical BM imaging findings

圖3 1例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的MR影像，圖中顯示左側(cè)額頂葉出現(xiàn)大片狀的長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，且周?chē)乃[十分明顯，主要病灶為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化

Figure3MR imaging of a patient of brain metastasis of lung cancer，which showed a large long T1and long T2signal in the left frontal lobe，and the surrounding edema was obvious，the main lesion showed nodular enhancement

對(duì)于較難區(qū)分的ACI及BM，不僅需考慮患者的實(shí)際發(fā)病年齡和既往病史，以及起病形式和疾病的發(fā)展過(guò)程等資料信息，還應(yīng)從MR仔細(xì)觀察病變的部位情況，以及形態(tài)和灶周水腫，是否存在強(qiáng)化及強(qiáng)化形式，同時(shí)還需觀察DWI表現(xiàn)，如有必要還應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察MR改變情況[41-42]。

本研究也有一定的局限性，如樣本量不大，可能無(wú)法非常準(zhǔn)確地反應(yīng)出ACI與BM的總體MRI特征。同時(shí)，BM的MRI與原發(fā)灶的病理類(lèi)型具有一定關(guān)聯(lián)。今后可進(jìn)一步按照腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型分析不同的MRI特點(diǎn)。